医院获得性肺炎
医院获得性肺炎IDSA指南
医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，简称HAP）是指在住院期间发生的肺炎，包括院内感染和治疗相关性肺炎。
HAP发生率高、病死率高、治疗困难度大，给患者及医疗系统带来了重大负担。
为了规范HAP的诊治与预防，美国感染病学会（IDSA）于2016年发布了《医院获得性肺炎和卫生保健相关性肺炎诊治指南》（下称HAP指南），本文就HAP指南的主要内容进行介绍。
HAP的诊断标准和分类HAP指南将HAP的诊断标准和分类进行了明确。
HAP的诊断标准包括患者在入院48小时后发生的肺炎症状和呼吸系统体征、影像学肺部改变和确诊微生物学证据。
HAP按照病原菌是否有多重耐药（MDR）分为普通HAP和MDR-HAP两种类型。
普通HAP指患者的病原体未明确或对常规药物敏感的肺炎，MDR-HAP指感染MDR菌株引起的肺炎。
HAP的治疗原则HAP指南提出了HAP的治疗原则，包括：1.早期抗菌药物治疗：对于已确诊或高度怀疑HAP的患者，应立即开始抗菌药物治疗，以缩短病程和减少死亡率。
2.个体化抗菌药物选择：根据患者的病原体、临床表现和药物耐药情况个体化选用抗菌药物，以最大限度地提高治疗效果。
3.抗菌药物联合应用：对于MDR-HAP患者，应采用两种或两种以上不同机制的抗菌药物联合应用，以提高治疗效果和预防耐药性。
4.抗菌药物疗程：治疗时间应至少7天，具体时间根据患者的病情和病原菌类型等因素综合决定。
HAP的防控策略HAP指南提出了HAP的防控策略，包括：1.提高医务人员的防控意识：医务人员应按照规范操作流程进行手卫生、呼吸道卫生和物品和环境卫生等方面的防控工作，以防止HAP在医院内传播。
2.合理使用抗菌药物：医务人员应根据患者的病情、药物耐药情况和临床实际情况等因素合理选用抗菌药物，防止不必要的药物应用和耐药性的产生。
3.加强医院环境管理：医院应加强环境卫生管理，及时清洗、消毒和更换有关设备和物品，并建立和完善医院感染监测体系，保障患者的安全。
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
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一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
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HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
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HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
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3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
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HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
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05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
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无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
医院内获得性肺炎(HAP)若干问题
根据发病时间，HAP可分为早发性和晚发性。早发性HAP在入院48小时内发生， 主要由细菌引起；晚发性HAP在入院48小时后发生，主要由耐药细菌和真菌引 起。
HAP的发病机制
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细菌黏附
细菌通过黏附因子黏附于 呼吸道上皮细胞表面，进 而侵入肺部组织。
免疫抑制
长期使用免疫抑制剂、化 疗药物或激素治疗的患者， 免疫系统功能受到抑制， 容易感染细菌。
控制措施
早期诊断
对疑似HAP的病人进行早期诊断，以便及时 采取治疗措施。
隔离治疗
将确诊的HAP病人隔离治疗，以防止细菌传 播。
抗菌药物治疗
根据病原体类型和病情严重程度，选择合适 的抗菌药物进行治疗。
监测与反馈
对HAP病人进行密切监测，及时反馈病情变 化和治疗结果。
医护人员培训和教育
提高医护人员对HAP的认 识和重视程度，加强防控 意识。
误吸
患者因意识障碍、口腔分 泌物过多等原因发生误吸， 将细菌带入肺部。
HAP的流行病学特点
发病率
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病死率
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耐药性
HAP在住院患者中的发病率较高， 约为1-30%。
HAP的病死率较高，约为2050%。
HAP患者感染的细菌多为耐药菌 株，治疗难度较大。
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HAP的病因和危险因素
病因
细菌性肺炎
心理压力
HAP会给患者和家属带来心理压力，影响患者的心理健康和家 庭关系。
患者及家属教育
预防措施
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向患者及家属介绍预防HAP的措施，如勤洗手、戴口罩、避免
接触呼吸道感染患者等。
病情监测
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指导患者及家属如何监测病情，如观察呼吸情况、体温变化等，
医院获得性肺炎与超级细菌-V1
医院获得性肺炎与超级细菌-V1
正文：
医院获得性肺炎与超级细菌
随着医疗技术的进步和全社会卫生水平的提高，人们的寿命也在不断延长。
但是，寿命增加的同时，我们还面临着许多新的健康问题，其中医院获得性肺炎和超级细菌的问题是比较突出的。
医院获得性肺炎：
1. 定义：
医院获得性肺炎(HAP)又称为医院感染性肺炎，是指住院超过48小时因未在入院时或入院后72小时发生的肺炎。
它是细菌和病毒等病原体进入患者肺部引起感染的一种疾病。
2. 病因：
医院获得性肺炎的病因多种多样，包括危重病人呼吸机使用、插管、胃肠道吸入、长期卧床、免疫功能低下等等。
此外，医疗工作环境的清洁卫生也是影响医院获得性肺炎发生的一个关键因素。
3. 预防：
有效预防医院获得性肺炎的方法包括保持医院环境的卫生清洁；保持患者家属、医护人员和医疗器械的清洁和消毒；加强患者营养和体力锻炼等。
超级细菌：
1. 定义：
超级细菌（Superbugs）是指对多种传统抗生素失去敏感性，致病性较强、传播性强的一类重要病原微生物。
2. 病因：
超级细菌的产生与滥用抗生素的现象有很大关系。
过度使用抗生素会导致细菌产生耐药性，形成新的“超级细菌”。
3. 预防：
避免过度使用抗生素，严格执行抗生素使用规范，加强消毒措施，及时发现耐药性强的细菌株，防止感染的传播等是防止超级细菌的关键措施。
结语：
医院获得性肺炎和超级细菌的问题是全球面临的大问题，有效地防治和控制这些疾病，需要从全社会、全领域全方位共同参与。
所以，我们每个人都应该时刻保持对这些问题的关注和重视，为全社会共同防范和控制健康危机贡献力量。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。
本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。
一、定义获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。
二、流行病学特点获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。
患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
三、病原学1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。
3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。
四、诊断1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。
2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。
3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。
1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。
2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。
3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。
六、预防预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。
1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。
2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。
3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。
七、治疗效果评估与随访治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。
随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。
八、临床路径管理为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。
综上所述，获得性肺炎临床诊疗指南是医院针对性肺炎制定的一套指导原则和方法。
医院获得性肺炎PPT课件
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HAP的流行病学
❖ 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院 内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例）
❖ 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美 国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费 1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元
❖合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
❖不合格标本
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
气管吸出 物
（106/ml)
纤支镜
引导保护性 毛刷
（103/ml)
远端气道
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抗菌药应给予足够剂量
第2组经验治疗的成人IV用药剂量※
★头孢吡肟 ★头孢他定 ★亚胺培南 ★美罗培南 ★哌拉西林/他唑巴坦 ★头孢哌酮/舒巴坦 ★阿米卡星 ★左氧氟沙星 ★万古霉素 ★利耐唑胺
痰细菌学检查
❖采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ， 3% 高渗盐水雾吸导痰。
❖送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h ❖ 接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者 比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量 培养
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细胞学筛选标本
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医疗护理相关性肺炎（HCAP）
★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或
医院获得性肺炎的名词解释
医院获得性肺炎的名词解释医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）是指在住院期间，在医疗机构内感染的肺炎。
这种类型的肺炎通常在患者入院后48小时内发生，或在48小时后的住院期间发生。
医院获得性肺炎是一种严重的感染，常常与长期住院、免疫功能下降和医院内的细菌污染相关。
医院获得性肺炎是非常常见的医院感染之一，对患者的安全和康复造成了重大威胁。
这种感染往往由多种致病菌引起，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
医院获得性肺炎通常发生在长期卧床、使用呼吸机或插管、使用抗生素治疗的患者身上。
这些因素会破坏呼吸道的自动清洁机制，使得细菌易于进入肺部并导致感染。
此外，住院期间接受其他医疗操作，如手术、各类检查或器械检查等也会增加感染的风险。
医院获得性肺炎的症状与其他类型的肺炎类似，表现为发热、咳嗽、气促、胸痛等症状。
严重的病例可能出现咳嗽带血痰、意识状态改变和呼吸困难等症状。
当患者出现这些症状时，医生会根据患者的临床表现、痰液分析、血液检查和胸部X 射线来做出诊断。
为预防医院获得性肺炎，医疗机构采取了许多措施。
首先，医院会强调手卫生和医疗环境的清洁消毒，以减少细菌在医院内的传播。
其次，严格控制和管理抗生素的使用，避免不必要的使用和滥用，以减少细菌的耐药性发展。
此外，提高医务人员的意识和知识，加强对医疗器械和设备的消毒和使用操作的规范也是预防医院获得性肺炎的关键。
对于患者个体而言，主动采取一些预防措施也是很重要的。
如保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、遵循咳嗽礼仪，尽量避免接触患者和医院内的细菌污染源，同时遵医嘱用药，合理使用抗生素等。
当然，医院获得性肺炎的预防工作需要细致入微，医疗机构和个体都需要共同努力。
此外，医生和护士需要提高对患者的监测和观察，早期发现和及时干预潜在的感染风险。
对于高风险群体，如老年人、免疫系统较弱的患者和接受大型手术的患者，则需要更加关注和重视预防工作。
总之，医院获得性肺炎是一种在医疗机构内发生的肺部感染，对患者安全和康复造成了严重威胁。
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多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗 MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 且 无升高MRSA可能的 无致死高风险因素a 且 有升高MRSA可能的因素b,c 选下列一种： 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h 或者 头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h 或者 环丙沙星400mg IV qd 或者 有致死高风险因素 或 在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c 选下列两种，避免使用两种β内酰胺类： 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h 或者 头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h 或者 左氧氟沙星750mg IV qd 环丙沙星400mg IV qd 或者
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP /VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是 否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是 否启动抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者, 可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来 决定是否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议使用临床标准,而不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生 素治疗。
医院获得性肺炎
定义
医院获得性肺炎（HAP）指患者住院期间没有接受有创机械通气，未处于病 原感染的潜伏期，且入院≥48 h后在医院内新发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎（VAP）：指气管插管或气管切开患者，接受机械通气48 h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。 医疗机构相关性肺炎（HCAP）在新指南中不将HCAP作为HAP的一个独立类型 。
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP / VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否 开始抗生素治疗吗? 推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT +临床标准,来决定是否启动 抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者,可以依据可溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)+临床标准或仅仅依 据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗? 推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是使用支气管肺泡灌洗液(BALF)sTREM1 +临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。
内源性是误吸，外源性是吸入，少见途径是血行播散、邻近组织直接播散、污染 器械操作直接感染。
HAP/VAP 病原学-病原体构成概况
我国HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动杆菌是首位分离菌， 其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。二级医院铜绿假单 胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。 老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上 升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了碳青霉烯耐药肠杆菌 （CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势， 尤其以肺炎克雷伯菌为著。 最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。
HAP微生物学的诊断方法
对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？ 建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗，而不是应该经验 治疗。 参考价值：这个建议的价值是使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的 选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。 注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可 采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创 性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。
危险因素和发病机制
宿主因素包括：高龄、误吸，基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤 、心功能不全等），免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部 损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗 酒等。
非宿主因素包括：ICU停留时间、机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有 创性操作，应用提高胃pH值药物（H2受体阻断剂、质子泵抑制剂），应用镇静 剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术，留置鼻胃管、平卧位等。
注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP： 呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
HAP的初始治疗
是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗菌治疗 HAP（非 VAP）？ 建议： 1. 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP 人群 的数据。 2. 建议经验性治疗策略应根据当地 HAP 相关病原菌的分布和药敏来选择。 注：相关的机构组织应及时更新各类病原体分布的频率及抗菌药物的敏感性，应考虑到变化率、 资源、可用于分析的数据量。
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影。下列三个临床 症状中两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温＞38℃；②脓性气道分泌物 ；③外周血白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L。排除肺栓塞、心功能不全、 肺恶性肿瘤等。诊断仍以临床表现、影像学检查为依据，经过训练的技术娴熟的 医师操作肺超声有助于肺炎的诊断和VAP诊断是否成立。2. 合理安排病原学检查。3. 根据耐药风险和 严重程度及时启动经验性抗感染治疗。4. 动态评估效果尽可能转为目标治疗。 5. 失败再评估。 明确界定重症HAP/VAP 符合条件的HAP：需要气管插管机械通气或发生感染性休克并需要血管活性药物 治疗。 多数VAP：有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生 VAP，并非均为危重症。