免疫抑制宿主肺部感染特点及诊断方法——曹照龙
肺部感染的临床特征与治疗方法
肺部感染的临床特征与治疗方法肺部感染是指病原体侵入呼吸道引发的一类疾病，包括肺炎、肺结核等。
本文将介绍肺部感染的临床特征以及常用的治疗方法。
肺部感染临床特征包括症状、体征以及影像学表现等。
一、肺部感染的临床特征1. 症状特征肺部感染常见的症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。
咳嗽是肺部感染最常见的症状，呈干咳或咳痰，并且咳嗽常伴有痰中带血丝等。
此外，患者也可能出现发热、乏力、全身不适等全身症状。
2. 体征特征体检是判断肺部感染的重要手段之一。
医生会通过听诊呼吸音、触诊胸部、敲击胸部以及观察皮肤黏膜情况等来判断患者是否存在肺部感染。
在肺炎患者的听诊中，可听到干罗音、湿罗音，甚至阻塞性肺部病变时出现潮气呼吸或呼吸困难。
3. 影像学表现X线胸片是判断肺部感染的重要方法之一。
肺炎患者的X线胸片表现为炎症灶，在肺野中可见到浸润阴影、空气支气管征等。
肺结核患者的X线胸片表现为结节状阴影、空洞形成及纵隔淋巴结肿大等。
二、肺部感染的治疗方法1. 抗生素治疗抗生素是常规治疗肺部感染的重要手段。
根据感染程度和病原体的敏感性，医生会选用适当的抗生素进行治疗。
常见的抗生素包括青霉素、头孢菌素、大环内酯类等。
在治疗过程中，患者需按医嘱正确用药，严格控制用药剂量及疗程，避免滥用和药物耐药问题的出现。
2. 对症治疗对症治疗是指根据患者的症状和疾病情况，进行相应的支持性治疗。
例如，对于咳嗽症状，可以使用镇咳药物来缓解症状；对于发热，可以采取物理降温措施；对于胸痛，可以使用镇痛药等。
同时，患者要保持休息，适量饮水，补充营养，提高免疫力。
3. 并发症治疗在部分肺部感染患者中，可能出现胸腔积液、纵隔炎、肺脓肿等并发症。
针对不同的并发症，医生会采取相应的治疗方法。
胸腔积液可行胸腔穿刺，清除液体并进行相应的病因治疗；肺脓肿可行外科手术治疗等。
4. 免疫调节治疗对于某些特定的肺部感染，如结核病等，免疫调节治疗是非常重要的。
在结核病治疗中，需采用抗结核药物进行长期治疗，以达到控制病情和治愈病变的目的。
免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)影像学诊断
卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)影像学诊断卡氏肺囊虫性肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia，简称PCP）是一种由肺囊虫感染引起的严重呼吸道感染。
PCP常见于免疫力低下的患者，如HIV感染者、器官移植术后患者以及使用系统性免疫抑制剂的患者。
影像学在PCP的诊断中起着关键作用，下面将详细介绍PCP的影像学诊断方法。
1、胸部X射线检查胸部X射线是最常用的PCP影像学检查方法之一。
典型的胸部X射线表现为间质性肺炎，呈现为两肺弥漫性、对称性的浸润阴影。
常见的表现包括双侧中、下肺野的磨砂玻璃样浸润和肺泡腔内结节的形成。
此外，还可观察到胸膜下积液和气胸等并发症。
2、高分辨率CT扫描高分辨率CT扫描（HRCT）在PCP的诊断中有着更高的分辨率和敏感性。
HRCT扫描可以清晰显示病灶的大小、形态和分布。
典型的HRCT表现为两肺弥漫性、对称性的磨砂玻璃样浸润，主要分布于肺的背侧和下肺区。
此外，HRCT还可以显示肺泡腔内结节、胸膜下积液和空气支气管征等特征性表现。
3、磁共振成像（MRI）相对于X射线和CT扫描，MRI在PCP的诊断中使用较少。
但是，MRI对于某些特定患者可能更合适，如对于那些不能耐受辐射的孕妇或儿童。
MRI的表现与CT扫描类似，显示出弥漫性的磨砂玻璃样浸润和肺泡腔内结节。
4、肺组织活检肺组织活检是确诊PCP的“金标准”，但并非所有患者都需要进行活检。
一般情况下，对于临床高度怀疑PCP的患者，特别是HIV感染者，肺组织活检是必要的。
活检组织病理学检查可以明确PCP的病原体存在，进一步指导治疗。
附件：1、PCP影像学诊断流程图2、PCP影像学典型病例示例图法律名词及注释：1、PCP：卡氏肺囊虫性肺炎，即Pneumocystis jirovecii pneumonia。
2、HIV：人类免疫缺陷，即Human Immunodeficiency Virus。
卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)影像学诊断
卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)影像学诊断卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）影像学诊断卡氏肺囊虫性肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia, PCP）是一种由卡氏肺囊虫引起的肺部感染病症。
该病主要发生在免疫抑制患者，如艾滋病患者、器官移植患者等。
影像学在PCP的诊断和疾病发展监测中起着重要的作用。
本文将介绍卡氏肺囊虫性肺炎的影像学特点及其诊断方法。
影像学表现卡氏肺囊虫性肺炎的影像学表现多样，常见的影像学表现包括：1. 毛玻璃样影像毛玻璃样影像是卡氏肺囊虫性肺炎最常见的影像学表现之一。
在胸部CT扫描中，肺实质呈现出灰白色、细密的浑浊纹理，类似于毛玻璃样改变。
这种表现是由于卡氏肺囊虫感染导致肺泡内的渗出物增多所致。
2. 浸润性阴影卡氏肺囊虫性肺炎还可以表现为肺实质的浸润性阴影。
这种阴影通常呈片状分布在肺野的一侧或者双侧。
浸润性阴影的程度和范围往往与患者的免疫状态有关，免疫抑制程度越高，阴影范围越大。
3. 磨玻璃样影像磨玻璃样影像是卡氏肺囊虫性肺炎的另一种常见影像学表现。
在胸部CT扫描中，肺实质呈现出不规则的磨砂玻璃样密度增高区域。
磨玻璃样影像通常与肺泡炎症病变有关，可能是卡氏肺囊虫引起的肺泡炎症导致的。
4. 气胸温和压性肺破裂在一些情况下，卡氏肺囊虫性肺炎还可能浮现气胸温和压性肺破裂。
这是由于肺部感染导致肺组织破坏，导致气体从肺组织进入胸腔中。
影像学诊断方法卡氏肺囊虫性肺炎的影像学诊断主要依靠胸部CT扫描。
胸部CT扫描可以显示肺泡内渗出物的情况，进而判断是否存在卡氏肺囊虫感染。
除了胸部CT扫描外，还可以利用其他影像学方法辅助诊断。
例如，胸部X线摄影可以显示肺部的浸润性阴影，但对于早期病变的检测能力较差。
肺部超声检查也可以用于评估肺泡炎症温和胸的存在。
，经导管支气管镜结合肺组织活检是一种确诊卡氏肺囊虫性肺炎的可靠方法，可以直接观察和获取感染部位的组织样本。
结论卡氏肺囊虫性肺炎的影像学诊断对于早期发现和治疗该病具有重要意义。
病原微生物与传染病
保护易感人群
因禽流感病毒高度易变，目前尚无商品化的人用 H5N1疫苗 对密切接触者可试用抗流感病毒药物或用中医药 辨证施治
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普通人群如何预防人禽流感？
勤洗手：人禽流感大多数从手传播到口/鼻 不扎堆：减少在人群密集公共场所久留 吃熟食：避免进食不熟的鸡鸭蛋、肉 躲病禽：避免接触病禽、病鸟尤其野生动物 勤通风：办公室及家里注意通风换气
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九、预防
控制传染源
疫情报告：发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机 构报告 隔离治疗患者对临床诊断病例和疑似诊断病例应在 指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗 隔离观察密切接触者 ：对医学观察病例和密切接触 者，在指定地点接受隔离观察，为期14天
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切断传播途径
社区综合性预防 ：加强科普宣传，保持公共场所通风 换气、空气流通；环境的处理消毒 保持良好的个人卫生习惯：不随地吐痰，确保住所或 活动场所通风 严格隔离病人 ：隔离，通风，医护人员防护 实验室条件要求：具备生物安全防护条件
与普通流感基本一致
五、临床表现
潜伏期一般7天以内 H9N2亚型：通常仅有轻微的上呼吸道感染 症状 H7N7亚型：常表现为结膜炎 H5N1亚型：重型患者大多为该病毒感染
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六、诊 断
诊断依据：根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果， 排除其他疾病后，可作出人禽流感的诊断 流行病学史：指发病前一周内曾到过禽流感暴发疫点，或与 被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者，或从事 禽流感病毒实验室工作人员。目前不排除与患者有密切接触 者有患病的可能
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三、流行病学
传染源：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽
其它禽类、野禽或猪也可成为传染源 已有证据显示病人也有可能成为传染源 传播途径：呼吸道传播和直接接触传播
呼吸机相关性肺炎
危险因素：
1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制 和营养不良。 2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、 仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗 仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插 管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活 动。
发病机制（三）：
放射性核素示踪剂研究发现，45%的 健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部 分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少， 呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。 若遇神志障碍、气管插管、机械通气、 留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情 况，其发生率和吸入量会大大增加。
发病机制（四）
住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高， 当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为 107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物， 就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动 物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆 菌即可引起肺炎。
VAP治疗失败： 治疗失败： 治疗失败
VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴 影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物， 呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。 疗效的判断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影像学疗效 三个方面经常不一致，要综合分析。
VAP治疗失败： 治疗失败： 治疗失败
确定VAP病原菌的检查：
一项随机多中心试验提示：PSB和PBAL与革兰 氏染色和支气管吸出物定量培养相比，14天时死亡 率下降，器官功能不全发生少，抗生素使用少，故 现多倾向于早期侵入性检查。 标本质量：侵入性技术所取标本若上皮细胞大于 1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可 能性不大。事实上气管内吸出物只有15%的标本合 乎要求。 多中心试验证实：VAP病原美国以肠杆菌为主， 而欧洲以不动杆菌为主。
呼吸机相关性肺炎ventilator-associatedpneumonia
2019
-
7
发病机制：
革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的黏附和定植与多 种因素有关：
1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶 2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖 3、微生态：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白
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发病机制：
胃也是医院内肺炎致病菌的重要储藏场所。 当胃液PH<2时，进入到胃内细菌几乎不能存活， 然而，当胃液PH>4时，病原菌能在胃内繁殖到高 浓度。尤其是高龄、胃酸缺乏、上胃肠道疾病、接 受肠饲饮食、应用制酸剂、十二指肠-胃返流、胆 汁返流等可加重胃内寄殖细菌的发生。
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确定VAP病原菌的检查：
2、盲目保护性毛刷（Blind PSB）
经人工气道在非直视下插入PSB，PSB插入前先 在体外测量长度，选择的病例最好是肺炎病变较广 泛或双肺感染者。 虽然简便和安全，但标本采取区域较小，且为盲 取，难以从感染区域取样。
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确定VAP病原菌的检查：
发病机制：
1、呼吸道和全身防御机能受损； 2、口咽部定植菌的误吸； 3、胃十二指肠定植菌逆行和移位； 4、吸入带菌的气溶胶；
5、细菌生物被膜；
6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；
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发病机制：
VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄 殖并吸入到无菌的肺。
另外的途径有：败血症经血源播散至肺，雾化 液被细菌污染后吸入到肺，胃肠道细菌的移位。
确定VAP病原菌的检查：
4、保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗 （PBAL）：
纤支镜可直接插至下呼吸道炎症部位，采用带保护 性标本毛刷的双套管或单套管，直视下采取标本。使 用定量培养的方法鉴别寄居菌和致病菌。其界限值为 103cfu/ml。与死后肺标本的组织学和细菌学相比， 其敏感性和特异性分别达82%和89% 其局限性：使用抗生素超过24小时影响PSB的结果；
最新侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没 有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶 险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治 疗（确诊治疗）。
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较 明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险， 需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗） 或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度 与缓急推荐处理程序见图1。
IPFI
IPFI
IPFI
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指 南
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
王爱霞 翁心华 邓伟吾 陈文彬 何礼贤 胡必杰 姚婉贞 蔡柏蔷 谢灿茂 施毅 陈佰义 周新 徐英春 李若瑜
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科 复旦大学附属华山医院感染科 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 四川大学附属华西医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 北京大学第三医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科 中山大学附属第一医院呼吸科 南京军区总医院呼吸科 中国医科大学附属第一医院感染科 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科 北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心
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Case 1 王XY，M、33Y
Churg-Strauss 综合征
♥ 变应性肉芽肿性血管炎 ♥ 临床表现：过敏性肺炎，周围神经炎 ♥ 本质：系统性血管炎 ♥ 免疫异常：p-ANCA阳性 ♥ 治疗：激素和免疫抑制剂
06-8-12
06-7-7～06-9-9
♥ 因“间断颜面及四肢浮肿2年，四肢胀痛伴感觉障碍3 月”于2006年7月7日到我科住院诊治，确诊“ChurgStrauss综合征”，予静脉点滴甲强龙160mg/天×7天， 80mg/天×7天，40mg/天×7天，病情明显好转。遂改 为口服美卓乐40mg/天带药出院
06-9-14 - 纤维支气管镜
♥ 大体：镜下见右下肺支气管开口处可吸引出脓性痰 ♥ 经纤支镜吸引支气管分泌物涂片：
抗酸杆菌（-）、G-杆菌（+） ♥ 支气管分泌物培养：
绿脓杆菌（纯培养）、 平滑假丝酵母菌（？） ♥ 建议：考虑肺炎的病原菌为细菌和真菌混合性。平滑假丝
酵母菌可能为污染，而曲霉感染可能性极大，继续特治星 联合伊曲康唑治疗
细菌感染特点
可发生在移植后各时间段 G＋、G- 感染均较常见，通常为混合感染 G＋有VRE、MRSA、MRCNS G-有铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBL的肠 杆菌 难治性、广泛泛耐药的细菌多见 非典型分枝杆菌
肠杆菌科细菌感染
移植受者肠杆菌感染表现多种多样 最严重表现是革兰氏阴性杆菌败血症引起的脓毒性休克 如缺乏适当的支持及抗菌治疗，可在几小时内死亡 肝移植受者容易发生肠杆菌引起的腹腔感染 肾移植受者的尿瘘可发生复杂性尿路感染 心肺移植受者可发生肠杆菌引起的肺部感染
铜绿假单胞菌流行病学
在实体器官移植受者中15％-25％肺炎由铜绿假单胞菌 引起， 肺移植受者的危险性最大 在肝移植受者中引起胆管炎 在肾移植受者中引起复杂性尿路感染 实体器官移植患者菌血症只有5％与该菌有关
HSV
耐药 HSV
CMV
真菌性
曲霉菌 （2） 非白色念珠菌
曲霉菌
细菌性
革兰阳性菌 革兰阴性菌
荚膜菌
危险因素
中性粒细胞 缺乏（2）
急性移植物抗宿主病+治疗
慢性移植物抗宿主病+治疗
中央线（2）
0
50
100
365
骨髓输注
同种移植后天数
*应用现行标准预防治疗后发生机会感染的危险时期。CMV 巨细胞病毒；HSV 单纯疱疹病毒。
♥ 镜下：未见脓性分泌物 ♥ 肺泡灌洗液检查：
细胞分类：巨噬细胞29％ 淋巴细胞60％ CMV定量PCR：1.588 x 105/ml 卡氏肺孢子菌涂片：阴性 ♥ 诊断：CMV肺炎
♥ 血CMV-PCR：1.493 x 103/ml ♥ 尿CMV-PCR：5.658 x 104/ml
06-10-30 - 有把握地调整
免疫抑制患者肺部弥漫性病变 临床诊疗思维
北京大学人民医院 呼吸及危重症医学科
曹照龙
2015-07-19 北京
瞿介明：中国实用内科杂志 2009,29:685-687
临床思维中主要误区
肺炎
细菌性
病毒性
非细菌性 （间质性）
HHale Waihona Puke V真菌性CMVAdeno
细菌性
念珠菌
曲霉菌
革兰阳性 革兰阴性
VZV
荚膜菌
HSCT术后肺部感染
早期肺部感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎：
CMV、 单纯疱疹病毒 肺孢子菌肺炎 真菌性肺炎 肺曲霉菌病 念珠菌病
晚期肺部感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎
CMV 带状疱疹病毒 霉菌性肺炎 卡氏肺孢子菌肺炎 非典型分支杆菌
感染性疾病诊疗中的挑战
病原学诊断困难，不确切 病毒感染的诊断存在盲区 经验治疗的强度、疗程和对治疗反应的评估难 以掌握 过度治疗和治疗不足共存
危险 因素
中性粒细胞缺乏 急性移植物抗宿主病+治疗
慢性移植物抗宿主病+治疗
0
50
100
365
骨髓输入
同种移植后天数
* 未采取预防措施前，移植后各种感染发生的顺序和时间。Adeno,腺病毒；CMV，巨细胞病毒；HSV，单 纯疱疹病毒；VZV，水痘带状疱疹病毒。
病毒性
呼吸道和胃肠道病毒-流行性
CMV和腺病毒
06-10-18
06-10-25 - 再次发热伴呼吸困难
♥ 呼吸衰竭 pH 7.48 PaCO2 34mmHg PaO258mmHg
♥ 发热病因 Churg-Strauss综合征反复? 感染复发：绿脓、曲霉菌? 重新感染：细菌、真菌、其他机会性感染?
2006-10-27
06-10-30 - 纤维支气管镜
06-9-19
06-9-20 - 转入呼吸内科
♥ 抗感染 伊曲康唑 0.25 Qd iv 特治星 4.5 Q8h iv
♥ Churg-Strauss综合征 甲强龙 40mg Qd iv 环磷酰胺 400mg iv 每周1次
06-9-27
06-10-18
06-9-12
06-9-19
06-9-27
♥ 抗病毒——丽科伟及丙种球蛋白，iv ♥ 抗真菌维持治疗——伊曲康唑 0.25 Qd iv ♥ Churg－Strauss综合征维持治疗
甲强龙 40mg Qd iv 环磷酰胺 400mg iv 每周1次 ♥ 预防细菌感染——罗氏芬 2.0 QD iv
Case 2 目标很明确，但缺乏有效的武器
宿主的抵抗力极弱
感染泛耐药的细菌、积极治疗也无功而返
女患，21岁，HSCT后复发二次移植后1个月，出现肺部、尿道、 肠道感染 血培养、尿培养、痰培养均示铜绿假单胞、大肠杆菌，细菌对所 有抗生素耐药 临床选择多粘菌素、米诺环素、阿米卡星等治疗 多次取标本送北京协和医院细菌室培养＋药敏 患者持续高热、顽固性稀水便不能缓解、肺内感染扩散 机械通气治疗、抗休克、补液治疗 最终不治而亡
06-9-12
06-9-12
06-9-13-呼吸科会诊
♥ 思路：结合胸部影像学特征，考虑患者近两月 来使用大量糖皮质激素，自身免疫力受损。胸 部CT显示右下肺实变影周围有明显“晕征”， 不排除侵袭性肺部真菌（尤其是曲霉菌）感染
♥ 建议：-泰能降级为特治星 -联合应用伊曲康唑 -尽快进行纤维支气管镜检查
♥ 出院后10天患者病情加重，于8月23日再次住我科治 疗，予静脉点滴甲强龙80mg/天，上述症状无明显缓 解
♥ 为进一步系统诊治，患者于9月8日转入我院风湿免疫 科继续治疗。入院后静点甲强龙500mg×1天（9月11 日），120mg×2天（9月12-13日），80mg×5天（9月 14－18日），之后改为60mg Qd。经上述治疗后患者 皮肤肿胀消退，病情缓解