呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。
在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。
VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。
根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
VAP的预防措施
洗手和手部消毒
01
医护人员接触患者前后应彻底洗 手，并定期对手部进行消 接触呼吸道分泌物及护理后应立 即洗手。
口腔护理
定期为患者进行口腔清洁，保持口腔 卫生，以减少口腔细菌的定植和误吸 。
对于口腔内有伤口或感染的患者，应 特别注意口腔护理，避免感染扩散至 下呼吸道。
根据患者症状、体征、实验室检 查和影像学检查进行诊断，如出 现发热、咳嗽、脓痰、肺部湿啰 音等，同时排除其他感染源。
VAP发病机制
01
02
03
口咽部细菌定植
机械通气过程中，患者口 咽部细菌定植，通过气道 插管进入下呼吸道，引发 感染。
胃食管反流
机械通气过程中，患者胃 食管反流发生率增加，胃 内细菌进入下呼吸道，引 发感染。
3
监测人员
应由专业医护人员进行监测，并确保监测的准确 性和及时性。
VAP的控制策略
手卫生
严格执行手卫生制度，医护人 员在接触患者前后均应洗手或
使用手消毒剂。
无菌操作
在插管、吸痰等操作时应遵守 无菌原则，避免交叉感染。
呼吸道管理
定期为患者吸痰，保持呼吸道 通畅，避免分泌物淤积。
减少使用呼吸机时间
根据患者病情，尽量缩短使用 呼吸机的时间，以减少VAP的
VS
职责与任务
制定VAP防控方案和流程，监督实施情况 ，评估防控效果，及时调整防控措施。
定期评估和改进防控措施
评估内容
定期对VAP防控措施的实施情况进行评估，包括医护人员的执行情况、防控效果等方面。
改进措施
根据评估结果，及时调整和改进防控措施，不断完善防控方案，提高VAP的防控效果。
THANKS
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能 状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾 功能不全要及时更换药物
整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，
合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全 身状况造成严重影响，应进行整体维护： ➢ 重要脏器功能维护 ➢ 控制高血糖 ➢ 静脉高营养 ➢ 水电酸硷平衡维护 ➢ 防止VAP加重导致死亡
2、 非严格无菌操作及管路管理不当
非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达 2×105 CFU/ml，是引发VAP的重要污染源
不同病人不能使用没有消毒的同一套管路
同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸 机管路，必要时行气管切开
正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措 施：
预防VAP的有效途径
➢ 不同病人不使用同一套管路 ➢ 同一病人7d更换呼吸机管道 ➢ 提高医护人员的无菌观念 ➢ 加强呼吸机特别是管道系统的管理 ➢ 床头摇高形成30-45°：VAP发生➢ 1、降低口咽部和上消化道细菌定植： 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
例升高 ➢ 床旁X光片示肺部斑片状影 ➢ 痰多，粘稠，痰细菌培养阳性
细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌，其次为 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
球菌主要为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏 感抗菌素主要为泰能
床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影
VAP 发生机制
呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的 气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼 吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防 御功能自动消失
➢ 合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制 在6～9mmol/L
VAP的治疗
近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能 有效地
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南
推荐
➢机械通气患者无需定期更换呼 吸回路 （1A）
与器械相关预防措施
3.湿化器类型对VAP发生的影响
加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化 热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动 对需要高流量(60～100 L/min)送气的患者或存在气道分 泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs， 而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用 目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为 湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自 适应证和禁忌证综合考虑
诊断
➢临床诊断 ➢微生物学诊断 ➢感染的生物标志物 ➢感染和定植的鉴别分析 ➢血培养和胸腔积液的培养 ➢临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、 ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
推荐
➢除非破损或污染，机械通气患者 的密闭式吸痰装置无须每日更换 （1B）
与器械相关预防措施
7.纤维支气管镜
2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的 独立危险因素 细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养 出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明 纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用 以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具 有重要的临床意义
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
预防效果评估
定期监测
对机械通气患者定期进行胸部X线 检查和痰培养，评估预防措施的 效果。
临床观察
观察患者的症状和体征，如体温、 呼吸频率、痰液性质等，及时发 现并处理呼吸机相关性肺炎。
量化评估
采用量化评估工具，如APACHE II 评分等，对患者的病情和预后进 行评估，以便及时调整预防和治 疗措施。
血白细胞计数升高或降 低。
呼吸道分泌物培养阳性 或涂片革兰染色阳性。
诊断方法
01
02
03
临床诊断
根据患者使用呼吸机48小 时后的症状、体征和胸片 结果进行诊断。
微生物学诊断
采集呼吸道分泌物进行培 养或涂片革兰染色，以确 定病原体。
组织病理学诊断
在必要时进行肺组织活检， 以明确诊断和评估病情严 重程度。
特殊预防措施
减少胃内容物反流
呼吸道湿化
使用适当的胃肠减压措施，减少胃内 压力，防止胃内容物反流。
保持呼吸道适当的湿度，可以减少呼 吸道黏膜干燥和痰液黏稠度，有利于 痰液的排出。
减少细菌定植
对于存在高危因素的患者，如长期卧 床、意识障碍等，可考虑使用制酸剂 或胃黏膜保护剂，减少胃内酸度，降 低细菌定植率。
04
治疗
一般治疗原则
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅，是治疗呼吸机相关性肺炎的基 本原则。
调整呼吸机参数
根据患者病情和血气分析结果，调整 呼吸机参数，以改善氧合和通气。
营养支持
给予患者足够的营养支持，提高机体 免疫力，促进康复。
液体管理
合理控制液体输入量，保持水、电解 质平衡。
目的和范围
目的
提供关于VAP的诊断、预防和治疗的 实用指南，以降低VAP的发生率和影 响。
呼吸机相关性肺炎预防和控制措施
呼吸机相关性肺炎（VAP) 预防和控制措施
重症医学科
概念
呼吸机相关性肺炎（VAP)： 建立人工气道（气管插管或气管 切开）并接受机械通气时所发生 的肺炎，包括发生肺炎48小时内 曾经使用人工气道进行机械通气 者。
分期
根据VAP的发病时间可将VAP分为早发性VAP和晚发性 VAP。 早发性VAP：发生在机械通气≦4d,主要由对大部分抗生素 敏感的病原菌引起。 晚发性VAP：发生在机械通气≧5d，主要有多重耐药菌或 泛耐药菌引起。
流行病学
国外报道
患病率为6%～52%或1.6～52.7例/1000机械通气日， 病死率为14%～50%
我国报道
发病率在4.7%～55.8%或8.4～49.3例/1000机械通气日 病死率为19.4%～51.6%
预防和控制措施
1、应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管； 2、若无禁忌应将床头抬高30-45°，并协助患者拍背及震动排痰。 3、应使用消毒作用的口腔含嗽液进行口腔护理，每6h-8h一次。 4、在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌操作规程。 5、宜选择经口气管插管。 6、应保持气管插管切开部位的清洁干燥。 7、宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。 8、气囊放气或拔出气管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。 9、呼吸机管路湿化液应用无菌水。 10、呼吸机内外管路应按照11.4的方法做好清洁消毒。 11、应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
1、呼吸机外壳及面板应每天消毒1-2次； 2、呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使 用者用每周更换； 3、湿化器每周更换一次，如有污染随时更换。 4、呼吸机管路湿化液应使用无菌水，每天更换一次。 5、密闭式吸痰装置24或48小时更换，也可不更换。 6、纤维支气管镜氧按照内镜消毒处理进行。 7、呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
免疫功能低下
机械通气患者通常处于免 疫功能低下状态，容易感 染细菌。
VAP的危害
延长住院时间
VAP会导致患者住院时间 延长，增加医疗费用和家 庭负担。
增加死亡率
VAP患者的死亡率较高， 可因感染引发脓毒症、多 器官功能衰竭等严重并发 症。
增加治疗难度
VAP患者需要使用抗生素 等药物治疗，容易产生耐 药性，增加治疗难度。
详细描述
重症患者由于病情较重，需要长期卧床、使用呼吸机等，容易发生VAP。防治措施包括加强口腔护理 、定期更换呼吸机管道、保持呼吸道通畅等，同时需注意合理使用抗生素，避免耐药菌的产生。
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疫苗接种
根据患者的具体情况，接种相关 疫苗，提高机体免疫力，预防 VAP发生。
其他治疗手段
机械通气治疗
根据患者病情调整机械通气参数，减 少呼吸机使用时间和并发症。
营养支持
给予患者适当的营养支持，提高机体 抵抗力，促进康复。
04
VAP的监测与控制
VAP的监测
监测指标
包括体温、白细胞计数、血氧饱 和度、呼吸道分泌物等指标，以 及胸部X线或CT检查，以评估肺
病例二：小儿患者VAP的防治
总结词
小儿患者由于免疫系统尚未完全发育，VAP的防治需特别注意。
详细描述
小儿患者由于免疫系统尚未完全发育，容易发生VAP。防治措施包括加强手卫生、定期更换呼吸机管道、保持呼 吸道通畅等。
病例三：重症患者VAP的防治
总结词
重症患者由于病情较重，VAP的防治需采取综合措施。
诊断标准
VAP的诊断依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查，包括发热、咳嗽、脓 性痰、肺部湿啰音等，以及白细胞计数升高、影像学显示肺部炎症等。
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，V AP）是重症医学科（ICU）内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
V AP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者的病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗V AP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域里的热点问题和研究成果，组织了专家进行讨论，应用循证医学的方法，制定了本指南，旨在对我国ICU内接受机械通气患者在V AP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学V AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属V AP[1-2]。
目前V AP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，V AP发病率为6～52%或1 6～52.7/1000机械通气日，病死率为14%～50%．若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%，归因死亡率为20 – 30%[3-9]。
在我国，V AP发病率在47 -55. 8%或84～49.3/1000机械通气日，病死率为19.4 - 51. 60-10[10-12]。
V AP导致机械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1- 17.6d，住院时间延长11～12.5 d[3,13-16]。
在美国，V AP导致住院费用增加超过4,000美元/每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与V AP发生相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关的因素等[1,3,7,10,18]。
基于其发病时间，可将V AP分为早发V AP和晚发V AP。
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呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机是一种呼吸支持设备，常用于肺炎等严重呼吸系统疾病的诊断、预防和治疗。
下面就呼吸机在肺炎方面的相关性、诊断、预防和治疗指南
进行详细介绍。
1.呼吸机与肺炎的相关性:
呼吸机是一种通过机械方式提供人体呼吸功能支持的设备。
在肺炎患
者中，由于炎症导致肺泡堵塞，氧气无法到达肺泡，二氧化碳也无法顺利
排出。
呼吸机通过气管插管或面罩等方式将气体输送至患者呼吸系统，以
满足患者的氧气需求，并帮助排出二氧化碳。
2.肺炎的诊断:
肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要症状包括：咳嗽、胸痛、呼
吸困难、发热等。
确诊肺炎需要进行相关的实验室检查，如血常规、血气
分析、痰液培养等。
在严重情况下，需要进行胸部X光、CT等影像学检查，以了解肺部的情况。
3.肺炎的预防:
肺炎的预防主要包括以下几个方面：
-注重卫生习惯：如勤洗手、避免接触病原体、避免亲密接触患者。
-接种疫苗：及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，提高免疫力。
-增强免疫力：保持健康生活方式，合理膳食、适量运动、良好的睡
眠等。
-避免疲劳：注意休息，避免长时间劳累、过度劳累，以保持身体健康。
4.肺炎的治疗指南:
肺炎的治疗包括抗生素治疗、对症治疗和辅助治疗等。
-抗生素治疗：根据病原体的敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，针对不同类型的肺炎，选择不同抗生素进行治疗。
-对症治疗：根据患者的症状进行对症治疗，如退烧药物、镇咳药物等。
-辅助治疗：对于病情较重的患者，可能需要呼吸机等辅助呼吸设备进行治疗。
呼吸机能提供充分的氧气，减轻呼吸负担，并帮助患者更好地排出二氧化碳。
-定期随访：患者在治疗过程中需要定期复查，根据肺部影像学检查等结果来评估疗效，及时调整治疗方案，以取得更好的治疗效果。
总结起来，肺炎的诊断、预防和治疗需要结合患者的具体情况进行综合分析和处理。
呼吸机在肺炎治疗中有一定的重要性，尤其对于病情较重的患者，呼吸机能够提供必要的呼吸支持，帮助患者恢复呼吸功能，提高治疗效果。