呼吸机相关性肺炎指南

呼吸机相关性肺炎

发表者：万献尧 (访问人次：5771)

大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧

摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。

关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防

Ventilator-associated pneumonia

LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers

ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning

Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention

of VAP.

Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道

参考。

1 诊断

迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润

影等）；二是病原学检查。

1.1 临床诊断标准

临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结

合以下3个临床指标中的2个（白细胞＞12×109/L、体温≥38.3℃及脓性支气管分泌物）可使诊断的特异性达75%、敏感性达69%，如3个临床指标均符合，则特异性高达97%[7]。根据病情程度，VAP还可分为轻、中、重症。轻、中症：一般状况较好，早发性发病（入院≤5天，机械通气≤4天），无高危因素（如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、长期住院尤其是久住ICU、机械通气等），生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：意识障碍；呼吸频率＞30次/分、PaO2＜60mmHg和PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；血压＜9 0/60mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；少尿：尿量≤2 0ml/h或＜80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗[8]。

1.2 病原学诊断

病原学诊断是指对下气道分泌物进行定量培养，超过诊断阈值，可考虑诊断VAP，低于阈值可认为是定植或污染。目前临床上较为常用的病原学诊断方法有：①经纤维支气管镜采样，如保护性毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）、气管内吸引；②血培养和胸腔积液培养。常用的细菌学诊断标准：PSB所获标本定量培养结果≥103CFU/ml，BAL液（BALF）定量培养≥104CFU/ml；气管内吸引标本培养结果≥105或106CFU/ml；血或脓液培养出病原菌，此四项中满足任何一项即可[9,10]。其中PSB的敏感性33%~100%（平均66%±19%），特异性为50% ~100%（平均90%±15%）；BAL的敏感性为42%~93%（平均73%±18%），特异性为45%~100%（平均为82%±19%）；气管内吸引标本培养结果≥106CFU/ml，其敏感性为38%~82％（平均76%±9%），特异性为72%~85%（平均75%±28%）；而血培养敏感性不足25%[11]。至于上述方法中哪种更好，目前尚未达成共识。就临床而言，大多采用经人工气道直接采样或经纤维支气管镜采样，前者为无创，费用低且操作简单，缺点是采样较为盲目。后者为直视下操作，在ICU和呼吸系统急症的诊断和治疗中发挥着十分重要的作用，但其缺点是有创性操作，费用较人工气道直接采样高，且需要一定的操作经验。临床上可权衡利弊后选择合适的方法。

1.3 其他

近年来有研究表明，某些生物标志物的检测也可为VAP的诊断提供依据。C-反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）可作为VAP的筛选方法[12]。Ramirez等[13]研究发现，PCT浓度检测与临床肺部感染计分（CPIS）联合评价是避免误诊的有效手段，其诊断VAP的特异性可达100%。同时CRP还可评价抗菌药物的疗效，Lisboa等[14]发现在VAP患者中CRP的下降与应用合适抗菌药物治疗密切相关。除CRP与PCT之外，近期的研究还报道BALF中的髓样细胞表达的可溶性触发受体（sTREM）检测也可作为早期诊断VAP的一项指标[15]。

1.4 呼吸机相关性气道感染的问题

在气管插管的危重患者中医院获得性气道感染是很常见的，近年来呼吸机相关性气道感染（v entilator-associated tracheobronchitis，VAT）正逐步受到重视，概因VAT很可能就是细菌从近端气道向下气道移行并定植，进而发展为VAP的重要中间过程[16-18]。由于VAP的高发生率与高病死率，针对VAP及早进行预防，提前干预是否应该从VAT开始值得深入探讨。不过目前存在的问题是气管支气管部位的细菌定植与VAT间难以有效区别[17]。Nseirs等[16]认为VAT的诊断标准必须满足以下条件：患者没有临床或影像学肺炎证据；至少有以下两个不能解释的症状或体征，如发热（＞38.0℃）、咳嗽、咳痰或痰液增多、喘息、干啰音；至