《中国压疮护理指导意见》解读
压疮护理指导意见解读
P5、一、文件检索策略与推荐意见分级
整理课件
3
指导意见关注角度
P5、一、文整件理检课索件策略与推荐意见分级
4
指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关
“高危因素”
什么人群是压疮高发人群
“高危人群”
什么部位我们应该更加关注
“高发部位”
整理课件
P11、三、压疮风险因素评估
5
指导意见中规定的“高危因素”
（推荐意见=B）
P16、三、压疮风险因素评估整2、理压课疮件高危人群【推荐意见】
7
指导意见中规定的“高危部位”
【推荐意见】
压疮发生“高危部位” 压疮好发部位：
-骨隆突及医械接触面 骨隆突部位，特别是腰部以下
骨隆突部位例如：骶骨、足跟、
大转子等
医疗器械与皮肤接触的相关部
【推荐意见】来源：
位，例如：梯度压力袜、无创
多层软硅胶泡沫敷料！
唯一获得
类推荐强调用于高危病人及高危部位的产品类别是：
多层软硅胶泡沫敷料！
唯一获得
类证据证明可同时解决四大高危因素的产品类别是：
多层软硅胶泡沫敷料！
多层软硅胶泡沫敷料中，唯一得到
类证据验证的产品是：
Байду номын сангаас
美皮康及美皮康有边型敷料！
整理课件
21
敷料对于压疮预防安全性的比较推荐
[临床指导意见】 2、选择敷料时，要考虑皮肤当前的状况和去除敷料的
压疮预防
美皮康！
整理课件
30
《2014新版欧美压疮指南》 2014年8月EPUAP斯德哥尔摩
敬请期待！
中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员 会组织编写
护理安全工作指南(压疮诊疗护理工作指南)
护理安全工作指南（压疮诊疗护理工作指南）（一）压疮的预防1．皮肤护理（1）给患者提供良好的治疗环境（包括温度、光线等）（2）只要有可能，翻身时尽量不要让患者先前受压后仍发红的部位继续受压。
（3）预防压疮不要按摩。
国外护理届不主张对受压部位进行按摩，有关研究表明，按摩无助于防止压疮。
经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。
不要剧烈按摩皮肤以增加引起压疮的危险。
当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤。
（4）使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。
（5）大小便失禁时，应及时清洁局部皮肤，但避免用纱布类纤维材料反复刺激皮肤，频繁过度的清洁也会造成皮肤损害，使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。
潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变。
（6）保持皮肤清洁干净，及时更换床单，渗出液多时及时更换敷料。
（7）为减轻压力或避免摩擦的发生，可选用各种敷料（半透膜、水胶体、泡沫敷料）进行局部皮肤的保护。
（8）特别应该引起注意的部位有：骨突部位、足跟、足趾、骶尾、坐骨、肘、双肩、枕后、以及假肢、矫形器、皮肤牵引器、氧气设备、静脉导管等接触皮肤的下面或周围等等，在日常活动中施加有压力、剪切力和摩擦力的部位，以及设备和衣物等施加外力的部位。
2．更换体位（1）更换体位的目的通过更换体位达到缓解压力或压力重新分配的目的，减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。
对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力，所造成的损害是同样的。
更换体位有助于保持患者的舒适、尊严和功能。
（2）更换体位的频率鼓励和协助患者按时翻身，常规协助患者每2小时翻身1次，根据患者的皮肤组织耐受程度、一般健康状况、活动度和可移动性的水平以及整体治疗的目标和使用支撑面的影响决定翻身间隔时间。
有红斑、红肿时缩短翻身时间，必要时30分钟1次，翻身后于身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增加身体着力面积，减轻骨突出部位的压力。
《中国压疮护理指导意见》压疮护理指南
内容提要
压疮概述 压疮分期 压疮风险评估 压疮的预防
压疮的定义
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）
联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
压疮的预防：体位安置与变换
1、所有高危人群都应该定时变换体位）
2、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度 、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A ）
3、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身 体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐 意见=D）
此期压疮对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。此期压疮 可能进一步发展成薄的焦痂， 即使辅以最佳的治疗，也可能 会迅速发展为深部组织的溃疡。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度 较高或较低
临床表现
紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
16
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂 （棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无 法确定其实际缺损深度，彻底清除坏 死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。
14
移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
2019版压疮指南解读
2019版压疮指南解读压疮是一种常见的护理问题，严重影响患者的生活质量，甚至带来并发症。
为了提高压疮预防和治疗的效果，许多国际组织一直致力于制定和发布压疮指南。
本文将对2019年版压疮指南进行解读，以帮助读者更好地了解和应用这一指南。
一、指南背景2019年版压疮指南是由国际压疮咨询委员会（International Pressure Ulcer Advisory Panel，IPUAP）发布的。
该指南旨在提供全球统一的压疮预防和治疗指导，为临床实践提供权威参考。
二、压疮定义2019年版压疮指南对压疮进行了明确定义，将压疮定义为“因持续性机械性损伤导致的组织的局部缺血和坏死”。
该定义突出了机械因素对于压疮形成的重要性，并排除了其他非机械性因素所致的组织损伤。
三、压疮分类根据2019年版压疮指南，压疮被分为四个不同的分期，即I、II、III和IV期，每个分期都有不同的特征和临床表现。
通过明确分期，可以更准确地评估和记录压疮的程度和严重程度。
四、压疮预防预防是压疮管理的首要任务。
在2019年版压疮指南中，提出了一系列有效的预防措施，包括压力分布管理、适当的转位、皮肤护理、营养支持等。
这些措施旨在降低压疮发生的风险，维持皮肤的完整性。
五、压疮治疗针对不同分期的压疮，2019年版压疮指南提出了相应的治疗方法。
对于I期压疮，主要采取保守治疗和预防措施；对于II期压疮，应采用清创和局部护理；对于III和IV期压疮，需要进行手术治疗和全面护理。
指南还提出了合理的药物选择和辅助治疗方法，以提高治疗效果。
六、压疮评估和记录进行准确的压疮评估和记录对于压疮管理至关重要。
2019年版压疮指南提供了详细的评估工具和评估指标，以帮助护理人员进行全面、规范的评估。
同时，指南还强调了记录的重要性，要求详细记录压疮的位置、分期、大小等信息，以便于后续的治疗和管理。
七、实施障碍和挑战尽管有了2019年版压疮指南的指导，但在实际实施过程中，仍然存在一些障碍和挑战。
住院患者压疮风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
压疮预防规范
二、压疮的分期
• Ⅰ期压疮 • Ⅱ期压疮 • Ⅲ期压疮 • Ⅳ期压疮 • 可疑深部组织损伤期 • 不可分期压疮
二、压疮的分期
• Ⅰ期压疮：完整的 皮肤下出现压之不 褪色的红斑；
二、压疮的分期
• Ⅱ期压疮：表皮 及部分真皮缺失， 表现为浅层溃疡 或水疱。
二、压疮的分期
大小便失禁、引流液及出
202
汗等引起潮湿刺激导致皮肤
0
浸渍、松软、易受剪切、摩
擦力等所伤。
大小便失禁，酸性物质损 伤上皮表面，必要的擦洗又 清除了大部分皮肤的天然屏 障。
压疮发生的内源性因素
感觉： 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和 血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障 碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组 织坏死。
• Ⅲ期压疮：全 皮层缺失，伤 口可见皮下脂 肪组织，但未 达骨、肌腱或 肌肉；
二、压疮的分期
• Ⅳ期压疮：全皮 层缺失，并包括 暴露的骨头、肌 腱或肌肉。
二、压疮分期
• 可疑深部组织损伤： 局部皮肤完整，呈 紫红色、紫黑色， 或有血疱。伴有疼 痛、局部硬结、热 或凉等表现。即便 接受最好的治疗， 也可能会快速发展 成为深层组织的破 溃。
-2013年出版的《中国压疮护理指导意见》
对【压疮定义】的解读
•首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施， 即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 •其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有 助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 •第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫 性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 •第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素 综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明 确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研 究的趋势与方向，进而开展持续性研究。
压疮指南解读范文
压疮指南解读范文压疮，也被称为压力疮或床疮，是由于长时间的压力作用导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮是一种常见但又往往被忽视的问题，它会给患者带来痛苦，并增加其康复时间和医疗费用。
压疮的预防和治疗十分重要，因此对压疮指南的解读是非常必要的。
首先，压疮的发生与身体位置、压力和组织耐受力有关。
常见的压疮部位包括躯干、尾骨、坐骨和踝部。
而长时间保持一个姿势不动、床上不能自主转换体位的长期卧床患者和不能自主活动的瘫痪患者更容易发生压疮。
因此，对于这类患者，如何避免长时间的压力作用是防止压疮发生的关键。
其次，压疮指南对于压力分布的均衡性提出了重要建议。
指南指出，在睡眠或休息时，应尽量保持身体的平衡，避免头部或四肢长时间承受压力。
这可以通过使用一些辅助器具如床垫、枕头、保护垫等来实现。
同时，在长时间坐着或躺着的情况下，适当的姿势改变也是必要的，这可以减少一些部位长时间受压的可能性，从而减少压疮的发生。
除了保持体位变换和压力均衡，压疮指南还针对床垫、坐垫等进行了详细的优化建议。
床垫的选用应该考虑其支撑性和减压性能，避免选择过硬或过软的床垫。
对于需要长时间坐着的患者，坐垫的选择同样很重要。
坐垫应具备透气性和减压性能，以减少对臀部的压迫，从而降低患者发生坐骨部位压疮的风险。
另外，压疮指南对于患者自身的皮肤护理也提供了一些建议。
指南强调，保持皮肤的干燥是非常重要的，因为湿润的皮肤更容易受到磨擦和压力作用而发生破损。
因此，保持皮肤的清洁和干燥是预防和治疗压疮的重要措施之一、同时，定期进行皮肤检查，及时发现和处理潜在的皮肤问题，也是预防压疮的重要手段。
对于已经发生压疮的患者，压疮指南也提供了一些建议以促进伤口愈合。
指南强调，压疮的治疗需要综合性的方法，包括减压、保持伤口的清洁和湿润等。
同时，指南还对一些辅助治疗方法如负压引流、溃疡清创等进行了介绍，这些方法可以加速压疮伤口的愈合，并减少并发症的发生。
综上所述，对压疮指南的解读可以帮助我们更好地了解压疮的预防和治疗。
中国压疮护理指导意见解读
– 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发 生压疮。
– Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）：
– 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、 皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能 有深部组织损伤。
对压疮概述【压疮分期】的解读
对压疮概述【压疮危险因素】的解读
• 压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温 升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使 用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）
• 剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共 同作用时，阻断血流的作用将更加显著。
意见=D） • 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（
推荐意见=D）
对压疮的预防【支撑面】的解读
• 对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床 垫更好。（推荐意见=A）
• 目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A） • 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好
• 一、文献检索策略与推荐意见分级 • 二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率 • 三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤
、营养、心理社会评估 • 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 • 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤
口的处理、伤口敷料的选择及应用 • 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评
• 国外情况：
– 住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以Ⅰ、 Ⅱ期压疮为主，Ⅲ～Ⅳ期压疮或占26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年 人群，高发部位为足跟和骶尾部。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《指导意见》简介
• 集全国各地优秀的造口治疗师编写，同时邀请内外科医生 ，营养师指导 • 2012年编写完毕，2013年完成终审 • 2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年 会上正式颁布 • 参阅了欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）和美国国家压疮专 家咨询组（NPUAP）压疮指南 • 基于临床文献（188篇）检索及循证基础上进行撰写 • 主要针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写 • 指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融 性、是需要完善、提高、有持续改进的空间
色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所
覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦 痂完全清除后才能确定
二、压疮风险评估
压疮危险因素
• 主要原因：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合 作用。很多因素与压疮发生有关 • 明确压疮发生的危险因素并给予针对性管理，是 有效预防和治疗压疮的前提
二、压疮风险评估
压疮危险因素
• 危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；
知功能障碍患者（B级）
二、压疮风险评估
风险评估表
• 作用：帮助护士进行压疮风险判断
• 目的：正确发现有风险的患者→采取有效预防
筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源
• 种类：常用的有Norton（英1962）、Waterlow（英
1985）和Braden(Bergstrom美1987）3种量表
二、压疮风险评估
一、压疮概述
更新定义的意义 • 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 • 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 • 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题
• 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考
虑压疮的风险因素
一、压疮概述
压疮分期 • Grade 1： 皮肤完整但出现非苍白性发红区 • Grade 2：
主要内容
压疮概述
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压疮风险评估
压疮预防 压疮护理
评估工具
前
言
• 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁
患者生命健康，增加经济压力与医疗负担
• 随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事 故增加，压疮发生率增加 • 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使 压疮发生率下降50%~60% • 对各类人员的教育与培训尤为重要
表皮或部分真皮缺损，表现为完整
或开放/破溃的血清性水疱，或浅
表开放的粉红色创面，周围组织无
坏死
一、压疮概述
压疮分期 • Grade 3：
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但 骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存 在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
Grade 4:
全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌 肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或
B级
C级
4 病例报道（低质量队列研究）
5 没有分析评价的专家意见
D级
源自牛津证据医学中心制定的证据水平评价标准
一、压疮概述
压疮定义 • 曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡 • 2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将定义更新 为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下
组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限 ；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并 心脑血管疾病等（B级）
二、压疮风险评估
压疮高危人群
• 识别高危人群有助于医务人员提高对该类人群压
疮预防与治疗的重视程度
• 压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者
、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认
风险评估表
• 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压
疮预防措施的强度和有效性（A级） • Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是 一种较好的风险预测工具（A级） • Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估（A级）
二、压疮风险评估
皮肤评估 • 入院24h内应进行系统的全身皮肤评估（B级） • 评估频率应根据首次评估结果及患者的病情而定，1次/48h
疮风险（C级）
二、压疮风险评估
营养评估 • 评估内容：皮肤弹性、颜色、温度、水份、感觉等（D级） • 营养筛查和评估是一个动态的过程，建议1次/3d，直至无 风险，此后1次/周（D级）
二、压疮风险评估
心理社会评估 • 评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相 关的影响因素（C级）
推荐意见等级描述
A级
• • • • • • • •
•
1a 基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（具有同质性） 1b 单个RCT研究 1c “全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者 能存活。或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡） 2a 2b 3a 3b 基于队列研究的SR（具有同质性） 单个队列研究（包括低质量RCT研究：如<80%随访） 基于病例对照研究的SR（具有同质性） 单个病例对照研究
焦痂，常伴有潜行和窦道
一、压疮概述
压疮分期
可疑深部组织损伤期
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损 伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫 色或者血性水疱。与周边组织相比，受 损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏 松、潮湿、皮温增高或降低等情况
一、压疮概述
压疮分期
不可分期
缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创 面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕
很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有 待进一步验证
一、压疮概述
压疮定义 • 2009年NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联 合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，
通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪
切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压 疮发生有关，但其发生的重要性有待进一步研究
～1次/周（C级）
• 应注意压疮的好发部位，同时注意评估医疗器械与皮肤接触
的相关部位（C级）
• 评估时应注意的问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、 硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等（D级）
二、压疮风险评估
营养评估 • 用NRS 2002营养风险筛查方法进行营养评估，适用于老年 压疮高危患者（D级） • 住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括临床评估、 体格测量、饮食评估、生化评估（D级） • 在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现压