心绞痛病例分析
内科案例分析试题及答案
内科案例分析试题及答案案例一：心绞痛患者，男性，60岁，既往健康，突发剧烈胸痛已持续30分钟，伴有呼吸困难和出汗。
体格检查发现血压为160/90 mmHg，心率为110次/分钟，心音重。
此前从未有过类似症状。
1.根据患者症状，可能的诊断是什么？答：心绞痛。
2.心绞痛的常见病因有哪些？答：冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，其他包括冠状动脉痉挛、心肌供血不足等。
3.请列出心绞痛的一般治疗原则。
答：一般治疗原则包括药物治疗、控制危险因素、改变生活方式和手术治疗等。
4.针对本例患者，现场急救措施应该包括哪些？答：应该给予患者硝酸甘油的舌下含服或静脉滴注，可以考虑使用阿司匹林或其他抗血小板药物。
案例二：高血压患者，女性，45岁，最近的血压测量显示为150/95 mmHg。
她没有明显的症状，但在父母中有早发性心血管疾病的家族史。
1.根据患者的血压测量结果以及家族史，对患者的高血压进行分级。
答：该患者的血压被分为1级且具有中度风险。
2.列出高血压的一级预防措施。
答：一级预防措施包括改变生活方式、控制体重、戒烟、适度饮酒以及限制钠盐摄入等。
3.列出高血压的药物治疗原则。
答：药物治疗原则包括使用单一药物初始治疗、根据需要调整剂量或添加其他药物、根据不同病例选择适当的药物等。
4.治疗期间需要监测哪些指标？答：需要监测血压、肾功能、血液电解质水平和药物的不良反应。
案例三：糖尿病患者，男性，55岁，常规体检时发现空腹血糖为9.0 mmol/L。
患者无明显症状。
1.根据患者的空腹血糖，可能的诊断是什么？答：糖尿病。
2.列出糖尿病的自我管理措施。
答：自我管理措施包括定期监测血糖水平、控制饮食、进行体育锻炼以及按时服药等。
3.针对本例患者，药物治疗选择是什么？答：可以选择口服药物或胰岛素治疗，具体药物选择需结合患者的情况。
4.列出糖尿病的并发症。
答：糖尿病的并发症包括心血管疾病、神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足等。
总结：内科案例分析试题涵盖了心绞痛、高血压和糖尿病三种常见疾病。
一例冠心病伴不稳定型心绞痛患者的病例分析
一例冠心病伴不稳定型心绞痛患者的病例分析冠心病是指心肌缺血、缺氧甚至坏死的一组临床综合征，主要表现为心绞痛、心肌梗死和心力衰竭。
不稳定型心绞痛是冠心病的一种类型，在冠状动脉狭窄或斑块破裂引起血栓形成的基础上，出现心绞痛缺血发作冠脉血流主要由于冠状动脉严重狭窄或缺血的程度超出了冠状动脉的自动代偿能力所致，可能是由于冠脉栓塞、斑块破裂、自发性冠脉痉挛、微循环紊乱等原因所致的。
本文将通过对一例冠心病伴不稳定型心绞痛患者的病例分析，探讨其临床表现、诊断和治疗相关问题。
患者，男性，67岁，曾有高血压病史20多年，长期未规律服药，平素体检显示轻度冠心病。
近期因胸闷、胸痛不适来诊，疼痛时有间歇，休息后症状可缓解，但病情逐渐加重。
入院后，在急诊科给予舒络通口服药物缓解症状，然后转入心血管内科进一步治疗。
1. 临床表现：患者主诉：胸闷、胸痛不适，疼痛时有间歇，伴有头昏、乏力、气促等症状。
体格检查：血压160/100mmHg，心率85次/分，心音强度正常，心律整齐，无杂音。
血液检查：心肌酶谱未见明显异常变化。
2. 诊断：根据患者的症状和体征，结合患者的病史及心电图检查结果，初步诊断为冠心病伴不稳定型心绞痛。
进一步检查包括冠状动脉造影等，旨在明确冠状动脉狭窄情况以指导后续治疗。
3. 治疗：立即给予氢氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物，以减少心肌缺血和血栓形成的风险。
同时，对患者进行监测，观察病情变化。
根据冠状动脉造影结果，可考虑介入治疗或外科手术治疗。
在治疗过程中，患者需维持规律的生活方式，控制危险因素，如控制血压、改善血脂水平等。
4. 预后：冠心病伴不稳定型心绞痛属于冠心病的一种严重情况，如及时进行合理的治疗，预后较好。
然而，如果不合理用药或控制不当，可能进展为心肌梗死等严重心血管事件。
5. 注意事项：患者治疗过程中需注意观察病情变化，遵循医嘱进行用药，定期复查，积极配合医生进行康复治疗。
同时，患者及其家属应加强疾病的认识，提高健康管理意识，合理安排生活和工作，避免劳累和过度压力，保持良好的心态。
一例不稳定型心绞痛病历分析
一例不稳定型心绞痛病历分析病历分析报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人主诉：胸痛既往病史：高血压过敏史：无家族史：冠心病家族史（父亲患有冠心病）现病史：患者李先生于一个月前开始出现间断性胸痛，每次持续数分钟至数十分钟，程度不一、胸痛时，患者感觉胸闷、憋气，有时伴有恶心、呕吐。
疼痛部位在胸骨后，向左肩和左臂放射，放射的疼痛可以持续几分钟到数小时。
疼痛尤其在劳累、饮酒后或天气寒冷时加重，静息或服用硝酸甘油后可缓解。
个人史：患者退休前是一名重体力劳动者，常接触粉尘和化学物品，吸烟史达30年。
自退休后，患者体重增加，饮食结构较差，运动量减少。
体格检查：一般状况可，精神状态良好。
血压：150/90 mmHg，心率：80次/分钟。
听诊心音无明显异常，胸骨正中胸痛点无明显压痛。
辅助检查：心电图（ECG）：ST段水平型抬高心肌酶谱（CK-MB、cTnT）：正常血脂：总胆固醇水平增高彩色多普勒超声心动图（Echocardiogram）：心室壁运动正常，冠状动脉镜检查（Coronary angiography）显示左冠状动脉严重狭窄初步诊断：李先生患有不稳定型心绞痛，合并高血压和高胆固醇血症。
进一步诊断思路：1.明确诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，可以初步诊断为不稳定型心绞痛。
但需进一步排除其他可能性，如心肌梗死、心脏瓣膜疾病等。
2.评估冠状动脉病变程度：考虑到患者的冠状动脉可能存在严重狭窄，需要进一步进行冠状动脉造影以评估狭窄的程度和位置。
3.评估冠状动脉供血功能：可以通过心脏核磁共振或运动负荷试验来评估冠状动脉供血功能，以进一步确定冠状动脉供血不足的程度。
4.进一步评估危险因素：除了高血压和高胆固醇血症之外，需要评估患者是否存在其他心血管病的危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病等，并进行相应的干预。
治疗方案：1.急性期治疗：对于急性心绞痛的发作，可采用硝酸甘油舌下含服或者静脉滴注，缓解心绞痛症状。
心绞痛病例分析
心绞痛病例分析心绞痛是一种常见的心脏疾病，在临床上表现为胸部疼痛或不适感，持续时间一般短暂，但会反复发作。
以下是一位心绞痛患者的病例分析。
病例患者为男性，57岁，身高170cm，体重80kg，BMI（身体质量指数）为27.7。
他一直有吸烟史，长期饮酒，饮食习惯不规律，缺乏体育锻炼。
患者发现自己在重体力活动或精神紧张时会出现胸部剧痛和不适感，停下休息后症状可缓解，但复发率较高。
他曾在3个月前因这种症状住院治疗，医生做了冠状动脉造影发现患者患有冠心病，给予药物治疗后症状有所缓解。
从患者病历中我们可以看到，他有多个心脏病危险因素，如吸烟、饮酒、肥胖、不良的饮食习惯和缺乏运动。
这些因素都可能导致患者冠心病的发生和发展。
患者的症状与心绞痛的典型表现相符，即在活动或精神紧张时出现胸部疼痛或不适感，以及通过休息能够缓解症状。
冠状动脉造影是诊断冠心病的重要手段之一，通过该检查可以明确患者病变位置和程度，为后续治疗提供决策支持。
基于患者的诊断结果和临床表现，我们可以为患者制定一套针对性的治疗方案。
首先，患者需要戒烟、饮酒，并且改善饮食习惯、增加运动量。
这些措施可以降低患者心脏病的风险，减少症状复发的可能性。
其次，药物治疗也是必不可少的措施，通过给予硝酸酯类、β受体拮抗剂等药物可以改善心肌供血，减少症状频繁发作。
最后，根据患者冠状动脉造影的结果，可以考虑给予血运重建治疗，包括冠脉搭桥或支架置入。
总之，心绞痛是一种常见的心脏疾病，尤其是老年人群中更为普遍。
通过综合分析患者的病史、临床表现和辅助检查结果，可以为患者制定有效的治疗方案，提高治疗效果，减轻患者痛苦，延长其生命寿命。
同时，提高公众对心脏疾病的认识和预防措施的普及度也是重要的，这有利于减少心脏病的发生率，为人们的健康保障带来更大的效益。
心绞痛病例讨论
心绞痛病例讨论心绞痛是一种常见的心脏疾病，也被称为冠心病稳定型心绞痛。
它是由于冠状动脉供血不足引起的一种心脏病症，通常表现为胸闷、胸痛和呼吸困难等症状。
本文将讨论一个心绞痛的病例，以便更好地了解这种疾病。
患者是一位50岁的男性，他最近几个月一直感到胸闷和呼吸困难。
他描述这种不适感发生在剧烈运动或情绪激动后，持续几分钟到十几分钟不等。
他还提到这种不适感可以通过休息或服用硝酸甘油来缓解。
这些症状引起了他的关注，因此他前来就诊。
在进行详细的问诊和体格检查后，医生怀疑这位患者可能患有心绞痛。
为了确认诊断，医生安排了一系列的检查，包括心电图、血液检查和冠状动脉造影。
心电图显示了患者在运动时出现ST段压低，这是心肌缺血的表现。
血液检查结果显示患者的血脂水平略高，但并无明显异常。
最后，冠状动脉造影显示患者存在冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉供血不足。
根据这些检查结果，医生诊断患者为冠心病稳定型心绞痛。
冠心病是一种慢性进展性疾病，主要由于冠状动脉粥样硬化引起。
冠状动脉粥样硬化是指血管壁内层出现胆固醇沉积物，形成斑块，导致血管狭窄和供血不足。
治疗方面，医生建议患者采取一系列措施来改善他的健康状况。
首先，他需要改变生活方式，包括戒烟、限制饮酒、控制体重和进行适量的运动。
其次，他需要遵循医生的药物治疗方案，包括使用硝酸甘油和抗血小板药物来缓解心绞痛和预防血栓形成。
除了药物治疗外，医生还建议患者定期进行康复训练。
康复训练是一种有组织的运动计划，旨在通过逐渐增加运动强度和改善心肺功能来改善患者的健康状况。
在接下来的几个月里，患者按医生的建议进行了治疗和康复训练。
他逐渐感到胸闷和呼吸困难的频率和程度减轻，并且能够更好地参与日常活动。
他也学会了如何正确使用硝酸甘油，并且知道在需要时立即就医。
通过这个案例的讨论，我们可以看到心绞痛是一种常见但严重的心脏疾病。
早期发现和治疗对于预防心肌梗死和其他严重并发症非常重要。
对于患有心绞痛的患者来说，改变生活方式、药物治疗和康复训练都是重要的治疗手段。
心绞痛病例分析与防治
二千年前，中国已将花粉列入为养生补益的重要的药物。新近几十年来，国外纷纷将花粉列为营养 补剂。
花粉取自于百花之精华，各地产生不同花粉，又有不同之处。例如蜂花粉是蜜蜂采集的植物花粉， 是天然来源的具有营养和的医疗功能的保健药。红花为菊科红花属一年生草本。《四川中医杂志》称其 为川红花，《陕西中药志》中称为草红花。红花入药具有活血通经、消肿止痛的功能，现代医药用于治 疗冠心病、心绞痛，能疏通微循环，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血。长苞蒲花粉的一些成分曾进 行研究，其中鼠李糖甙有抗血栓形成功能。岸--基嘌呤有持久降低外周血管阻力的功能，槲皮素则有扩 张脉冠状动脉的功用。玉米花粉区既能降低血脂，又能调节凝血和纤溶功能，因为高血脂能引起凝血和 纤溶功能的改变，促使动脉粥样硬化，凝血活性增高，形成纤维蛋白增多，沉积于血管壁上，刺激平滑 肌细胞增生，宫内膜增厚，而玉米花粉使纤溶活性恢复正常，削弱形成动脉粥样硬化的危险因素。
冠状血的内皮如有脂肪、胆固醇等沉积，协管壁就会逐渐加厚，血管就变得狭窄。这种动脉粥样硬 化的过程伴随着的年龄的增长而加速。50 岁以上的男子，40%患有冠状动脉阻塞，并且与家族史有一定 关系。高血压也可以引起小动脉硬化，因而也是冠心病的一种诱因，但冠心病和高血压既可同时发生， 也可各自发生，因而冠心病患者即可有高血压，也可不同时患高血压。高血脂、肥胖、缺乏运动或者体 力活动，食物中动物脂肪过多、糖尿病等可引起动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化以后，管腔比正常的 冠状动脉血管狭窄的多，通过血液便减少。
不稳定性心绞痛病例分析和治疗指南
不稳定性心绞痛病例分析和治疗指南简介本文档旨在提供关于不稳定性心绞痛的病例分析和治疗指南，为临床医生和患者提供基于最新研究和指南的治疗建议。
不稳定性心绞痛是一种心脏病病况，必须及时识别和治疗，以降低心肌梗死的风险。
病例分析病例一患者：男性，56岁临床表现：剧烈胸痛，心悸检查：动态心电图显示ST段抬高诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：立即给予亚硝酸甘油口服或舌下给药来缓解疼痛，同时进行严密监测和评估心电图变化。
如果症状不缓解，应考虑使用阿司匹林和肝素等抗血小板和抗凝药物进行治疗。
病例二患者：女性，64岁临床表现：胸闷不适，呼吸困难检查：动态心电图显示ST段压低诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：紧急给予吸氧和亚硝酸甘油，同时进行血液生化检查和体格检查，评估心脏功能和心肌损伤程度。
根据相关指南，考虑给予阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等治疗，以减少心绞痛的发作和进展。
病例三患者：男性，73岁临床表现：胸痛，呼吸急促检查：动态心电图正常诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：根据年龄和患者病史，制定个体化的治疗计划。
同时建议改变生活方式，包括戒烟、控制体重、饮食调整等。
根据临床情况考虑使用药物治疗，如阿司匹林、ACE抑制剂、他汀类药物等。
治疗指南根据相关指南，以下是治疗不稳定性心绞痛的一般原则：- 紧急治疗：对于急性心绞痛发作的患者，应立即给予亚硝酸甘油和吸氧来缓解疼痛和缺氧。
- 阿司匹林：阿司匹林是一种抗血小板药物，常用于预防心脏事件。
对不稳定性心绞痛患者，建议长期使用阿司匹林治疗。
- 抗凝药物：肝素和华法林是常用的抗凝药物，可用于减少血栓形成和降低心脏事件风险。
- 抗心绞痛药物：包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，可有效减少心绞痛发作的频率和强度。
- 改变生活方式：戒烟、控制体重、健康饮食和适度运动等生活方式调整对于不稳定性心绞痛患者的长期管理非常重要。
请注意，上述治疗指南仅供参考，具体治疗方案应根据患者个体情况和医生的专业判断来确定。
心内科见习讨论病例——心绞痛
心内科病例讨论刘××，男性，44岁。
主因“间断胸痛4月余”于2009年3月18日入院。
患者4月余前于晨起跑步200米左右时出现胸痛，伴大汗、全身乏力，不伴心悸，无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无法继续行走，停下休息10余分钟后缓解，未诊治。
此后多次于上楼、快步行走及情绪激动时发作胸痛，性质同前，休息约10余分钟或舌下含服硝酸甘油1片1～2分钟缓解，平均每月发作2－3次。
1月余前患者劳累时再发上述症状，程度较前加重，休息约10余分钟仍不缓解。
就诊于我院，查ECG未见异常，运动平板试验阳性，为进一步诊治收入院。
自发病以来患者精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：体健。
否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。
否认肝炎、结核等传染病病史。
否认外伤手术史。
否认食物药物过敏史。
不吸烟，饮啤酒约1瓶/天，偶饮白酒，每次约1两。
母患高血压，因脑血栓去世。
否认家族其他相关遗传性疾病病史。
查体：Bp120/70mmHg，HR68次/分。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双下肢不肿。
双足背动脉搏动对称一致。
辅助检查(2009年3月18日)1．血脂：TC5.32mmol/L, TG0.82mmol/L, LDL-C3.56mmol/L，HDL-C1.04 mmol/L 2．心脏标志物：CK 72u/L, CKMB 6u/L, LDH88u/L, HBDH 90u/L TnT 阴性3．空腹血糖：6.2mmol/L4．超声心动图：心内结构大致正常，LVEF60%请给出该病例的初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，检查计划及治疗计划。
心绞痛典型病例分析
心绞痛典型病例分析心绞痛是一种常见的心血管疾病，主要表现为胸痛或胸闷，是由于冠状动脉供血不足引起的。
心绞痛可以分为稳定型和不稳定型两种，本文将重点介绍典型的心绞痛病例，并对其进行分析。
男性，58岁，无基础疾病。
主诉：经常出现胸痛，多在体力活动时加重，休息时疼痛减轻。
随访询问得知，他的胸痛主要表现为胸闷、压榨感，并且辅以头晕、出汗等症状。
一般疼痛可持续几分钟，并能通过休息或使用硝酸甘油药物缓解。
根据以上病史和临床表现，这位患者的症状符合心绞痛的典型特征。
心绞痛是由于冠状动脉供血不足引起的，而这位患者的胸痛多在运动时加重，休息时疼痛减轻，这与运动时心脏的耗氧量增加有关。
胸痛的持续时间一般几分钟，这是因为心肌耗氧增加后，代谢产物积累导致心肌细胞痛觉敏感性增加，引起胸痛。
头晕、出汗等症状是因为疼痛导致交感神经兴奋引起的全身应激反应。
对于这位患者的诊断，我们首先要排除其他导致胸痛的疾病，例如食管痉挛、胃食管反流病等，可通过胸部X线、心电图等检查进行评估。
如果初始评估结果显示异常，可以进一步进行心脏负荷试验（例如负荷试验心电图、运动耐力试验）来评估心血管功能。
此外，冠状动脉造影也是确诊心绞痛的重要手段，可以直接观察冠状动脉是否存在狭窄。
对于这位患者的治疗，首要目标是缓解疼痛和减少心肌缺血。
要求患者避免触发因素，例如剧烈运动、寒冷等，以减少心肌耗氧量。
药物治疗方面，硝酸甘油是治疗心绞痛的首选药物，可通过扩张冠状动脉和降低心肌耗氧量缓解疼痛。
此外，抗血小板药物如阿司匹林也是常用药物，可以抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。
对于疼痛无法通过药物缓解的患者，可以考虑冠状动脉血运重建手术（如支架植入术）。
此外，心绞痛患者的预后也需要关注。
患者有独立的冠状动脉疾病风险因素（如年龄、糖尿病、高血压等），预后较差。
预后较好的患者，病情会稳定，疼痛减轻。
但需要注意的是，心绞痛病例每年发展为心肌梗死的概率为3%-4%，故需要密切随访观察。
不稳定心绞痛的病例分析一列
分析-双联抗血小板的使用
根据文献报道
结论
分析-他汀类药物的比较
药物名称
适应症
药代动力学
不良反应
阿托伐他汀
高脂血症
瑞舒伐他汀
高胆固醇 血症
普伐他汀
冠心病及脑 卒中的防治
tmax=1~2h t1/2=13h
tmax=3~5h t1/2=19h
tmax=1~2h t1/2=1.5h
①胃肠道 ②血液和 淋巴系统 ③免疫系统 ④神经系统 ⑤骨骼肌肉 ⑥皮肤和
稳定斑块
防止心肌重构
降低耗氧量 营养心肌 扩冠
保护胃黏膜 通便
药物
阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片
瑞舒伐他汀钙片 雷米普利片
琥珀酸美托洛尔缓释片 左卡尼汀口服液
单硝酸异山梨酯缓释片 雷贝拉唑钠肠溶片 通便灵胶囊
用法用量
首剂300mg 100mg 口服 1/日 首剂300mg 75mg 口服 1/日
10mg 口服 1/日 5mg 口服 1/日 47.5mg 口服 1/日 1g 口服 3/日 60mg 口服 1/日 20mg 口服 1/日 0.5g 口服 2/日
皮下组织 疾病
特点
目前大量循证医学 证明，调节血脂疗 效较好，不良反应
少
抑制胆固醇合成作 用明显强于其他他 汀类 可适当升高HDL 肾功能损害患者禁 用
唯一一个不经过 CYP代谢的他汀类， 因此对肝脏的影响 相对较小
治疗日志
第三天
患者今日行冠脉造影术及冠状动脉介入术（PCI术） ，植入支架1枚。术后给予替罗非班、伊诺肝素钠
血小板聚集 纤维蛋白
氯吡格雷 替罗非班
血栓
三联抗血栓
药学监护
✓患者同时 应用四个抗 栓药，出血 风险增加， 应密切监测 患者有无出 血。
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循环系统疾病病例分析
劳力性心绞痛
【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。
【病史】
1．病史概要陈××，男，66岁。
因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。
患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。
2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。
有原发性高血压病史10年，血压控制不详。
嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。
2．病史分析
(1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。
通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。
(2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。
鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。
(3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。
【体格检查】
1．T36．6℃，P70次／分，Rl8次／分，Bpl68／96mmHg。
神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。
颈软，颈静脉不怒张。
胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹软，肝脾未扪及肿大。
颈、脊柱、四肢活动自如。
神经系统查体未见异常。
2．体检分析
(1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。
(2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。
另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。
腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。
【辅助检查】
1．结果
(1)心电图：窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。
(2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20g／L，白细胞5．2×109／L，血小板255×109／L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol／L，总胆固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。
，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01ng／L。
(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。
(4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调：
(5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4～V6导联ST段压低0．2～0.4mV。
2．辅助检查分析
(1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除。
心肌梗死、心包炎；胸部X 线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断。
没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛(硝酸异山梨酯)可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。
(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史中胸痛的特点以及超声。
心动图、运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供直接的证据。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
恶化型劳力性心绞痛
原发性高血压Ⅲ期
2．诊断依据
(1)典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，“速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。
(2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联ST段压低大于0．05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性表现。
3．鉴别诊断
(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。
本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。
(2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低氧血症明显，心电图可示典型的
S I QⅢTⅢ的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。
另外本病例胸部X线检查未见异常，可排除此诊断。
(3)主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马方综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位置可移动，可出现肢体双侧血压差异明显，硝酸酯类药物无效。
此患者虽然有高血压病史，但胸痛为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。
(4)急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。
(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难和吞咽痛。
运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。
本病例运动试验阳性可排除。
【治疗】
1．治疗原则改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。
控制高血压，血压降到140／90mmHg以下。
2．治疗方案
(1)发作时治疗：①休息发作时立刻休息，疼痛会减轻。
②药物治疗硝酸甘油0．5mg，舌下含化；或者硝酸异山梨酯lOmg，舌下含化。
(2)缓解期治疗：①改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食，进食不应过饱。
②药物治疗福辛普利10mg，每天1次；硝酸异山梨酯l0mg，每日3次；倍他乐克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。
3．治疗分析
(1)急性期治疗：适当休息可降低心肌耗氧量，缓解胸痛症状。
硝酸甘油起效快，1～2分钟后即有效，硝酸异山梨酯2～5分钟起效，适合在胸痛发作时使用。
(2)缓解期治疗：改善生活方式和调节饮食可预防心绞痛的发作，同时减少发生冠心病的危险因素，预防冠心病发展。
恶化型心绞痛是冠状动脉病变发展的表现，可发展为心肌梗死和猝死，所以预防治疗尤其重要。
根据大规模的临床试验，ACEI和β受体阻滞剂可减少心脏事件和死亡率，同时ACEI和β受体阻滞剂可以抗心绞痛和降血压，所以首选这两类药。
硝酸异山梨酯可扩张冠状动脉，增加心肌供血，也可以选用长效的硝酸酯类，如缓释的5一单硝山梨酯醇。
近年来，大规模临床试验证实调脂治疗也可以改善冠心患者的预后，可以稳定斑块，防止急性心肌梗死。
阿司匹林是治疗冠心病的常规用药，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。
【总结】
恶化型劳力性心绞痛指的是稳定型心绞痛患者1个月内胸痛的频率、程度、时限、诱发因素经常改变，进行性恶化，属于“梗死前心绞痛”之一。
近年来提出“不稳定型心绞痛”的概念，恶化型心绞痛也属于其中一种。
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时的体征和心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。
心绞痛发作时，心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥lmm或ST段抬高(肢体导联≥lmm，胸导联≥2mm)有诊断意义。
若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作
后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死(AMI)后结合临床也应考虑UA的诊断。
当发作时心电图显示ST段压低≥0．5mm但<lmm时，仍需高度怀疑本病。
急性期应避免任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。
恶化型心绞痛属于不稳定型心绞痛低危险组，患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceIIl级或6代谢当量(MET)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需冠状动脉造影检查以决定是否行介入治疗或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
恶化型心绞痛的二级预防中，阿司匹林和调脂治疗最重要，可稳定斑块，防止血栓形成，改善预后。
【思考题】
1．劳力性心绞痛包括哪些类型
2．心绞痛的严重度如何分级
3．常用的抗心绞痛药物有哪些。