重症医学核心诊疗技术之八--困难延迟脱机
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
重症医学习题集：机械通气学习资料及答案解析
重症医学习题集：机械通气学习资料及答案解析1、单选人工气道气囊长期高压力可导致（）A.单肺通气B.气管-食管瘘C.人工气道梗阻D.气胸E.吞咽困难正确答案：B参考解析：1.是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸（江南博哥）膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。
2.气管插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。
因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸，插管后须认真听诊，必要时拍胸片或纤支镜检查明确。
3.人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。
导致气道梗阻的常见原因包括导管扭曲、人工气道湿化不好或吸痰不及时导致痰栓或血块阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突等。
4.偶见，主要与人工气道气囊长期高压力压迫气道及低血压引起局部低灌注有关，可导致局部气管黏膜坏死出现气管-食管瘘，后果严重。
表现为机械通气时出现血氧下降、呼吸急促，吸痰或鼻饲时有胃内容物从气道吸出，并排除气囊漏气问题，纤支镜检查可明确诊断，这是长期人工气道患者严重并发症。
2、单选辅助控制通气（）A.ACVB.SIMVC.BIPAPD.CPAPE.PSV正确答案：A参考解析：1.同步间歇指令通气（SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。
2.辅助控制通气（ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV。
结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。
3.压力支持通气（PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。
重症超声:脱机过程中一种有用的评估工具
重症超声：脱机过程中一种有用的评估工具龚仕金;宋佳;张海翔【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2017(039)003【总页数】4页(P149-151,155)【作者】龚仕金;宋佳;张海翔【作者单位】310013杭州,浙江医院重症医学科;310013杭州,浙江医院重症医学科;浙江中医药大学第二临床医学院【正文语种】中文机械通气是ICU重要的呼吸支持手段，但是随着机械通气时间的延长，其相关的肺部并发症及膈肌等呼吸肌萎缩的发生率上升，因而，及时的脱机对于机械通气患者非常重要。
重症患者中撤机困难非常常见，有研究表明[1]，将脱机失败定义为自主呼吸试验失败或拔管后48h需要重新插管时，2 500例机械通气患者中的脱机失败率达31%。
导致脱机失败的原因众多，除原发疾病控制不佳外,常见的原因为不同程度的心肺功能障碍。
因此，如何在脱机前发现可能存在脱机失败风险的高危患者以及在脱机过程中及时发现可能导致脱机失败的高危因素显得至关重要。
近年来，重症超声技术的快速发展，为我们提供了一种非常有用的床边评估工具。
本文就机械通气患者脱机过程中超声评估的潜在价值进行述评。
脱机诱发的心功能不全被认为是导致脱机失败的重要原因之一[2]。
脱机诱发的心功能不全被定义为[3]：伴有临床不耐受自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）的相关体征且在SBT结束时肺动脉嵌压（pulmonary arteryocclusion pressure，PAOP）＞18mmHg。
有研究报道[4]，SBT相关的PAOP 升高发生率可达74%。
从机械通气转化为自主呼吸，伴随着静脉血液回流（前负荷）的增加，左心室后负荷增加和交感神经的兴奋，增加左心室的做功，增加心肌氧耗。
同时低氧和高二氧化碳血症会迅速增加肺动脉压，导致右心室的扩张，通过心室间的交互作用机制妨碍左室的舒张期充盈，导致左心室顺应性的下降。
这些因素最终导致左心室充盈压的迅速升高，甚至导致急性肺水肿的发生[2]。
机械通气困难撤机延迟撤机的病理生理学因素与解决策略
专家述评机械通气困难撤机/延迟撤机的病理生理学因素与解决策略刘刚，刘双林，王美菊，李琦作者单位：400037重庆，陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心作者简介：刘刚(1986-),男，医学硕士，副主任医师，研究方向:肺纤维化的细机制及呼吸危重症的诊治。
***********************通讯作者：李琦(1965-),男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师,研究方向:急性呼吸窘迫综合征发病机理与诊疗。
E-mail：liqioliver®李琦，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，誌军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心主任,兼重症医学科主任。
全军呼吸内科专委会副主委、感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长，中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员，中国医师协会呼吸医师分会常委、重症医师分会委员，重庆市医学会呼吸病学分会主委、重症医学分会副主委和细菌感染与耐药防治分会副主委，重庆市基层呼吸疾病防治联盟执行主席。
《中华内科杂志》、《解放军医学杂志》、《中国呼吸与危重症监护杂志》、《中国医刊》、《中国临床新医学》、《中华肺部疾病杂志(电子版)》'Journal of HealthPromotion and RehabilitationInflammation and Cell SignoZimg及医学参考报微生物和感染频道编委主持国家自然科学基金项目1项，军队、重庆市科委、教委和卫健委等课题6项，获省部级科技进步一等奖2项、三等奖1项，军队医疗成果二等奖1项，副编委专著1部，参编专著6部,以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文5篇,核心期刊40多篇。
曾荣立三等功，获中国医师协会优秀呼吸医师和重庆市优秀呼吸医师，荣获全国抗疫先进个人，病区荣获全国抗疫先进集体。
［摘要］随着有创机械通气在临床上的广泛使用，救治了大量的危重症患者，但也有较多使用有创通气的患者由于各种原因导致撤机困难，严重影响患者的预后和生活质量。
困难脱机
ICU-acquired paresis (ICUAP) was was an risk factor of prolonged weaning
Intensive Care Med 2004:1117 - 1121
呼吸无力与肢体无力、延迟脱机相关
困难脱机:
病理生理与临床管理
山东大学齐鲁医院重症医学科
吴 大 玮
脱机失败分类的概念
脱机失败：①自主呼吸试验（SBT）失败；②拔管失败：再插管和 /或拔管后48小时内重新MV
SBT失败： ⑴客观表现，如呼吸急促，心动过速，高血压，低血压，低氧血症或 酸中毒，心律失常。 ⑵患者主观表现，如焦虑、痛苦，精神抑郁、出汗。 拔管失败：主要与喉水肿、咳痰困难有关。SBT成功后需再评价能否拔管， 主要依据有效咳痰能力。
MV支持
达到脱机 标准：脱机
评价拔管可能： 痰量，形状， 咳痰能力， 呼吸肌功能
戴管（气管 切开）呼吸， 转出ICU。
Is The Patient Ready?
使用呼吸机的原因消失或已改善：感染、心衰等。 PaO2/FiO2≥150-200，FiO2≤40%，PEEP≤5 心血管功能和血液动力学稳定：没有活动性心肌缺血 ，不存在有临床重要意义的低血压（不需升压药或低 剂量升压药如多巴胺或多巴酚丁胺≤ 5/kg/min 呼吸能力恢复：PSV 8~10，潮气量>5ml/kg；SBT无明 显PaCO2上升
呼吸力学：呼吸负荷增加,呼吸肌功能减退 脱机失败的心脏原因
困难脱机的管理
一般措施 康复锻炼
What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from?
神经重症患者的脱机与拔管
神经重症患者的拔管流程
• STAGE评分 • 吞咽 • 伸舌 • 主动咳嗽 • 被动咳嗽 • 格拉斯哥体动评分（GCS-M）
神经重症患者的拔管流程
• 神经重症患者由于缺乏充足的临床证据，尚无明确指南 推荐具体拔管流程。
• 借鉴现有ICU患者脱机拔管指南流程，包括脱机筛查， 自主呼吸试验（SBT），拔管，预防性无创或高流量支 持。
神经重症患者的脱机预测指标
• 气道护理评分（ACS）
评分 自主咳嗽0有力1中度2弱
3
无
呕吐 剧烈 中度
弱 无
痰量 痰液粘度 痰液性状 吸痰频率
无
水样
透明
＞3h
一次吸痰 泡沫 棕褐色 q2~3h
两次吸痰 厚重
黄色
q2~3h
≥3次吸痰 粘稠
绿色
≤q1h
神经重症患者的拔管流程
• ENIO评分
• 伤性脑损伤（TBI） • 剧烈咳嗽 • 吞咽反射 • 吞咽尝试 • 气管内吸痰≤2次/小时 • GCS评分=6 • 拔管当天体温
• 神经重症患者的肺功能多无明显异常，但因原发或继发 的脑损伤影响，意识水平下降，可导致咽喉部肌肉松弛 ，气道塌陷，发生上气道梗阻的可能性大。
神经重症患者的特殊性
• 神经重症患者若损伤累及脑桥延髓背外侧呼吸中枢，可 出现过度通气、潮式呼吸及深长呼吸等异常呼吸节律 。 神经重症患者若损伤累及脑干后颅神经，患者则会出现 主/被动咳嗽、吞咽能力下降，气道廓清能力差，分泌 物不易排出等不良影响。
神经重症患者的拔管流程
• 考虑到神经重症患者的特殊性，拔管前评估神经功能稳 定性是必须的（比如是否存在颅内高压，颅内高压是否 进行处理、相关疾病有无进一步进展等）。
• 其次要制定多学科方案，综合多方意见，制定完善的拔 管方案。
重症医学习题集：危重病人诊断和治疗题库及答案解析
重症医学习题集：危重病人诊断和治疗题库及答案解析1、单选?男性，32岁，急性淋巴细胞性白血病，咳嗽，发热8d，胸痛。
CT检查如图所示CT检查较特征性的表现是（）A.薄壁空洞B.空洞周围有渗出性病灶C.空气半月征及附壁结节D.CT增强扫描示附壁结节强化E.同侧肺门淋巴结肿大正确答案：C2、单选?男性，52岁，轻咳，呼吸困难2小时。
CT肺动脉造影如下图：诊断本病的金标准是（）A.X线平片B.CTC.MRID.超声E.X线肺动脉造影正确答案：E3、单选男性，76岁，诊断为急性肠系膜动脉血栓，行肠切除及肠吻合术后3天，出现少尿1天，伴腹胀、发热及血象升高，电解质提示血钾6.5mmol/L。
下一步治疗策略最有效的是（）A.立即予以血液净化治疗B.利尿C.限制补液D.限制液体摄入E.限制补钾正确答案：A参考解析：该患者为腹部手术后出现腹胀等肠道功能紊乱症状，伴发热和血象高等感染中毒症状，并出现无尿1天及高钾血症，按急性肾损伤的治疗原则应立即予以血液净化治疗。
故选择A。
4、单选ARF伴血流动力学不稳定的高危病人，行血液净化应首选（）A.血液滤过B.血浆置换C.血液灌流D.血液透析E.腹膜透析正确答案：A参考解析：临床上用于ARF的血液净化技术包括血液透析、腹膜透析、持续性血液净化，持续性血液净化具有血流动力学稳定的特点。
5、单选同步电复律的适应证（）A.心室颤动B.严重窦性心动过缓伴阿-斯综合征C.室上性心动过速伴血压低D.洋地黄中毒E.室性期前收缩正确答案：C参考解析：1.电除颤术的适应证是心搏骤停、心室颤动。
2.同步电复律的适应证是血流动学改变的室上性心动过速、阵发性室性心动过速。
3.临时心脏起搏术的适应证是房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴阿-斯综合征。
4.同步电复律的禁忌证是洋地黄中毒、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、低血钾。
5.临时心脏起搏术的并发症是气胸、血胸、空气栓塞、心肌穿孔、心律失常（包括室性期前收缩、室性心动过速）。
困难脱机及对策
How to conduct a SBT?
“正 规” SBT
筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患 者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一 种： ①低压力水平PSV（5~8cmH2O）； ②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O； （0cmH2O的CPAP的功能与T管相似） ③T型管法； ④ATC。
NIV在撤机过程中的作用
仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支 持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性 肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率 对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者， 没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试 验甚至发现NPPV可能有害。
脱机参数的有用吗? 过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT 研究。 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间 增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率 67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040
撤机困难的原因
呼吸肌肌力减弱：肌病、神经病变、膈神经损 伤、其他横隔功能失调、营养因素。 心血管疾病：左心衰、肺水肿。 通气需要增加：高代谢状态（脓毒症） 水电酸碱紊乱：低磷血症、低镁血症、低钙 血症、低钾、代碱。 精神因素：失眠、焦虑：
撤机失败的原因及其对策
通气需要增加 MV正常值应小于10L／min。 当CO2产量（VCO2）或死腔量（VD）增 加时,为维持血CO2分压（PaCO2）不变， VE就会增加。如脓毒症、休克等。
撤机失败的原因及其对策
通气泵功能降低 病史 体征 高碳酸血症
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重症医学核心诊疗技术之八--困难延迟脱机
脱机（Weaning from mechanical ventilation)是指逐渐撤离机械通气(MV)转为自主呼吸(SB)的过程。
研究发现，2714例MV超过12h的患者只有55％可简单脱机，39％脱机困难，6％需长期带机(>7d)。
长时间脱机和MV是影响患者在重症监护病房(ICU)停留时间和病死率的独立危险因素。
1 评估脱机对MV脱机过程的评估是第一步。
脱机指南指出:分钟通气量(VE)、最大吸气压(Pimax)、潮气量(V)、呼吸频率(f)、浅快呼吸指数(RSBI，即f/V)、气道闭合压与最大吸气压比值 (P0.1/Pimax)及呼吸综合指数(CROP)有预测脱机的能力。
1.1 一般参数：有研究表明，一般参数作为脱机指标具有复杂性和变异性。
V，类型和f类型的定性、定量非线性动态分析呼吸间变异对预测脱机是有用的。
有研究显示心率(HR)和f对脱机成功与否的作用，其使用自主呼吸试验(SBT)进行研究的结果显示，在压力支持通气(PSV)15～20cmH20(1cmH2O= 0.098 kPa)下调支持水平，行SBT时压力支持(PS)5 cmH2O持续30min，成功拔管组比未成功拔管组有更低的f和更高的HR。
基于心肺动态变化，使用RSBI、f、气道闭合压(PO.1)和心率与呼吸频率(HR-RR)交叉样本的新分析预测方法，在外科术后可提高对脱机的预测能力，且比传统参数更可靠。
1.2 复合参数：研究组在SBT期间研究呼吸间隔的复杂性时发现，复杂性越低其脱机失败率越高。
这种呼吸节律对健康肺和临床帮助制定脱机时机是有价值的。
同时有研究组显示SBT开始第1分钟时的RSBI<105是预测脱机成功率的较好指标；但以后研究发现该值有过高的假阳性率，对MV超过8d、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、老年患者的预测能力下降。
在SBT中，早期测定RSBI对成功预测T形管(T-piece)结果的敏感性、特异性和诊断正确性均较低。
RSBI阈值受SBT 不同通气参数设定的影响，在PSV和持续气道正压(CPAP)时其测定值明显降低。
研究显示，动态监测RSBI可提高预测脱机的准确性。
1.3 气道闭合压(PO.1)：P0.1不依赖呼吸努力，与中枢驱动力相
关性好。
Raurich等近年提出，用P0.1与动脉血二氧化碳分压(PaCO2)结合来评估脱机。
高碳酸血症驱动反应(HCDR)，即PO.1的变化与PaC02的比例；高碳酸通气反应(HCVR)，即分钟容量与PaCO2之比的变化。
研究者在对102例MV患者进行长期和短期脱机最佳临界值(cut-off值)的研究中得出：HCDR 0．19 cm H20/mm Hg(1 mm Hg=O.133 kPa)，HCVR 0.51L·min-1·mm Hg-1 时使用PO.1与PaCO2可预测脱机效果。
1.4 综合指标：综合脱机指标(IWI)包括呼吸系统机械参数、氧合指标、呼吸类型等。
Delisle等提出CORE
，应包括顺应性、氧合、呼吸、患者用力指标，CORE的敏感性100％、特异性70％；在预测SBT结果方面，与CROP
、PO.1、RSBI比较，CORE有更高的敏感性、特异性、高阳性似然比、低阴性似然比，但尚需临床大规模的研究证实其预测脱机的准确性。
2 脱机实验
SBT是准备脱机的直接试验，模式有T-piece、CPAP、PSV。
SBT 持续的准确时间尚不清楚，公认标准是30-120min。
与T-piece、CPAP比较，PSV的优点是能克服呼吸机管路和气管导管施加的呼吸功以及长期MV中附着在气管导管管腔的分泌物所导致的管腔狭窄；PS 水平还涉及管腔直径与流速。
最近Molina-Saldarriaga 等比较了COPD患者脱机时T-piece和CPAP的区别，结果显示CPAP有较高的拔管成功率。
辅助通气新模式的实施亦取得了新成果。
自动导管补偿(ATC)是根据实际吸气流速补偿气管导管的阻力，在预测成功拔管效果方面是有效的，与CPAP比较，ATC的脱机失败率较低；但在脱机时间、MV时间、拔管成功率方面，二者无明显差异。
3 脱机方案
脱机方案步骤的制定为临床实施脱机提供指导，一般包括3个部分：评价脱机的客观标准；降低呼吸支持；拔管标准。
近年来，循证医学及荟萃分析比较了在脱机实施过程中有脱机方案和无脱机方案的差异，结果表明，有脱机方案时患者的总MV时间减少25％，
Goodman指出，鉴于不同专业都在应用MV，因此，需要使用脱机方案来指导完成脱机过程。
4 拔管标准
意识、咳痰能力、咳痰量是当今公认的拔管标准。
指令性的咳嗽峰流速对判断拔管后的咳痰能力是目前国内外研究的重点。
对不同疾病分别提出不同的咳嗽峰流速，为临床评估成功脱机拔管效果提供依据；但有关咳嗽峰流速数据的确定尚需大规模的临床研究。
5 脱机失败的原因
当SBT失败时应迅速识别失败原因，新近研究集中在导致脱机失败可逆转的原因方面。
系统化评估筛查高危因素A-B-C-D-E
A Airway and lung dysfunctio n:包括气道阻力增加,肺顺应性下降, 肺换气功能障碍。
通过测量气道阻力、呼吸系统弹性阻力以及肺泡-动脉氧分压差等进行评估。
B Brain dysfunction:包括谵妄,抑郁等其他认知功能障碍。
通过CAM-ICU评估患者是否存在谵妄, 评估患者是否存在抑郁、焦虑、烦躁及睡眠障碍。
C Cardiac function:撤机过程中出现心功能不全。
在基础心功能测定的基础上, 评估撤机过程中心脏超声, 血流动力学、ScvO2, BNP等指标的变化, 反映撤机过程中心功能的变化。
D Diaphragm/respiratory muscle function:呼吸肌疲劳、肌无力。
在撤机过程中观察是否存在呼吸辅助肌异常参与、胸腹矛盾运动, 并可通过超声评估膈肌活动度、 NAVA膈肌电活动、神经机械效能和神经通气效能评估膈肌功能。
E Endocrine and metabolic dysfunction:内分泌及代谢异常。
监测患者电解质及各种激素水平, 评估可能影响撤机的神经内分泌因素。
5.1 呼吸系统负荷与能力不均衡是脱机失败的主要原因。
使用床旁超声发现，无膈肌病变机械通气患者膈肌功能失常发生率为29％，膈肌功能失常可导致早期或延迟脱机失败。
吸气肌力量训练(IMST)在某
些患者可改善RSBI。
Martin等的研究显示，外科术后患者进行IMST 可改善Pimax，从而改善脱机效果。
5.2 心肌功能失常是引起脱机不耐受的原因，尤其在未被认识的充血性心力衰竭，从辅助通气转为自主呼吸，左室充盈增加或肺毛细血管楔压(PCWP)增加超过10mmHg时。
Zapata等认为,在自主呼吸期间检测脑钠肽(BNP)、脑钠肽前体(proBNP)可预测脱机失败。
Routsi 等研究了12例使用硝酸甘油的COPD脱机困难患者时发现，硝酸甘油有助于恢复脱机引起的心血管损害，表现为全身动脉压、平均肺动脉压(MPAP)、PCWP、右室作功增加以及混合静脉血氧饱和度降低；且在脱机失败后应用硝酸甘油，次日硝酸甘油组较对照组脱机成功率提高(92％比88％)，但其疗效仍需大规模的随机对照研究。
5.3 精神因素也是脱机失败的重要原因，尤其对较长时间带机患者。
除了与患者和家属沟通外，新近引入的方法是音乐治疗，可以减轻应激反应，但初步结果显示对脱机天数无改善作用。
5.4 非侵入性通气可提供呼吸支持，对COPD患者可促进早期拔管，缩短MV时间及ICU停留时间，增加存活率。
对非COPD患者拔管失败时应用无创正压通气(NPPV)应慎重，这些患者使用NPPV会导致延迟拔管，不但不能降低再插管率，还会增加病死率。
vianello等前瞻性分析了20例神经肌肉病变患者拔管后早期使用NPPV辅助的疗效，结果显示可显著降低再插管率，但对病死率无影响。
Perkins等研究显示SBT失败的机械通气的患者中，早期拔管转为无创通气不能缩短机械通气患者脱机拔管时间。
5.5 气管切开术对脱机的影响仍未定论，但对脱机时间无明显作用。
对某些患者早期(<4d)行气管切开术可能对缩短MV时间有利。
综上所述，成功脱机依赖准确判断、制定决策及医护的干预。
多数脱机指标有其限制性。
近年来采用将老的指标引入新的预测方法取得了很好的效果。
在床旁应用综合指标仍然比较复杂，但可提高脱机成功率。
当前对综合参数、拔管参数仍需进一步研究，如在ICU准确地应用NPPV，进行吸气肌力量训练（IMST），对某些病例进行药物干预等。
有关脱机的研究很活跃，临床医师可在相关规定前提下深入
研究，以便更好地改善患者的临床预后。
JAMA. 2018;320(18):1881-1888. doi:10.1001/jama.2018.13763。