随班就读学生基本情况登记表(填写模板)表样
随班就读学生基本情况表
随班就读学生基本情况表填表人(班主任)姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话称谓姓名文化程度工作单位联系电话家庭主要成员检测类型视残( ) 听残( ) 智残 (?) 其他( ) 医学诊断检测工具韦氏智力量表鉴定结果 IQ-61 情况鉴定单位长宁区精神卫生中心鉴定时间 2006年5月12日基本情况现有水平(学年初) 发展水平(学年末)例:对直观形象的事物认知能力较好，认知但对于抽象，带有逻辑思考的事物认水平知有障碍。
如……例:语言表达简单，对于他人的问题能用简单的字词回答。
会使用一些基语言本的礼貌用语，但不会主动和教师对表达话，听不懂复杂的语句，理解能力有限。
表达时口齿不清。
……例:能进行一些简单的体育运动，在肢体平衡性和协调性方面，上下肢的协调运动能力有些欠缺，单脚站立时持续时间较短，且需要用手支撑。
……例:生活自理能力尚可，但有丢三落生活四的坏习惯，且不会整理自己的学习自理用品，桌肚内常常杂乱。
……例:能与同学和谐相处，友爱同学，社会但喜欢追逐吵闹，对老师有一种亲近交往感，对陌生人没有必要的警惕感，易随从。
……兴趣例:喜欢在欢快的音乐中跳舞，爱好爱好画画……异常例:喜欢撕纸……行为上海市中小学特殊学生随班就读个别化教学计划一(第一学期/07学年)学科数学年级三年级起讫时间 2007、09—2008、02姓小A 性别男出生年月 99年2月27日名残智力:? 智力IQ: 61 听力障碍左耳障听力: 障碍 (DB) 右耳类视力: 社会适应性: 视力障碍左眼基本情况别较差右眼学能熟练计算20以内一步计算的加减法，会表内乘除法的一步计算，但习缺乏混合运算的能力;由于该生的听力、语言表达能力、分析理解能力基都明显落后于普通学生，故无法独立完成简单的综合题;能认识一些常础见的基本图形，但不能用语言描述这些图形的基本特征。
知识与技能:1、掌握多位数乘一位数、多位数除一位数的计算方法并能正确计算。
2、掌握简单的(三步)整数四则混合运算。
随班就度学生信息通报记录表——基本信息
随班就读学生信息通报记录表——基本信息
身份证号：
出生证号：
姓名：性别：国籍：
民族：
出生日期（写清年月日）
户籍地址：
现住地址
邮政编码：
联系电话：
是否低报家庭：
是否持有残疾证：○是○否
残障类型：○视力残疾○自闭症○听力残疾○肢体残疾（非脑瘫）○其他残疾证编号: 发证日期:
是否沪籍: ○是○否
(如不是沪籍)是否持有居住证○是○否
居住证号码
随班就读审批时间:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
母亲信息
姓名出生年月联系电话
教育程度:○小学○初中○高中○专科○本科○研究生
工作单位:
职业:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
父亲信息
姓名出生年月联系电话
教育程度:○小学○初中○高中○专科○本科○研究生
工作单位:
职业:
其他联系人
姓名出生年月联系电话
与儿童关系:○祖父○祖母○外祖父○外祖母○其他( )
教育程度:○小学○初中○高中○专科○本科○研究生
工作单位: 职业:。
小学随班就读学生基本情况调查表
医疗史
病历史
□无
□新生儿黄疸（□轻□曾照光三次以上□曾换血）
□癫痫（最初发作年龄﹍﹍﹍发作频率﹍﹍﹍发作情形﹍﹍﹍）
□伴随﹍﹍病发烧（为时多久﹍﹍高烧后有无行为或其它方面的变化）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
□麻疹□日本脑炎□脑性麻痹□脑部外伤□脑膜炎
□小儿麻痹□肺炎□心脏病□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
儿童基本情况调查表
学生姓名
性别
出生
年 月 日
监护人
家庭状况
父：姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍出生年月：﹍﹍﹍教育程度：﹍﹍﹍﹍职业：﹍﹍﹍□存□亡
母：姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍出生年月：﹍﹍﹍教育程度：﹍﹍﹍﹍职业：﹍﹍﹍□存□亡
对个案管教态度：父：□权威□放任□民主□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
母：□权威□放任□民主□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
3.始儿状况：□顺利生产□难产□早产□晚产□其它生产异常
4.个案生产时父母年龄：父﹍﹍﹍岁母﹍﹍﹍岁
5.产序（包含曾流产胎数）第﹍﹍﹍胎
婴幼儿史
1.动作发展：□正常□异常（独坐﹍﹍月；爬行﹍﹍月；站立﹍﹍月；独行﹍﹍月）
2.语言发展：□正常□异常（喃语﹍﹍月；有意义单字﹍﹍ Nhomakorabea﹍﹍月；
有意义语词﹍﹍岁﹍﹍月；句子﹍﹍岁﹍﹍月）
父母婚姻状况：□良好□分居□离婚□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
同住家人：□祖父□父□兄﹍﹍人□弟﹍﹍人□其它﹍﹍﹍﹍
□祖母□母□姊﹍﹍人□妹﹍﹍人
个案主要照顾者：□父母□祖父母□保姆□兄姊□其它﹍﹍﹍﹍
家族中特殊案例：□无□有（□智能不足□视障□听障□精神疾病□糖尿病
□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍□与个案之关系﹍﹍﹍﹍
个案与人相处情形：□正常□异常
家庭经济状况：□富裕□小康□清寒□其它﹍﹍﹍﹍﹍
随班就读学生基本情况登记表
安置类型：
特殊学校（）特殊班（ ）随班就读（√）
辅助教学：
分合班（ ）资源教室（ ）
情况说明：（主要是社会适应能力）
该生社会适应能力很差，生活自理能力有点弱，不能分辨好与坏，劳动能力欠缺。
教
育
鉴
定
思想品德：良好
认知水平（包括各科教学）
语文：仅仅会写一些简单的字，不会读。
数学：最简单的口算题不会做。
英语：会书写一般的字母和单词，不会拼读。
主要困难与问题：上课不能注意听讲，理解能力较差，对知识的基本认知处于低级阶段。
随班就读学生基本情况登记表
高台县随班就读学生基本情况登记表
2017年9月1日
基
本情况
姓
名刘昕
性女
别
出生2005.7
班
级6.6
家庭
地址
即墨市潮海新苑
家庭环境和家教情况：
学习习惯差，学习无人辅导，智力发展缓慢。
致残或特殊情
况
残障类别:：
视残（）；听残（）；智残（√）；肢体（）
精神（）；言语（）；其他（）
随班就读表
良
良
（四）求助助人
差
差
差
五、使用社区（10分）
（一）交通能力
差
差
差
（二）采购能力
差
差
差
（三）获得服务
差
差
差
（四）参加社区活动
良
良
良
（五）遵守社区活动规范
良
良
良
六、自我引导
差
差
差
七、健康安全（8分）
良
良
良
八、适用性科学（14分）
差
差
差
（一）饮食
良
良
良
（二）穿着打扮
良
良
良
（三）入厕
良
良
良
（四）就寝
良
良
良
（五）个人清洁
差
差
差
三、居家生活（12分）
（一）家事清洁
差
差
差
（二）衣物整理
差
差
差
（三）食物料理
差
差
差
（四）金钱处理
差
差
差
（五）家庭布置
差
差
差
（六）家庭沟通
差
差
差
四、社交技能（8分）
（一）结交朋友
差
差
差
（二）表达感情
良
良
良
（三）团体适应
王亚联
陈雪艳
女
12
6.3
能慢慢地说出自己的想法，但表达不太完整。
王亚联
“三障”生学期考评量表”填表时间：2009年秋
老师评价
普生评价
家长评价
一、沟通（12分）
（一）适应性反应
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目标
评 估 达成度
反馈 原因分析
学校：
学科：
单元 名称
教学目标
任课教师：
随班就读个性化教学计划（二）
（单 元）
主要困难 与
问题
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
4-6年级弱智学生随班就读情况登记表
学校名称 姓名 年龄 12 六 15 六 14 六 14 五 13 五 13 四甲 12 四甲 12 四甲 12 四乙 12 四乙 12 四乙 年级 父亲姓名 母亲姓名 家庭住址 门英周 辛克召 门胜浩 门现章 门士辉 辛章 陈朝会 陈士浩 门静雷 门建永 门少龙 程淑莲 门敏轻 穆现会 仝庆梅 门敏匣 张军英 门苗英 陈静茹 陈静敏 辛建芳 张英欣 备注 大盖都小学 门少华 大盖都小学 辛怡航 大盖都小学 门玉航 大盖都小学 门路歌 大盖都小学 门云帅 大盖都小学 辛向美 大盖都小学 陈倩 大盖都小学 陈佳帅 大盖都小学 门硕颖 大盖都小学 门雪然 大盖都小学 门凯赛 大盖都村 无学籍、弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 无学籍、弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 有学籍、弱智 大盖都村 有学籍、非弱智 大盖都村 有学籍、非弱智
注：
此表填好后乡镇校长签字并加盖乡镇中心学校公章
随班就读学生分析表
共同的奋斗目标。
，互帮互助
无 无 无
学习中的困难、挫折 面对、克服困难 能克服困难 服困难，正确面对挫折 话，提问也不回应 答老师的问题 手发言和参与小组讨论 发言，喜欢参加各种活动 不清，表达能力较差 达能力但欠完整 完整的意思 较强，能与他人进行沟通
班级生活，与同学无交流 同学比较自如的交往 人接触、参与活动 老师交往自如，无明显困难
好
认真能认真完成老师布置的任务 习，各科成绩名列前茅 一样的学习生活
理
能
特
力 □有一定抽象概括能力和综合能力
征
√有与普通学生相同的认知能力
□不能适应班级生活，与同学无交流
交 往
□能与个别同学比较自如的交往
能 力 □愿意与他人接触、参与活动
√与同学、老师交往自如，无明显困难
特殊行 为观察
右侧的耳朵听力不好
四、学习情况
过去学 习经历
该生学习努力，有自主的学习意识，能认真完成老师布置的任务
□初高中 □初高中
√初高中 □初高中
√初中以下
√ 与 居住条件 父 □有独立餐厅
√初中以下 □初中以下 □初中以下 □初中以下 □有独立寝室 □有起居室 □有独立客厅 □有阳台 □有学习空间 √有自己的活动空间
住房类型: √平房 □楼房第 层 □其他_______________
居住环境 居住小环境: □绿地 □休闲地
现在学 习情况
学习能力强，没有因为听力障碍影响学习，各科成绩良好
五、智力/社会适应能力测验结果摘要
智力测验 正常
社会适应 能力测验
正常
六、其他测评
七、个人学习风格
能够积极主动地学习。
八、综合分析
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
该生社会适应能力很差，生活自理能力有点弱，不能分辨好与坏，劳动能力欠缺， 不善与同学交往、玩耍。
教
育 鉴 疋
思想品德：良好
认知水平 （包括各科教学）
语文：仅仅会写一些简单Байду номын сангаас字，不会读。
数学：最简单的口算题不会做。
英语：会书写一般的字母和单词，不会拼读。
其他：
主要困难与问题：上课不能注意听讲，理解能力较差，对知识的基本认知处于低 级阶段。
2018年农安县随班就读学生基本情况登记表
（填写模板）样表
_2018—年_9_月_1_日
基 本 情 况
姓名
刘**
性别
女出生年月2005.7
班级
6.1
家庭地址
农安县**乡***村**社
家庭环境和家教情况：
学习习惯差，学习无人辅导，智力发展缓慢。
致 残 或 特 殊 情 况
残障类别::
视残（）；听残（）；智残（2）;肢体（） 精神（）；言语（）；其他（）
安 置 情 况
安置类型：
特殊学校（）特殊班（）随班就读（2）辅助教学：
分合班（）资源教室（）
注：一般认为智障儿童社会适应能力包括以下方面：个人生活自理能力；基本劳动能力；社 会交往能力；选择并从事某种职业的能力；用道德规范约束自己的能力等。