自身免疫特征的间质性肺炎解析
具有自身免疫特征的间质性肺炎的临床特点
具有自身免疫特征的间质性肺炎的临床特点陈正聪 1），董昭兴 2），赵晓远 1），张 涛 1）（1）昆明医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，云南 昆明 650101；2）中国科学院大学宁波华美医院呼吸科，浙江 宁波 315000）[ 摘要 ] 目的 探讨具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF ）患者的临床特征，比较IPAF 与非IPAF-IIP （特发性间质性肺炎）、IPF （特发性肺纤维化）的临床差异。
方法 纳入2014年1月至2019年12月在昆明医科大学第二附属医院呼吸内科、风湿免疫科连续性诊断为IIP （n = 130）的患者，其中IPAF66例，不能诊断为IPAF 的IIP 患者（非IPAF-IIP ）64例，在非IPAF-IIP 中找出符合IPF 诊断的患者为IPF 组42例。
收集患者的一般情况、临床症状体征及辅助检查等临床资料，对各组不同指标数据进行统计分析，明确其特点及差异性。
结果 在130例IIP 患者中，有66例（50.8%）被重新分类为IPAF，在64例（49.2%）非IPAF-IIP 中有42例（32.3%）IPF。
IPAF 主要以形态学及血清学领域达到诊断标准为主。
三个领域中分别以炎性关节炎或多关节晨僵≥60 min、ANA、NSIP 为主要表现；相比于非IPAF-IIP 及IPF，IPAF 以不吸烟女性患者为主，激素使用率更高，并且具有较高的DLCO、FVC 和较低的肺动脉压，三组患者临床表现相似，鉴别困难，女性、胸腔多部位受累及临床体征的发现可能有助于诊断，三组之间生存率差异无统计学意义（P > 0.05），但IPAF 中位生存时间大于非IPAF-IIP 及IPF。
结论 （1）IPAF 主要以形态学及血清学领域达到诊断标准为主；（2）HRCT 主要以NSIP 为主，血清学领域主要以ANA 阳性为主；（3）IPAF 激素使用率明显高于非IPAF-IIP 及IPF。
间质性肺炎的诊断和治疗
间质性肺炎的诊断和治疗间质性肺炎在病情早期的时候症状不明显，很多人都不会注意，只是在间质性肺炎的病情严重的时候出现进行性的呼吸困难，之后，间质性肺炎的症状会随着病情的加重而改变。
那么间质性肺炎的诊断和治疗怎么办呢?下面我们一起来看一下吧。
1.进行性呼吸困难为本病特征。
2.刺激性干咳或伴少量粘痰，少数有黄痰及血痰。
3.乏力、消瘦、关节疼痛、低热等。
4.肺底及腋下区可闻及爆裂性罗音(称Velcro罗音)，吸气末听到，表浅粗糙、调高。
可有肺气肿及右心衰竭，50%以上病人有杵状指(趾)。
作体检时在下肺也可听到湿罗音。
在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉怒张，肝肿大和下肢浮肿。
另外，部分间质性肺炎还会出现有两下肺外侧听到爆裂音，在间质性肺炎病情晚期的时候还会出现有气短、体重下降、紫绀等症状表现。
间质性肺炎的诊断和治疗？由于间质性肺炎在治疗上有一定的难度，所以提醒大家，如果发现有间质性肺炎的症状一定要及早的到正规的医院接受诊治，但是服用激素类药物会使人体产生药物免疫，所以现在人们比较倾向于中国传统中医疗法。
“磁药叠加调节免疫疗法”从人的整体出发，全面治疗，提高免疫力，同时减少其并发症的发病率，是治疗间质性肺炎的最有效疗法，该疗法在治疗上有很大的突破。
“磁药叠加调节免疫疗法”优势：做到了内因外因兼顾的治疗，在消除表面症状的同时，注重对引发支气管炎的内因，即人体自身机体脾、肾、肺、心功能的调理和恢复的治疗，这样才能达到既治标又治本的功效，取长补短，优势互补，真正做到全面系统科学针对性的治疗。
间质性肺炎的初期症状出现后，患者不要恐慌，采用良好的治疗方法可以很快治愈，即使是后期，磁药叠加调节免疫疗法也具有很好的疗效，好的治疗和合理的护理是治愈间质性肺炎的最好方法。
间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点
间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点【摘要】间质性肺疾病(ILD) 是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，其病因繁多，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变复杂多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。
自本世纪初开始，国际上已逐步完善了ILD多学科讨论(MDD) 的基本形式和内容，MDD 也逐渐成为一部分ILD 诊断的金标准和疾病管理的重要参考。
因此，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组及中国医师协会呼吸医师分会ILD 专家组共同组织相关专家，基于目前MDD 在ILD 的诊断和管理中应用的证据及临床实践，对MDD 的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD 的标准化流程，以提高我国ILD 诊治水平。
间质性肺疾病(ILD) 是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。
ILD 的异质性、复杂性为临床诊断及治疗决策制定带来困扰。
随着对ILD 认识的逐渐深入，除IP 外，已知病因的ILD 包括结缔组织病相关ILD(CTD-ILD) 和过敏性肺炎(HP )等都已经有研究和学术组织确定了MDD 在诊断和治疗中的地位。
现在，MDD 已经成为ILD 诊断和治疗的重要参考标准。
为了ILD 诊断的同质性，MDD 组织和运行的标准化则尤为重要。
专家组充分回顾了MDD 在ILD 的诊断和管理中应用的证据，并通过改良Delphi 法对MDD 的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD 的标准化流程，以提高我国ILD 诊治水平。
一、共识制定方法学二、MDD 在ILD 诊治中的应用价值由于没有客观金标准，衡量ILD 诊断的准确性相对较困难，尤其是IIP。
目前，相关研究均采用Kappa 系数描述观察者之间诊断的一致性，主要针对MDT 内成员。
Kappa 系数越高，提示诊断的一致性更强。
肺间质疾病
（3）形态学表现，包括： @ HRCT提示放射学如下类型： -非特异性间质性肺炎（NSIP）； -机化性肺炎（OP）； -NSIP重叠OP； -淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） @ 肺活检组织病理学提示如下类型： -NSIP； -OP； -NSIP重叠OP； -LIP； -间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴 浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）
结果
• 命名：工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。避免 使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD这个标签给人提供 了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD
提出IPAF分类标准
• 1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实） • 2、排除其他已知病因 • 3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断 • 4、至少有以下这些3个特征中的2个特征 • ---（1） 临床表现 • ---（2） 血清学表现 • ---（3） 形态学表现 • ---（1）临床表现，包括：
自身免疫特征的间质性肺炎
2015年ERS/ATS官方研究共识
• 提出了“自身免疫特征的间质性肺炎（INTERSTITIAL PNEUMONIA WITH AUTOIMMUNE FEATURES，IPAF）”这个名称，并给出了分类 标准，包括三个方面特征表现的组合：肺外的特别临床表现，特异性自 身抗体的血清学表现，以及胸部CT特征的形态学表现、组织病理学或肺 生理特征。
• 2）IPAF分类标准的描述。在这份共识中讨论的概念为这些患者进行进一步的统一队列研 究提供了一个好的平台，但并不作为临床护理的指南。
研究背景
• 特发性间质性肺炎（IPF）：一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似 的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。IPF的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例 如环境暴露、药物毒副作用和CTD[
王玉光治疗具有自身免疫特征的间质性肺炎验案2则
王玉光治疗具有自身免疫特征的间质性肺炎验案2则李浩源1孟令鑫1温宇龙1王旭2郭丽娅2王亚南2刘建2指导：王玉光2（1.北京中医药大学临床医学院，北京100010；2.首都医科大学附属北京中医医院呼吸科，北京100010）基金项目：北京市医院管理局“登峰”计划专项（DFL20150902）【关键词】间质性肺炎；自身免疫；王玉光；验案DOI：10.16025/j.1674-1307.2020.09.028弥漫性肺间质疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组涉及200余种疾病的异质性的呼吸系统疑难病症。
ILD病因和病情复杂，目前国际呼吸学界推荐多学科（呼吸、影像、病理）参与的联合诊疗模式。
临床上许多特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）患者具有自身免疫特征。
为深入研究该类患者，2015年“欧洲呼吸协会（EuropeanＲespiratory Society，EＲS）/美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）成立结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组”经过研究和讨论，提出具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF）［1］的有关术语和分类标准，有助于临床医师早期识别此类患者，规范治疗和随访。
但目前对IPAF的治疗尚无专家共识和指南推荐，经验性借用结缔组织疾病相关肺间质疾病（connective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD）的治疗方法，包括糖皮质激素和免疫抑制剂，虽然可部分缓解病情，但疗效有限，病情易反复，不良反应显著［2-3］。
中医学并无与IPAF相对应的病名，可暂归为“肺痹”“肺痿”的范畴［4］。
在临床研究［5］中发现，中医药治疗IPAF在缓解病情、撤减激素/免疫抑制剂及提升患者生存质量等方面具有比较理想的效果，为中医辨证论治IPAF提供了中医辨证论治思路，现举王玉光教授治疗IPAF验案2则。
间质性肺炎
温肾清肺汤配伍精妙，以协调脏腑辅助治疗；君臣佐使药的有效结合可提高机体自身免疫功能，增强机体抵制外来病毒入侵的能力，防止复发。
四大优势一、绿色安全：温肾清肺汤所用药材名贵无污染，纯天然中药，不含任何刺激性有害化学成分，避免了西药及激素治疗对脏腑的损害，药物质量稳定，安全无毒副作用。
3.甘蔗：甘蔗具有润肺益胃、补肾生津作用。对肺部疾肺清热、消痰降火、清胃泻热、养阴生津、滋肾补虚及润肠通便等作用。治疗肺部疾病引起的咳嗽、咯痰有独特而明显的效果。
5.荔枝：荔枝具有生津止渴、润肺化痰、健脾和胃、疏肝理气及滋补肾阴等作用。
适宜间质性肺炎患者的饮食：
1.核桃：核桃具有益肺平喘、养胃助纳、润肠通便、调肝和血、补肾健脑等功用。
2.苹果：苹果对肺也有好处，每周食用5个或5个以上的苹果可以改善呼吸系统和肺功能。且每天吃一个苹果能使你不易生病。苹果中含有大量的名叫槲皮苷的黄酮类抗氧化物，这种抗氧化物能保护肺部免受污染与吸烟的有害影响，洋葱、茶和红葡萄酒中也含有槲皮苷。
【功效】具有平喘化痰止咳、益气宣肺；理气化瘀、和胃润肺；健脾益肾、扶正祛邪之功效。
【主治】祖国医学的“肺痿”、“肺痹”、“肺胀”，即现代医学的各种类型间质性肺炎(ILD)、隐原性机化性肺炎(COP)、肺纤维化(IPF）等。
汤的四大功效
功效一：化痰清热
方中配以黄芩、鱼腥草、陈皮等益气润肺、化痰祛瘀、养阴清热；可调节体内火热内盛，炼津成痰，痰热互结之证，通过提高细胞免疫及体液免疫功能，促进淋巴因子生成，有效地起到抑菌除尘抗感染、增强细胞免疫的作用。
（2）少吃辛辣,煎炸等刺激性油腻食物：平素要吃得清淡,尤其对于肥胖患者,脂肪供给量宜低.吃肉以瘦肉为宜,以达到祛痰湿与适当控制体重的目的.辛辣,煎炸等食物,因容易生痰,导致热助邪胜,邪热郁内而不达,久之可酿成疾热上犯于肺,加重病情。
具有自身免疫特征的间质性肺炎的特点
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.04.013作者单位:510280广州,南方医科大学第二临床医学院临床医学系(陈健聪);510280广州,南方医科大学珠江医院呼吸内科(吴锡平)通信作者:吴锡平,E m a i l :110353796@q q.c o m 具有自身免疫特征的间质性肺炎的特点陈健聪 吴锡平ʌ摘要ɔ 特发性间质性肺炎是一类以肺部出现弥漫性炎症和/或纤维化为特征的疾病㊂临床上,部分特发性间质性肺炎患者具有自身免疫特征,但是尚不能确诊为某一特定的结缔组织病㊂2015年,欧洲呼吸病学会和美国胸科学会建议将其命名为 具有自身免疫特征的间质性肺炎(I P A F )㊂I P A F 与其他间质性肺疾病相似,但是其在流行病学㊁临床表现㊁血清学检查㊁形态学表现㊁肺功能检查㊁其他检查以及预后方面均具有一定的特点㊂为了便于临床及早正确诊断和治疗I P A F ,现将其特点及其与其他间质性肺疾病的比较进行综述㊂ʌ关键词ɔ 具有自身免疫特征的间质性肺炎;间质性肺疾病;特点;比较C h a r a c t e r i s t i c so fi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i m m u n ef e a t u r e s C h e n J i a n c o n g *,W u X i p i n g .*D e p a r t m e n to f C l i n i c a l M e d i c i n e ,t h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l C o l l e g e o f So u t h e r n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,G u a n gz h o u510280,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uX i p i n g ,E m a i l :110353796@q q.c o m ʌA b s t r a c t ɔ T h ei d i o p a t h i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i ai sak i n d o fd i s e a s e sc h a r a c t e r i z e d b y di f f u s e i n f l a mm a t o r y a n d /o r f i b r o s i s o f l u n g .C l i n i c a l l y ,s o m e p a t i e n t sw i t h i d i o p a t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i ah a v e a u t o i mm u n e f e a t u r e s ,b u ts t i l ld o n ᶄt m e e te s t a b l i s h e dc r i t e r i af o rac o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e .I n2015,E u r o p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y /A m e r i c a nT h o r a i cS o c i e t yp r o po s e dt h e t e r m "i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s (I P A F )".I P A F i ss i m i l a rt o o t h e ri n t e r s t i t i a ll u n g di s e a s e s ,b u ti t h a ss o m e c h a r a c t e r i s t i c si n e p i d e m i o l o g y ,c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n ,s e r o l o g i c a lt e s t ,m o r p h o l o g i c a lf e a t u r e s ,l u n gf u n c t i o n t e s t ,o t h e r e x a m i n a t i o n s ,a n d p r og n o s i s .I no r d e r t o i m p r o v e th e ti m e l y d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t ,i t s c h a r a c t e r i s t i c s a n d c o m p a r i s o n sw i t ho t h e r i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e s a r e r e v i e w e d .ʌK e y wo r d s ɔ I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s ;I n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ;C h a r a c t e r i s t i c s ;C o m pa r i s o n s 特发性间质性肺炎(i d i o pa t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a ,I I P )是一类以肺部出现弥漫性炎症和/或纤维化为特征的疾病,诊断I I P 时需排除具有特定因素引起的间质性肺炎㊂结缔组织病(c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e ,C T D )是自身免疫紊乱的一组疾病,包括类风湿性关节炎㊁系统性红斑狼疮㊁特发性炎症性肌病㊁干燥综合征㊁系统性硬化和混合型结缔组织病[1]㊂而间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g di s e a s e ,I L D )是C T D 最普遍的肺部表现[2]㊂研究表明,结缔组织病相关间质性肺疾病(c o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e -a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a ll u n g di s e a s e ,C T D -I L D )的长期预后比I I P 好[3-4]㊂因此,正确鉴别I I P 和C T D -I L D 十分重要㊂随着诊断技术日益增强以及I L D 的相关研究越来越多,临床医师对这2种疾病的认识水平大大提高㊂然而,有部分I I P 患者具有自身免疫特征,但是尚不能确诊为某一特定的C T D ㊂过往,有学者称其为未分化结缔组织病相关间质性肺疾病[5]㊁肺优势性结缔组织病[6]㊁自身免疫特征性间质性肺疾病[7]㊂2015年,E R S 和A T S 成立了未分化结缔组织病相关间质性肺疾病工作组 并建议将其命名为 具有自身免疫特征的间质性肺炎(i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s ,I P A F ) [8]㊂鉴于目前国内对I P A F的研究不多,而且I P A F 和其他I L D 存在一定的相似性,临床医师对其认识不深㊂目前国内尚缺乏针对I P A F 的特点的较为全面的综述㊂因此,本文就I P A F 的特点和I P A F 与I L D 尤其是C T D -I L D 的比较进行综述,以提高临床医师对其的认识,使I P A F 患者能够尽早确诊,改善病情㊂1 I P A F 的诊断标准2015年,E R S 和A T S 提出了I P A F 的诊断标准[8]:①存在I L D ;②排除其他已知的病因;③尚不能够诊断为某一确定的C T D ;④至少满足临床㊁血清学㊁形态学表现中任意2个方面,每个方面中至少1项特征㊂其中,临床表现包括远端手指皮肤裂纹(技工手)㊁远端指尖皮肤溃疡㊁㊃603㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2018,V o l .38,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.炎性关节炎或多关节晨僵>60m i n㊁手掌或指腹的毛细血管扩张症㊁雷诺现象㊁不明原因的手指肿胀㊁不明原因的手指伸侧的固定性皮疹(G o t t r o n征)㊂血清学表现包括抗核抗体(a n t i n u c l e a r a n t i b o d y,A N A)ȡ1ʒ320(弥漫型㊁斑点型㊁均质性)或A N A核仁型(任意滴度)或A N A着丝点型(任意滴度)㊁类风湿因子ȡ2倍正常上限㊁抗C C P 抗体㊁抗d s D N A抗体㊁抗S S A抗体㊁抗S S B抗体㊁抗核糖核蛋白抗体㊁抗S m i t h抗体㊁抗拓扑异构酶(S c l-70)抗体㊁抗t R N A合成酶抗体(如J o-1㊁P L-7㊁P L-12,其他包括E J㊁O J㊁K S㊁Z o㊁t R S)㊁抗P M-S e l抗体㊁抗M D A-5抗体阳性㊂形态学表现:①高分辨率C T(h i g hr e s o l u t i o n c o m p u t e r t o m o g r a p h y,H R C T)表现提示为如下类型,非特异性间质性肺炎(n o n s p e c i f i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a, N S I P)㊁机化性肺炎(o r g a n i z i n gp n e u m o n i a,O P)㊁N S I P 重叠O P㊁淋巴细胞性间质性肺炎;②外科肺活检提示肺脏病理为如下类型,N S I P㊁O P㊁N S I P重叠O P㊁淋巴细胞性间质性肺炎㊁间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成㊁弥漫性淋巴浆细胞浸润(伴或不伴有淋巴滤泡形成);③胸腔多部位受累(除间质性肺炎外):原因不明的胸腔积液/胸膜增厚㊁原因不明的心包积液/胸膜增厚㊁原因不明的内源性气道疾病㊁原因不明的肺血管病变㊂2I P A F的特点自I P A F的命名和诊断标准确立后,较多学者通过病例系列分析研究㊁单中心研究㊁回顾性分析研究等不同研究方式对I P A F的流行病学㊁临床表现㊁血清学检查㊁形态学表现㊁肺功能检查㊁其他检查以及预后进行初步探究㊂2.1流行病学目前,多项研究表明I P A F患者以中老年女性居多㊂A h m a d等[9]通过回顾性分析发现,与特发性肺纤维化相比,I P A F患者多为女性,平均发病年龄为64.4岁,2组发病年龄差异无统计学意义㊂C h a r t r a n d等[10]的单中心研究中大部分I P A F患者为女性(71%),且多数没有吸烟史(68%)㊂此外,国内的研究[11-12]发现C T D-I L D和I P A F均以女性多见,I P A F平均发病年龄为67.71岁以上, I P A F与C T D-I L D在发病年龄及男女发病比率方面差异均无统计学意义㊂2.2临床表现I P A F患者的临床表现均具有特征性,且提示患者具有潜在的C T D,但却不能确诊为某一特定的C T D㊂其表现繁多复杂,容易与C T D-I L D等混淆㊂因此,目前国内外不少学者均进行研究总结出I P A F的临床表现特征㊂国内的学者[11-12]通过回顾性分析发现I P A F的呼吸系统症状多为咳嗽㊁咳痰和呼吸困难,肺外表现最常见的症状是技工手,与C T D-I L D存在显著差异,提示技工手有可能为I P A F的特征性临床表现,甚至是N S I P重叠O P的临床标志㊂而C T D-I L D的主要症状是发热㊁关节痛㊁干燥症状,此症状提示C T D-I L D处于活动期且与I P A F存在显著差异㊂此外,A h m a d等[9]通过回顾性分析总结出I P A F 最常见的临床表现是雷诺现象(74%),其次是关节炎和/或晨僵>60m i n(47.82%),最后是手指肿胀(33%)㊂有趣的是,40%I P A F患者具有一些自身免疫的表现,不同于I P A F的诊断标准,如干燥综合征伴有口干和眼干(30%)㊁胃食管反流(7%)和肌痛(3.5%)㊂不同的是, C h a r t r a n d等[10]的单中心研究结果则显示I P A F患者除了雷诺现象㊁技工手和关节炎外,G o t t r o n征也较多见㊂以上研究表明I P A F临床表现多且复杂,雷诺现象和技工手比较多见,而发热和关节肿痛表现则不及C T D-I L D明显㊂2.3血清学表现A h m a d等[9]的回顾性分析中,93%I P A F患者符合血清学标准,最常见的是A N Aȡ1ʒ320 (或核仁型或着丝点型,任意滴度)(82%),其次是抗t R N A合成酶抗体阳性(17%),最后是抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性(9%)㊂然而,部分研究则发现除了A N Aȡ1ʒ320最常见外,E N A抗体阳性[13]和类风湿因子ȡ2倍正常上限[13-14]也较为常见㊂国内的研究[11-12]除了发现上述特点外,还发现I P A F患者A N A阳性比C T D-I L D患者常见,而抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性在C T D-I L D患者中更常见,说明若I P A F患者抗S S A抗体阳性,应嘱患者定期随诊,行唇腺活检㊂唇腺活检对确诊I P A F的重要性在P a r k等[15]的一项回顾性分析中同样得到证实㊂I P A F诊断标准不包括干燥症状,但血清学标准是包括抗S S A和抗S S B抗体的,而且部分干燥综合征患者抗体阴性可通过唇腺活检确诊干燥综合征㊂因此,以上研究表明如果怀疑患者患有干燥综合征,唇腺活检对于鉴别C T D-I L D和I P A F 意义重大㊂此外,抗M X1抗体为N S I P的特异性生物标志物[16]㊂H a m a n o等[17]通过横断面研究提出抗M X1抗体有可能成为I P A F的一种新的生物标志物,扩展I P A F的定义㊂然而,目前血清学检查检出自身抗体阳性对I P A F的临床表现和治疗方法的意义还是未知的[18]㊂上述研究表明I P A F患者血清学表现以A N Aȡ1ʒ320(核仁型或着丝点型,任意滴度)多见㊂与C T D-I L D相比,I P A F患者的A N A阳性更常见,抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性少见㊂同时,当I P A F患者抗S S A抗体阳性或即使抗S S A抗体阴性但怀疑患有干燥综合征时,唇腺活检对明确诊断有重要价值㊂2.4形态学特点2.4.1 H R C T表现I P A F诊断标准中的H R C T类型在C T D-I L D等I L D中均较常见㊂目前,国内外学者在多项回顾性分析中均比较了I P A F与其他I L D影像学上的差异㊂国内的研究[11-12]发现C T D-I L D患者H R C T表现常见的是网格状改变㊁小叶间隔增厚㊁纵隔淋巴结增大,而I P A F 患者除以上表现外还出现斑片状改变㊁胸膜增厚且以N S I P 为主,部分患者合并肺气肿㊂2组患者的影像学表现无显著差异㊂H a m a n o等[17]通过横断面研究总结出与非I P A F 的I I P患者比较,I P A F患者的H R C T可见其病变主要沿支气管血管周围分布且缺乏蜂窝病变和牵拉性支气管扩张表现㊂C h u n g等[19]研究发现多数患者C T表现为普通型间质性肺炎(u s u a l l y i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,U I P),且与吸烟㊁男性和老年相关,而U I P同样为I I P中最常见的类型[20]㊂有趣的是,其研究中发现10%I P A F患者C T表现竟与过敏性肺炎相一致㊂与C h u n g等[19]研究不同的是,部㊃703㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.分研究[9,11-12,14]发现I P A F患者的最常见的C T表现是N S I P,而N S I P同时也能够出现于几乎所有的C T D,尤其在干燥综合征㊁多发性肌炎和皮肌炎更明显,且在C T D-I L D进展期时可见蜂窝病变,但是较为罕见[21]㊂近来,有学者提出U I P应列入I P A F的诊断标准[22],且C h u n g 等[19]研究发现U I P在I P A F患者中占多数,O l d h a m等[14]研究发现U I P与I P A F的预后相关,可见U I P在I P A F中的重要性㊂综上所述,I P A F的H R C T表现中以N S I P和U I P多见,但不具有特征性,且其影像学表现与C T D-I L D 之间无显著差异㊂因此,H R C T表现为上述几种类型的I L D时更要仔细注意患者是否存在潜在C T D㊂虽然U I P未列入I P A F诊断标准中,但是部分研究表明U I P在I P A F 中具有重要价值㊂2.4.2外科肺活检病理特点 A h m a d等[9]研究发现I P A F 外科肺活检最常见的类型为弥漫性淋巴浆细胞浸润,其次是间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成,最后是N S I P㊂相反,O l d h a m等[14]和C h a r t r a n d等[10]则发现外科肺活检病理中最常见的是N S I P㊂此外,A d e g u n s o y e等[23]的研究中,肺部病理学家对初始病理类型不符合I P A F标准的36张切片重新仔细检查(其中26例符合临床表现㊁血清学表现或影像学表现而确诊为I P A F,10例不符合I P A F诊断标准)㊂检查后发现共33例符合I P A F诊断标准,其中额外增加的7例正是因病理类型符合I P A F标准而诊断为I P A F,另外3例因临床表现或血清学表现不符合I P A F标准而仍不能诊断为I P A F㊂该研究表明了肺脏病理在I P A F 诊断标准中的重要性,仔细检查病理切片明显增加I P A F 的诊断率㊂2.5肺功能检查特点I L D肺功能主要表现为弥散功能障碍和限制性通气障碍㊂在李学任等[12]的研究中,I P A F和C T D-I L D患者的肺功能均出现上述特征,此外二者的用力呼气75%流速㊁用力呼气50%流速均出现不同程度的改变,提示可能存在C T D相关的小气道病变㊂I P A F的残气量/肺总量上升则不及C T D-I L D显著且差异有统计学意义㊂扈晓静[11]同样发现I P A F和C T D-I L D具有上述I L D肺功能表现,部分患者甚至出现阻塞性通气功能障碍,但均以弥散功能障碍为主,2组肺功能差异无统计学意义㊂I P A F 患者平均F V C为64%,平均D L C O为49%[9]㊂C o l l i n s 等[24]的单中心回顾性研究比较了124例患者包括20例自身抗体阳性㊁有或没有C T D症状的I L D患者㊁15例I P A F 患者㊁36例C T D-I L D患者和53例C T D相关血清学检查阴性的特发性肺纤维化患者1年后F V C和弥散功能的变化㊂结果显示,1年后4组的F V C均下降,各组间差异无统计学意义(P=0.52)㊂对不同病理类型的F V C比较发现, U I P的F V C有所下降,而N S I P和其他不可归类的I L D则上升,各组间差异有统计学意义(P=0.001)㊂此外, I P A F患者的D L C O上升,另外3组则下降,但差异不存在临床意义㊂总体上,4组患者1年后的肺功能不存在临床意义上的差异㊂以上研究表明I P A F肺功能与C T D-I L D相似,均表现为弥散功能障碍和限制性通气障碍,严重时甚至出现阻塞性通气功能障碍,但残气量/肺总量上升则不及C T D-I L D显著㊂2.6其他检查特点 L i a n g等[25]研究发现血浆C X C L1水平在临床上与肺部弥散功能㊁红细胞沉降率相关,而且与I I P患者㊁C O P D患者和健康人相比,I P A F患者的血浆C X C L1㊁红细胞沉降率上升明显㊂I P A F患者肺脏中,在炎症聚集物和内皮细胞内易见到C X C R2(C X C L1的趋化因子受体),但在I I P患者和健康人肺脏中少见㊂有趣的是,在B A L F中C X C L1浓度上升与I P A F中性粒细胞计数互相平行,而且I P A F和C T D-I L D患者的B A L F均以淋巴细胞增高为主且差异无统计学意义,表明I P A F和C T D-I L D的肺部炎症反应主要是淋巴细胞参与,对激素反应较好[12]㊂与非I P A F的I I P患者比较,I P A F患者C反应蛋白水平大多会增高[17]㊂此外,扈晓静[11]和李学任等[12]的研究均发现I P A F组和C T D-I L D组均有部分患者出现不同程度低氧血症,2组差异无统计学意义㊂A h m a d等[9]的研究中23%I P A F患者通过甲襞微循环检查发现有巨大的毛细血管,并提出I P A F在甲襞微循环检查中多能够发现异常表现㊂2.7预后特点I P A F的预后与其形态学表现㊁临床表现和血清学表现密切相关㊂目前,研究发现I P A F预后较C T D-I L D好[12],而I P A F和特发性肺纤维化生存期差异无统计学意义[9]㊂影像学表现在提示患者预后方面具有重要的价值㊂在I P A F患者中,影像学表现为U I P或N S I P者,其生存期无差异[9];当影像学表现为非U I P时,其生存期与C T D-I L D类似(P=0.45);而表现为U I P时,其生存期与特发性肺纤维化类似(P=0.51)[14]㊂D L C O的增加提示预后良好㊂而随着年龄增长,预后变差[14]㊂同时吸烟史[9]㊁肺血管病变[23]和C T表现为蜂窝肺和肺动脉扩张[19]也与高病死率相关㊂此外,I P A F患者具有相关临床表现时,其预后良好(P=0.03)而同时具有血清学和形态学表现时对预后没有显著影响㊂当患者具有I P A F的相关H R C T表现(P=0.05)和外科肺活检相关病理表现时(P=0.09),其病死率略微降低;而出现胸腔多部位受累时,预后不良(P=0.009)㊂另外,L i a n g等[25]研究认为血浆中C X C L1浓度与I P A F的活动性和预后相关㊂值得关注的是,O d a等[26]曾报道1例I P A F患者的病情在没有任何治疗的情况下也能够出现自发的改善㊂3治疗的研究进展由于尚缺乏关于I P A F的大型回顾性分析,目前难以确定统一㊁标准的治疗方案㊂免疫抑制治疗是如今I P A F 患者主要的治疗方法㊂近年来,针对I P A F的发病机制的靶向治疗也已成为研究热点㊂C h a r t r a n d等[10]的临床研究中,除1例外均接受免疫抑制治疗,82%患者接受强的松治疗,76%患者接受麦考酚酸酯治疗,另外36.4%患者则用硫唑嘌呤治疗㊂一项国内的研究中[12]I P A F患者初始治疗采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤,当病情缓解后维持小剂量泼尼松联合硫唑嘌呤治疗㊂糖皮质激素的应用能缓解I P A F的病情,但是长期使用激素会引起不少不良反应㊂据㊃803㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.报道[27],1例H R C T表现为L I P的I P A F患者进行了10个月的全身性糖皮质激素治疗并维持最低剂量㊂虽然病变有好转迹象,但是患者出现了病理性脊柱骨折㊁视力模糊㊁明显向心性肥胖和血管脆性增加,生活质量明显降低㊂随后加用硫唑嘌呤治疗以降低激素剂量㊂此外,L i a n g等[25]研究发现C X C L-C X C R2轴与白细胞的募集和内皮功能紊乱相关,且可能是I P A F的发病机制中重要的一环,因此针对C X C L-C X C R2的靶向治疗有望成为I P A F新的治疗方法㊂综上所述,免疫抑制治疗是I P A F主要的治疗方案,最重要的是衡量激素对患者的不良反应和药物疗效两者的利弊,提高患者生活质量㊂由于I P A F具体的免疫抑制治疗方案及其疗效和预后和其他新型疗法的临床研究尚少,各种药物的疗效与安全性仍需要更多大型的临床研究加以证实㊂4展望I P A F命名以及诊断标准提出后,为将来进一步针对此类患者的前瞻性研究搭建了初步的平台,意义重大㊂但是目前针对I P A F的发病机制㊁临床特征以及治疗等的研究尚少㊂临床工作者对其认识水平不高,且容易与其他类型的I L D如I I P或C T D-I L D等混淆,因此对于I P A F疾病的特征㊁诊疗以及预后亟待前瞻性㊁多中心的临床研究试验,为将来临床诊断㊁治疗提供依据㊂参考文献[1] F i s c h e rA,d uB o i sR.I n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e i nc o n n e c t i v et i s s u e d i s o r d e r s[J].L a n c e t,2012,380(9842):689-698.D O I:10.1016/S0140-6736(12)61079-4.[2]S u z u k i A,K o n d o h Y,F i s c h e r A.R e c e n t a d v a n c e s i nc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e r e l a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e[J].E x p e r tR e v R e s p i r M e d,2017,11(7):591-603.D O I:10.1080/17476348.2017.1335600.[3] P a r kJ H,K i m D S,P a r k I N,e t a l.P r o g n o s i s o ff i b r o t i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a:i d i o p a t h i c v e r s u s c o l l a g e n v a s c u l a rd i se a s e-r e l a t e ds u b t y p e s[J].A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d,2007,175(7):705-711.D O I:10.1164/r c c m.200607-912O C.[4] N a v a r a t n a m V,A l iN,S m i t hC J,e ta l.D o e st h e p r e s e n c eo fc o n n e c t i v et i s s u ed i se a s e m o d if y s u r v i v a li n p a t i e n t s w i t hp u l m o n a r y f i b r o s i s?[J].R e s p i r M e d,2011,105(12):1925-1930.D O I:10.1016/j.r m e d.2011.08.015.[5] K i n d e rB W,S h a r i a t C,C o l l a r d H R,e ta l.U n d i f f e r e n t i a t e dc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e di n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e:c h a n g e s i nl u n g f u n c t i o n[J].L u n g,2010,188(2):143-149.D O I:10.1007/s00408-009-9226-7.[6] F i s c h e r A,W e s t S G,S w i g r i s J J,e t a l.C o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e:a c a l lf o rc l a r i f i c a t i o n[J].C h e s t,2010,138(2):251-256.D O I:10.1378/c h e s t.10-0194.[7] V i j R,N o t hI,S t r e k M E.A u t o i mm u n e-f e a t u r e di n t e r s t i t i a ll u n g d i s e a s e:ad i s t i n c t e n t i t y[J].C h e s t,2011,140(5):1292-1299.D O I:10.1378/c h e s t.10-2662.[8] F i s c h e r A,A n t o n i o u KM,B r o w n K K,e t a l.A n o f f i c i a lE u r o p e a n R e s p i r a t o r y S o c i e t y/A m e r i c a n T h o r a c i c S o c i e t yr e s e a r c hs t a t e m e n t:i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n ef e a t u r e s[J].E u rR e s p i rJ,2015,46(4):976-987.D O I:10.1183/13993003.00150-2015.[9] A h m a dK,B a r b aT,G a m o n d e sD,e t a l.I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s:c l i n i c a l,r a d i o l o g i c,a n dh i s t o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c sa n do u t c o m ei nas e r i e so f57p a t i e n t s[J].R e s p i rM e d,2017,123:56-62.D O I:10.1016/j.r m e d.2016.10.017.[10] C h a r t r a n dS,S w i g r i sJ J,S t a n c h e v L,e ta l.C l i n i c a l f e a t u r e sa n d n a t u r a l h i s t o r y o f i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n e f e a t u r e s:as i n g l ec e n t e re x p e r i e n c e[J].R e s p i rM e d,2016,119:150-154.D O I:10.1016/j.r m e d.2016.09.002.[11]扈晓静.自身免疫特征的间质性肺炎与结缔组织病相关间质性肺疾病的相关性分析[D].大连:大连医科大学,2017. [12]李学任,彭守春.伴有自身免疫特征的间质性肺疾病单中心研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2016,15(2):153-157. [13] F e r r i C,M a n f r e d i A,S e b a s t i a n i M,e t a l.I n t e r s t i t i a lp n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n ef e a t u r e sa n d u n d i f f e r e n t i a t e dc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e:o u r i n t e r d i s c i p l i n a r y r h e u m a t o l o g y-p n e u m o l o g y e x p e r i e n c e,a n d r e v i e w o ft h el i t e r a t u r e[J].A u t o i mm u n R e v,2016,15(1):61-70.D O I:10.1016/j.a u t r e v.2015.09.003.[14] O l d h a mJ M,A d e g u n s o y eA,V a l e n z i E,e t a l.C h a r a c t e r i s a t i o no f p a t i e n t s w i t h i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n ef e a t u r e s[J].E u rR e s p i r J,2016,47(6):1767-1775.D O I:10.1183/13993003.01565-2015.[15] P a r kH S,M i l l a nP,C a s t i l l oD,e t a l.T h e u t i l i t y o f l i p b i o p s y i np a t i e n t s d i a g n o s e d o fI P A F(i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n e f e a t u r e s)[E B/O L].[2017-08-01].h t t p://a r d.b m j.c o m/c o n t e n t/a n n r h e u md i s/76/S u p p l_2/1414.2.f u l l.p d f.[16] H a m a n oY,K i d aH,I h a r aS,e t a l.C l a s s i f i c a t i o no f i d i o p a t h i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a s u s i n g a n t i-m y x o v i r u s r e s i s t a n c e-p r o t e i n1a u t o a n t i b o d y[J].S c iR e p,2017,7:43201.D O I:10.1038/s r e p43201.[17] H a m a n o Y,K i d a H,M u r a k a m i A,e t a l.A N T I-M X1a n t ib o d y:an e w p o t e n t i a l b i o m a r k e r e x p a n d i n g t h ec o n c e p t o fi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n ef e a t u r e s(I P A F)[E B/O L].[2017-08-01].h t t p://a r d.b m j.c o m/c o n t e n t/a n n r h e u m d i s/76/S u p p l_2/1467.2.f u l l.p d f.[18] F i s c h e rA,C o l l a r dH R,C o t t i nV,e t a l.I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s:t h e n e w c o n s e n s u s-b a s e dd e f i n i t i o n f o r t h i s c o h o r t o f p a t i e n t s s h o u l db e b r o a d e n e d[J].E u rR e s p i r J,2016,47(4):1295-1296.D O I:10.1183/13993003.00019-2016.[19] C h u n g J H,M o n t n e rS M,A d e g u n s o y eA,e ta l.C Tf i n d i n g s,r a d i o l o g i c-p a t h o l o g i cc o r r e l a t i o n,a n di m a g i n g p r e d i c t o r s o fs u r v i v a l f o r p a t i e n t s w i t h i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n e f e a t u r e s[J].A J R A m JR o e n t g e n o l,2017,208(6):1229-1236.D O I:10.2214/A J R.16.17121. [20] G l a z e rC S.I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n ef e a t u r e s㊃903㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.(I P A F):An e wc l a s s i f i c a t i o na n da c a l l f o r c l a r i t y[E B/O L].[2017-08-01].h t t p s://c m e.u t s o u t h w e s t e r n.e d u/s i t e s/c m e.u t s o u t h w e s t e r n.e d u/f i l e s/e m1511h_p r o t o c o l_g l a z e r.p d f.[21] C a p o b i a n c oJ,G r i m b e r g A,T h o m p s o n B M,e ta l.T h o r a c i cm a n i f e s t a t i o n s o f c o l l a g e n v a s c u l a r d i s e a s e s[J].R a d i o g r a p h i c s,2012,32(1):33-50.D O I:10.1148/r g.321105058.[22]J e eA S,A d e l s t e i nS,B l e a s e l J,e t a l.R o l eo f a u t o a n t i b o d i e s i nt h ed i a g n o s i so fc o n n e c t i v e-t i s s u ed i s e a s eI L D(C T D-I L D)a n d i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s(I P A F)[J].J C l i n M e d,2017,6(5).p i i:E51.D O I:10.3390/j c m6050051.[23] A d e g u n s o y e A,O l d h a m J M,V a l e n z i E,e t a l.I n t e r s t i t i a lp n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s:v a l u e o fh i s t o p a t h o l o g y[J].A r c hP a t h o lL a b M e d,2017,141(7):960-969.D O I:10.5858/a r p a.2016-0427-O A.[24] C o l l i n s B F,S p i e k e r m a n C F,S h a w MA,e t a l.I d i o p a t h i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aa s s o c i a t e dw i t ha u t o a n t i b o d i e s:a l a r g ec a s e s e r i e s f o l l o w e do v e r1y e a r[J].C h e s t,2017,152(1):103-112.D O I:10.1016/j.c h e s t.2017.03.004.[25] L i a n g M,J i a n g Z,H u a n g Q,e ta l.C l i n i c a la s s o c i a t i o n o fc h e m o k i n e(C-X-C m o t i f)l i g a n d1(C X C L1)w i t h i n t e r s t i t i a lp n e u m o n i aw i t ha u t o i mm u n e f e a t u r e s(I P A F)[J].S c iR e p,2016,6:38949.D O I:10.1038/s r e p38949.[26] O d a K,K a w a g u c h i T,S a t o h M,e t a l.S p o n t a n e o u si m p r o v e m e n t o fi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n ef e a t u r e s[J].I n t e r n M e d,2017,56(12):1607-1608.D O I:10.2169/i n t e r n a l m e d i c i n e.56.8082.[27] Płóc i n i c z a k A,G o'z d z i k-S p y c h a l s k a J,B a t u r a-G a b r y e l H B.I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s(I P A F)a n dr a d i o l o g i c a lf i n d i n g s s u g g e s t i v e o fl y m p h o c y t i ci n t e r s t i t i a lp n e u m o n i a(L I P)-c a s er e p o r t[J].A d vR e s p i r M e d,2017,85(1):46-50.D O I:10.5603/A RM.2017.0009.(收稿日期:2017-08-21﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃肿瘤介入诊疗专业委员会呼吸内镜分会青年学组名单组长:田庆(解放军总医院)副组长:王娟(天坛医院)陈延伟(西安唐都医院)李冬妹(煤炭总医院)秘书:张洁莉(煤炭总医院)王韧韬(解放军总医院)组员:陈杰勇(河北省衡水市第三人民医院)陈力舟(福建省福州肺科医院)陈闽江(北京协和医院)陈晓红(福州市肺科医院)代文森(福建省莆田市莆田学院附属医院)黄禹(广东省人民医院)雷伟(苏州大学附属第一医院)李春(上海中山医院呼吸科)李洋(吉林大学第一医院)李永怀(安徽医科大学第一附属医院)廖江荣(遵义市贵州航天医院)刘庆华(山东省立医院)孟婕(中南大学湘雅医院呼吸科)孙昕(天津市海河医院)唐飞(安徽省胸科医院)王华(安徽省胸科医院)王可(四川大学华西医院)徐礼裕(福建省福州市第一医院)杨震(解放军总医院)姚伟(重庆市新桥医院)叶贤伟(贵州省人民医院呼吸与危重症医学科)袁印盛(安徽泗县人民医院肺科)张雷(南京军区福州总医院)张华平(福建医科大学附属第二医院)张倩(常州市第二人民医院阳湖院区)张正国(安徽省黄山市医院)郑溢声(南京军区福州总医院呼吸内科)邹珩(煤炭总医院)杨栋勇(福建医科大学附属第二医院呼吸科)裴迎华(天坛医院)邱小建(天坛医院)王玉玲(天坛医院气管镜室)㊃013㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的研究进展
基金项目：基金名称：吴阶平医学基金会 课题名称：吉非替尼联合恩度一线治疗EGFR 突变晚期肺腺癌的疗效及机制研究 课题编号：320.6750.17570。
·综述·具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的研究进展刘磊1，高俊珍2(通信作者*)（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010030）摘要：间质性肺疾病（ILD ）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称，又称为弥漫性实质性肺疾病，在临床中，有很大一部分患者表现出自身免疫特征，但不符合明确的结缔组织病（CTD ）的诊断标准。
2015年，美国胸科协会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS ）首次提出了具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF ）一词[1]，IPAF 可以认为是特发性间质性肺炎（IIP ），尤其是特发性肺间质纤维化（IPF ）和CTD-ILD 的重叠，IPF 在临床中预后最差，所以将二者区别开来显得格外重要，目前针对IPAF 的临床研究较少，不同地域的临床医生对其认知参差不齐，故本文将近年来针对IPAF 展开的研究做一综述，以期指导临床工作。
关键词：自身免疫特征的间质性肺炎；间质性肺疾病；结缔组织相关的间质性肺疾病中图分类号：R563.1 文献标识码：A DOI ：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.23.026本文引用格式：刘磊,高俊珍.具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(23):80,86.1 流行病学早在上世纪90年代，就有报道提出多达25%的自身免疫性疾病患者不符合美国风湿病学会（ACR）的CTD 分类标准[2]。
近些年，根据IPAF 的标准来报道的间质性肺疾病的报道较少，有N.O 等人报道IPAF 在间质性肺炎中的发生频率从7.3%-34%不等[3]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ESR/ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎摘要：许多特发性间质性肺炎（IIP）患者的临床特征提示有潜在的自身免疫性过程，但不符合既定的结缔组织病（CTD）的标准。
研究者提出了不同的标准和术语来描述这些患者，但是缺乏命名和分类的共识，从而限制了对这类疾病进行统一队列的前瞻性研究。
“欧洲呼吸协会(ERS)/美国胸科学会(ATS)成立结缔组织病（CTD）相关性间质性肺疾病特别工作组”针对特发性间质性肺炎（IIP）伴有自身免疫特征的患者，经过研究和讨论创建了有关的术语和分类标准。
特别工作组提出了“自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF）”这个名称，并给出了分类标准，包括三个方面特征表现的组合：肺外的特别临床表现，特异性自身抗体的血清学表现，以及胸部CT特征的形态学表现、组织病理学或肺生理特征。
IPAF 应该用于识别IIP 个体伴有可能且尚不确定的CTD特征。
使用IPAF，为进一步的统一队列研究提供了一个好的平台。
绪论这份研究共识总结了ERS和A TS成立的结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组的努力成果。
这个特别小组最初的目的是建立一份关于提示性CTD 相关间质性肺病（CTD-ILD）患者的术语与分类标准共识。
在这份共识中，我们提出了以下几点：1）一个新的术语——自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF），它用来描述一个同时患有间质性肺病和从临床、血清学、肺部形态学特征推测存在潜在的全身性自身免疫状况的疾病的患者，但是达不到风湿疾病对CTD的诊断标准；2）IPAF 分类标准的描述。
在这份共识中讨论的概念为这些患者进行进一步的统一队列研究提供了一个好的平台，但并不作为临床护理的指南。
背景特发性间质性肺炎是一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。
IPF 的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例如环境暴露、药物毒副作用和CTD[2]。
从临床角度来说，识别潜在的原因十分重要，因为这会影响治疗和预后[4-6]。
从研究角度来说，准确的表现型可以提供流行病学方面信息，为疾病的病理生理学机制提供见解，有利于临床研究的设计和执行。
CTD是一类系统性自身免疫失调疾病，它包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、Sjögren’s 综合征、系统性硬化和混合性结缔组织病等。
尽管这些疾病有其独特显著的特征，但是它们有潜在的共同机制——系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。
CTD一个特别容易识别的临床表现是间质性肺炎。
通常来说，间质性肺炎可以出现在已经确诊的CTD患者中，但是对于一些其他的隐匿性的CTD来说，间质性肺炎也可能是第一个或者说是唯一一个临床表现[7-10]。
在最初被诊断为IIP 的患者中识别出CTD的存在是一项挑战[9,11-16]，因为IIP 和CTD-ILD 之间的界限并不是很清楚。
尽管没有普遍接受的用来评估此类患者的方法，但是目前诊断IIP 的国际指南建议排除CTD[2,3]。
是否按此实施或者如何来实施取决于临床医生，但是实施过程中总会涉及到CTD胸腔外特征评估、循环系统自身免疫抗体测定和特征性影像学与组织病理学特征的识别[5,6]。
专家认为包含正规风湿病评估在内的综合学科研究方法是最佳的选择[7-9,11,17,18]。
最近的不少研究表明许多被诊断为IIP 的患者有某些通常不易察觉的临床特征，这些临床特征提示了潜在的自身免疫过程，但是这些特征不足以诊断为任一种CTD[19-22]。
一些患者可能有典型的临床表现，但是缺乏血清学依据，而另一些患者没有典型的全身或者胸腔外表现，但是血清自身抗体很高。
另外，影像学或组织病理学特征也会提示潜在的CTD，但是缺乏胸腔外表现和血清学发现会使这部分患者只能诊断为IIP。
这些患者会被描述为存在自身免疫或者诊断为风湿病[20]。
研究者已经提出了很多相异但又部分重叠的概念和标准来描述这一类患者，包括未分化CTD相关的ILD（undifferentiated CTD associated ILD，UTCD-ILD）、肺部表现优势CTD[20]或者是自身免疫特征的ILD[21]。
每一个术语都有争议。
没有任何一个被广泛接受。
由于这些诊断标准存在些微不同，同一个患者会包含其中一些标准，并不能满足所有的标准。
术语和分类标准共识的缺乏限制了前瞻性研究的设计和执行。
为了达成一个关于如何标记定义这类患者的共识，ERS和ATS组成了一个特别工作组。
这个特别工作组由多国家多学科的CTD-ILD专家组成，包括定义了UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD 的专家。
特别工作组致力于得到一个统一的命名和一套完整的分类标准来描述这一类患者，从而为进一步的调查研究提供一个更健全的平台。
方法和过程特别工作组有国际多学科的代表组成，得到了ERS和A TS的认可和支持。
13位成员是肺脏专家，4位成员是风湿病学家，还有一位胸部放射科医生和一位肺部病理学家。
主席（A.Fischer）和副主席(H.R.Collard 和V.Cottin)根据成员在CTD、ILD 或两者兼具等方面的专业知识选择成员。
2013年5月，工作组在美国宾夕法尼亚州费城最初通过召开电话会议和电子邮件举行了第一次面对面会议（补充图S1）。
国家犹太人健康医学图书馆的工作人员进行了一次文献检索来确定被引次数，选取的是自2003年以来出版的限定于人类研究的与CTD-ILD 有关的有英文摘要的英文或其他语言写成的文献。
经过深入的考虑，特别工作组规划的努力框架最终确定：问题：一致同意一些诊断为IIP 或其他特发性ILD 的患者会出现一些提示存在系统性自身免疫进程的临床、血清学、形态学特征，但是这些特征不足以诊断为某种CTD。
如何对这些患者进行分类缺乏共识限制了系统研究的发展。
需要一个新的术语：先前出版的包括UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD 在内的描述这些患者的术语应该被舍弃，应该找到一个一致认可的术语。
需要建立一个立足于临床、血清学、形态学的分类标准。
胸腔外的临床表现、循环系统血清学标志和整合了胸部影像学、组织病理学和肺部生理学的形态学特征都需要适当考虑。
最初的面对面的会议之后，特别工作组通过电子邮件和电话会议进行了沟通。
工作组分为四个多学科小组，每个都有一个组长(T.J. Corte, J.S.Lee, M.E. Strek and A. Fischer)来提高群体动力并围绕目标来拓宽思路。
第二次面对面会议期间（2013年9月在西班牙巴塞罗举行），每个小组的领导人提出了他们团队关于术语和分类标准的框架建议书。
随后的第二次面对面的会议，四个小组领导人、主席和副主席通过电子邮件和电话会议进行了沟通，提出了完善的分类标准。
提出标准之后，他们回顾性地应用于从5个中心收集的45例间质性肺炎患者，之后对标准进行了进一步的修改和改进。
2014年5月，工作组在美国圣地亚哥召开最后一次面对面会议。
会议上，工作组批准了命名和分类标准的共识。
结果命名工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。
避免使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD 这个标签给人提供了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD。
工作组认为使用描述性术语十分重要：间质性肺炎且伴有某些临床、血清学或肺形态学特征，这些特征提示自身免疫过程的存在。
使用IPAF 来标记患者定义了一个唯一的群体；这些患者不属于CTD，同时他们与诊断为IIP 的患者也有明显不同。
提出的IPAF 的分类标准在下面几节中我们描述了IPAF 的分类标准(表1)。
拟议的标准反映了小组的专家意见，同时也需要通过前瞻性研究进行验证。
我们试图在过于宽泛（特异性太低特异性）和过于狭窄（特异性太高）之间达到一个平衡。
表1 自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的诊断标准：1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）2、排除其他已知病因3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断4、至少有以下这些3个特征中的2个特征---（1）临床表现---（2）血清学表现---（3）形态学表现---（1）临床表现，包括：@ 远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）@ 远端指尖皮肤溃疡@ 炎性关节炎或多关节晨僵≥60分钟@ 手掌或指腹毛细血管扩张症@ 雷诺现象@ 不明原因的手指浮肿@ 不明原因的手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）---（2）血清学表现,包括：@ ANA阳性＞1:320、弥漫、斑点、均质或ANA核仁型（任何滴度）或ANA着丝点型（任何滴度）@ RF＞2*ULN@ 抗CCP@ 抗dsDNA@ 抗-Ro(SSA)@ 抗-La(SSB)@ 抗RNP@ 抗Sm@ 抗SCL-70@ 抗tRNA合成酶（例如Jo-1,PL-7,PL-12,其他如EJ,OJ,KS,Zo,tRS）@ 抗PM-Scl@ 抗MDA-5---（3）形态学表现，包括：@ HRCT提示放射学如下类型：-非特异性间质性肺炎（NSIP）；-机化性肺炎（OP）；-NSIP重叠OP；-淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）@ 肺活检组织病理学提示如下类型：-NSIP；-OP；-NSIP重叠OP；-LIP；-间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。
@ 多部位受累（间质性肺炎除外）：-原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；-原因不明的心包积液或心包增厚；-原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理）（气流阻塞、细支气管炎或细支气管扩张）；-原因不明的肺血管病变。
总体框架标准声明了IPAF 分类的两个先决条件：个体必须有高分辨率计算机断层扫描(HRCT)成像和/或外科肺活检证明的间质性肺炎的证据；彻底的临床评估，排除已知原因引起的间质性肺炎，且不足以诊断为CTD。
分类标准包含三部分中心内容：临床方面是指特异性胸腔外表现，血清学方面是特异性循环系统自身抗体，形态学方面是特异性胸部影像学特征、组织病理学特征或生理学特征。
要被划分至IPAF，个体必须满足所有的先决条件，有至少两个方面的表现，每个方面至少有一个特征。
临床方面这方面包含提示潜在的CTD的特异性的临床特征。
尽管它们是特异性的表现，但是单独的表现不足以达到CTD的诊断。
雷诺氏现象、手掌或指腹毛细血管扩张症、远端指尖皮肤溃疡和手指浮肿是系统性硬化患者常见的临床表现[23,24]，但是少见于IIP。
同样，远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）和手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）是抗合成酶抗体综合征或系统性硬化-肌炎都有的与PM-Scl 抗体阳性有关的特征表现[16,25-32]。