免疫抑制肺炎
免疫抑制患者的感染特点及治疗
观察患者免疫功能恢复情况， 如白细胞、淋巴细胞计数等
治疗过程中的护理与饮食调理
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和熬夜 保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑 保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和过度饮酒 保持良好的卫生习惯，避免感染和传播疾病
定期复查：监测免疫抑制剂的疗效 和副作用
治疗后的康复与随访
避免感染：选择与实施
治疗方案的选择：根据患者的病情、年龄、性别等因素选择合适的治疗方案 治疗方案的实施：严格按照治疗方案进行治疗，包括药物治疗、手术治疗等
治疗效果的评估：定期评估治疗效果，根据评估结果调整治疗方案
治疗过程中的注意事项：注意药物的副作用、手术的风险等，确保治疗安全有效
治疗结果及预后评估
皮肤感染：如皮肤溃疡、脓肿等
消化道感染：如腹泻、腹痛等
血液感染：如败血症、菌血症等
泌尿道感染：如尿路感染、肾炎等
神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等
感染病原体的常见类型
细菌：如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等 病毒：如流感病毒、呼吸道合胞病毒等 真菌：如念珠菌、曲霉菌等 寄生虫：如疟原虫、血吸虫等 其他：如支原体、衣原体等
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加强营养：提高免疫力，促进康复
心理支持：提供心理辅导，减轻心 理压力
典型病例介绍
患者基本信息：年龄、性别、病史等 免疫抑制原因：疾病、药物、手术等 感染症状：发热、咳嗽、呼吸困难等 治疗方案：抗感染药物、支持治疗等 治疗效果：症状改善、感染控制等 治疗过程中的注意事项：药物副作用、病情变化等
免疫抑制患者容 易受到各种病原 体的感染，包括 细菌、病毒、真 菌等。
免疫抑制患者的 感染特点包括感 染率高、感染部 位广泛、感染症 状不明显等。
免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
00免疫相关性肺炎诊治要点
00免疫相关性肺炎诊治要点免疫相关性肺炎（Immunocompromised-Related Pneumonia，简称IRP）是指由于免疫功能抑制或缺陷导致的肺炎。
在临床上，免疫功能低下的患者往往容易受到各种病原体的感染，特别是细菌和真菌感染，这些感染导致的肺炎往往具有特殊的临床表现和治疗要点。
本文将介绍免疫相关性肺炎的诊治要点。
一、诊断要点1. 详细病史询问：充分了解患者的免疫状况，包括患者是否存在免疫缺陷病史、是否接受过免疫抑制治疗、患者是否存在其他基础疾病等。
2. 体格检查：注重检查患者的呼吸系统体征，包括呼吸频率、双肺呼吸音、肺部啰音等。
3. 影像学检查：进行胸部X线片或CT扫描，了解患者肺部的炎症表现和范围。
4. 实验室检查：包括病原体培养、血常规、炎症指标（如C反应蛋白、白细胞计数）、免疫功能检测等。
二、治疗要点1. 抗感染治疗：根据病原体的种类和药敏试验结果选择适当的抗生素或抗真菌药物，进行合理的联合治疗。
2. 免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，除了抗感染治疗外，还需要进行免疫增强治疗，包括使用人免疫球蛋白、免疫调节剂等。
3. 对症治疗：根据患者的临床表现给予相应的支持治疗，如氧疗、支持性营养治疗等。
4. 病因治疗：除了进行症状性治疗外，还需要积极查找诱因，如停用免疫抑制剂、针对基础疾病进行治疗等。
5. 并发症预防：对于免疫相关性肺炎容易并发其他感染或并发症的患者，需要给予相应的预防治疗，如抗结核治疗、抗真菌药物预防等。
6. 随访和复查：治疗结束后，需要进行定期随访和复查，了解患者的病情变化和复发情况。
三、预防要点1. 免疫功能强化：对免疫功能低下的患者进行免疫功能强化，包括合理营养、适度体育锻炼等。
2. 避免免疫抑制因素：减少或避免使用免疫抑制剂，如长期大剂量的激素治疗、化疗等。
3. 注意个人卫生：定期洗手、注意环境卫生等，降低感染的风险。
结语免疫相关性肺炎是一种常见且严重的疾病，对于免疫功能低下的患者来说具有一定的危害性。
免疫检查点抑制剂导致免疫相关性肺炎的诊治进展
中日友好医院学报2019年第33卷第2期Journal of China-Japan Friendship Hospital，2019Apr，Vol.33，No.2综述免疫检查点抑制剂导致免疫相关性肺炎的诊治进展周蓉，李丹叶，杨萌，林江涛*（中日友好医院呼吸与危重症医学科一部，北京100029）中图分类号R563.9文献标识码：A文章编号：1001-0025（2019）02-0114-03doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2019.02.014免疫治疗是继手术、放疗、化疗后第四类恶性肿瘤治疗手段，其中免疫检查点抑制剂（check-point inhibitor，CPIs）是近年来肿瘤治疗领域取得的重大进展，为晚期黑色素瘤、肾癌、非小细胞肺癌等多种恶性肿瘤的患者带来了福音[1]。
目前肿瘤免疫治疗仅在美国就有至少50种CPIs 正在药物研发中，有800多项有关肿瘤免疫治疗的临床研究正在进行[2]。
随着该类药物应用于临床，其导致的副作用，如导致免疫相关性肺炎的病例时有报道，而该类不良反应有潜在致死性、增加患者的死亡率[3]，早期识别、及时治疗对于患者有重要意义[4]。
为提高临床医生对该类药物导致免疫相关性肺炎的认识，现特将其临床特征、诊断及治疗综述如下。
1CPIs概述截至2018年12月我国已上市的CPIs有2种：帕博利珠单抗（pembrolizumab）和纳武利尤单抗（nivolumab）。
美国已上市的药物除上述药外还包括：atezolizumab、durval-umab、avelumab和ipilimumab。
我国上市的2种药物均为程序性细胞死亡因子1（programmed cell death1，PD-1）抑制剂，ipilimumab为细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cyto-toxic T lymphocyte antigen4，CTLA-4）抑制剂，其余3种药物均为程序性细胞死亡因子配体（programmed cell death ligand1，PD-L1）抑制剂[5]。
免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识
ICIs相关肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis，CIP）是一种由 ICIs引起的临床、影像和病理表现各异的肺损伤，是引起ICIs相关死亡的 重要原因之 一 。CIP常见于PD-1或PD-LI抑制剂治疗，在CTLA-4抑制剂 治疗时也有发生。肿瘤患者CIP的发生率随检查点抑制剂的不同而不同 ，Meta分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均 高于其他肿瘤患者。致死性CIP的发生率为0.2%~0.5%。
如患者一般状态尚可，建议行肺功能检查，应包括反映肺通气、容量及弥散 功能的指标，如第一秒用力呼气容积（FEV）、用力肺活量（FVC）、肺总量 （TLC）及一氧化碳弥散量（DLCO）等。DLCO降低及限制性通气功能障碍是 CIP常见的肺功能异常改变。
当CIP与肺部感染、肺癌进展及其他相关疾病鉴别诊断困难时，可结合支气 管镜检查或肺穿刺活检进一步确认。一项回顾性研究结果显示，67.4%的CIP 患者的支气管肺泡灌洗液中细胞总数升高，以淋巴细胞增多为主，CD4/CD8比 例明显倒置。
➢ CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及 湿性啰音或Velcro啰音等。对既往存在肺部基础疾病（如慢阻肺或肺纤维 化）的肺癌患者，在免疫治疗过程中如出现原有呼吸系统症状及体征加重 ，需警惕CIP的可能性。
3
影像和实验室检查
对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评 估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推 荐其作为首选的影像学检查方法。
随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（ immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。 多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE 的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生 率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、 内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些 严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关 性心肌炎等，有时会危及患者的生命。
免疫抑制宿主性肺炎的健康宣教
03
家庭成员的成长
谢谢
避免去人群密集的地方，减少与感染者接触的机会。
保持良好的生活习惯，如充足的睡眠、均衡的饮食、适量的运动等，以增强免疫力。
接种疫苗，如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以降低感染风险。
定期体检
定期体检可以及时发现身体异常，预防疾病发生
01
定期体检可以帮助医生了解患者的健康状况，制定合适的治疗方案
02
定期体检可以及时发现免疫抑制宿主性肺炎的早期症状，及时治疗
03
并发症：其他疾病如糖尿病、心脏病等可能导致免疫抑制宿主性肺炎
04
临床表现
发热：体温升高，持续时间较长
咳嗽：干咳或伴有痰液，可能伴有胸痛
呼吸困难：呼吸急促，呼吸频率加快
肺部啰音：肺部听诊可能出现啰音，提示肺部炎症
胸片异常：胸部X光片可能出现肺炎表现，如肺纹理增多、模糊等
实验室检查：血常规、C反应蛋白等指标可能出现异常，提示炎症反应
01
03
手术方式：根据病情选择不同的手术方式，如肺叶切除、全肺切除等
02
术后护理：术后需要密切观察患者的病情变化，及时处理并发症，预防感染等
04
康复治疗
01
药物治疗：根据病情，使用抗生素、抗病毒药物等
03
心理治疗：缓解患者焦虑、抑郁等情绪
02
物理治疗：如雾化吸入、吸氧等
04
生活方式调整：如戒烟、适量运动等，提高免疫力
x
免疫抑制宿主性肺炎的健康宣教
01.
02.
03.
04.
目录
免疫抑制宿主性肺炎的基本知识
预防免疫抑制宿主性肺炎的方法
免疫抑制宿主性肺炎的治疗
免疫抑制宿主性肺炎的健康教育
免疫抑制剂治疗慢性肾病并发重症肺炎的临床分析
免疫 抑 制剂 治 疗 慢 性 肾病 并发 重 症 肺 炎 的临床 分 析
刘建华
攸县 第二人 民 医院（ 南 攸县 ４ ２ ０ ） 湖 １３ ０
【 摘要 】 目的
况。结果
研 究免疫抑制剂 治疗慢性 肾病并发重症肺 炎的，床表现及 治疗方法。方法 临
回顾 性分析 ２０ 年 ３月 ～ ００年 ０９ ２１
参照第 ７版 内科学诊断标准 … 。男 １ ， ２ 。年龄 １ ５ ４例 女 ２例 ６～ ５ 岁， 平均 ４ ． ３５岁。患者原 发病情 况 ： Ａ肾病 １ ， Ｉ ｇ ０例 难治 狼疮性 性 肾炎 ｌ ， ４例 肾病综合征 、 系膜增生性 肾炎各 ６例。免疫治疗方
案如下 ： 泼尼松 （ ｒｄ Ｐｅ ）＋硫 唑 嘌呤 （ Ｚ ２例 ，ｒｄ＋环磷 酰胺 Ａ Ａ） Ｐｅ （ Ｔ １ ，ｒｄ＋吗替麦考酚酯（ Ｃ Ｘ）２例 Ｐｅ ＭＭＦ ２ 。 ）２例 １２ 方法 ． １２ １ 检查项 目及方法 ．． 患者先 用清水 漱 口 ， 咳出深部 痰液 后
１ 资 料 与 方 法
明、 万古霉素和利福 平稍微敏感 ， 其他抗菌药物则抗药严重 ， 白 如 色念珠菌对伊 曲康唑和氟康唑 的敏感率达 ９ ％ 。 ０
表 １ 病原菌构成 ｎ％） （
１ １ 一般 资料 ．
资料来 源于笔者 所在医 院 ２０ ０ ９年 ３月 ～ ００ ２ １
年 ｌ ３ 例 应用 免疫 抑制剂 治疗慢 性 。 并发 重症肺 炎的患 ２月 ６ 肾病 者， 所有 资料真实 、 完整 ， 有研 究价值 。重症肺炎 诊断标准严格 具
３ 讨 论
３ １ 免疫抑制剂治疗慢 性肾病并发严 重肺炎 的原 因 （ ） 期 ． Ｉ长 的免疫 抑制 剂治疗抑 制了患者 的免疫功 能 ， 使患者的体液免疫 和 细胞免疫功能下降 ， 从而 使得患者极 易被 细菌 、 病毒等致 病微 生 物感染 ， 炎症反 应过程 中会 大量 释放 炎症 细胞 因子 和炎 症介 质 等， 这就致使患者产生急性肺损伤 Ｊ 。此时及时停用免疫抑制剂 可 以恢 复患者的免疫 功能 ， 而控制 炎症 ； ２ 慢性 肾病 患者 常 从 （） 伴有贫血 、 低蛋 白血症 和肾功能 不全等合 并症 ， 使得 患者整 体免 疫机能进一步下 降， 感染 不能 得到有 效控制 ； ３ 部 分 肾病 患者 （） 会发生严重 呼吸道感染 ， 由于经 常使用广谱抗菌 物从 而导致病原 菌耐药或者菌群失调 。 ３２ 病原菌特点及耐药 情况 ． 研究 结果 显示 ， 致病 菌种 中革兰 阴性杆菌居首位 ， 约为 ６ ． ％ ， 中 以铜 绿假 单孢 菌 为主 ， ６７ 其 其次 为革兰 阳性 球 菌 ， 为 １． ％ ， 约 ６ ７ 巨细 胞病 毒 和真 菌 感染 分 别 占 １． ％和 ５５ ， １１ ． ％ 这可能与患者 自身机 体免疫 功能下 降 以及长 时
免疫抑制剂治疗慢性肾病并发重症肺炎的疗效观察
疗的 目的。但 是长期应用免疫抑 制剂会对患者 的机体功能造 成影响 ，
降低 了机 体的免 疫力 ，容易 导致肺 部感 染疾病 ，对 患者 身体健 康和
诱 发重症 肺炎的患者 占８ 例 ，巨细胞病 毒感染率为 １ １ ． １ ％，真菌感染诱
发重症肺炎 的患者 占６ 例 ，真菌感染率 为８ ＿ ３ ％，病 原菌总体 的耐药性 比较高 。
３讨 论
生活质 量造成 了极 大影响 ，严 重的情况 会导 致死亡 。现在对 我院在 ２ ０ １ Ｏ 年１ ｏ ， ｑ至２ ０ １ ３ 年１ 月 收治的７ ２ 例慢 性 肾病 并发重症肺炎患者 使用 免疫抑 制剂 治疗的临床资料进行 回顾性分析 ，探讨免疫抑 制剂治疗慢 性肾病并发重症肺炎 的临床疗效 ，报道如下 。
【 ２ ］ 杨 缨． 呼和 浩 特市０ － ７ 岁儿 童血 铅水平及影 响因素 调查 ［ Ｊ 】 ． 中国儿
童保 健杂 志， ２ ０ ０ ５ ， １ ３ （ ３ ） ： ２ ６ ２ ．
［ ３ ］ 胡 亚美 ， 江 载芳． 诸 福棠 实用 儿科 学 【 Ｍ］ ． ７ 版． 北京 ： 人 民卫 生 出版
目前被 广泛应用于治疗 。 肾脏疾病的方法就 是免疫抑制剂 ，能够 通 过对机体免疫 功能的调节作用对机 体免 疫异常反应进行 纠正 ，达到治
占４ ７ 例 ，革 兰阴性杆菌感 染率为６ ５ ． ３ ％，革 兰阳性 球菌感染诱 发重症 肺 炎的患者 占１ １ 例 ，革 兰阳性球菌感染 率为 １ ５ ． ３ ％，巨细胞病 毒感 染
肾脏疾病在 临床上的症状通常表 现为排尿异常 、尿量异 常和腰痛 等 ，慢性 肾病 的发病率 和死亡率逐年增加 ，对 肾病患者 的身体健康造 成了极大危害 。目前被 广泛应用于治疗 肾脏疾病 的方法 就是免疫抑制
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Definition of immunocompromise? “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal” ? Immunocompromise can be congenital or acquired5/ 42Basic immunology? Nonspecific– Anatomical barriers: 纤毛运动，酶，粘膜屏障等–Immunology responses: 抗原递呈作用，TLRs，j 巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等? Specific---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------7/ 42a real challengeWide array of pathogens High mortality---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 不同类型ICH感染存在显著差异? 细胞免疫损害：细胞内病原体为主，–奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒? 体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、补体减少、脾切除术后–其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
9/ 42不同类型ICH感染存在显著差异? WBC<500／mm3: 绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。
? 屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。
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接受化疗后相关性大多不复存在。
13/ 42HIV infection? Pneumococcal pneumonia and tuberculosis at any CD4 count ? The risk of opportunistic infections causing pneumonia rises substantially when the CD4 lymphocyte count is below 200---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Etiology of pneumonia in HIV? ? ? ? ? Stratified by CD4 count >500 S. pneumoniae 200-500 S. pneumoniae, TB 50-200 P. carinii, TB <50 P. carinii, CMV, MAC15/ 42ICH肺炎特点? 起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过 ? 发热常为首发症状,高热常见； ? 咳嗽发生率不高，干咳为主---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ICH 肺炎特点? ? ? ? 激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现肺部体征不明显 X线表现与感染发展不同步病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，17/ 42ICH 肺炎特点? 病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高 ? 感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织炎症反应少，病原体数量多---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ The diagnostic approach? ? ? ? ? What is the type of immunodeficiency? How profound is the immunosuppression? A thorough physical examination Non-invasive tests Invasive tests19/ 42免疫机制受损的认定? 原发性免疫防御机制缺损: 儿童反复呼吸道感染常提示。
青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点? 继发性免疫损害: 多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史;? AIDS: 中青年患者的“非常"感染都应检测HIV。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Need to consider:? ? ? ? ? ? ? Bacteria Legionella Nocardia Mycobacteria Viruses Fungi P. ca riniiBUT, in ICH “all bets are off” – multiple pathologies do coexist21/ 42Case 1? 92/M，前列腺癌骨转移。
去世前10天出现发热，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。
WBC 0.72×109，N： 91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Case 1---尸检病理? 霉菌性化脓性肺炎（毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌），吸入性肺炎（肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞），播撒性结核病，霉菌性肾脓肿，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。
23/ 42Case 2? 83/M，因类天疱疮长期应用强的松5 mgd-1治疗，无其它基础疾病。
因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40℃，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。