眼球摘除手术同意书
(完整版)眼科手术同意书
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期： 年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病
员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
□是
□否
患者签名： 患者家属签名： 主诊医生签名：
与患者关系：
□右
□上
□下
□睑内翻 倒睫
□老年型 □瘢痕型 □先天性 □机械性
三、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□其他
四、拟施手术名称：
□睑板楔形切除术
□眼轮匝肌
□缝线法
□其他
五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）
1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；
2、术中出血、疼痛；
3、局部组织损伤；
4、术后感染；
5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；
家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
□是
□否
患者签名： 患者家属签名： 主诊医生签名：
与患者关系：
甘肃中医药大学附属医院眼科
倒睫与睑内翻手术同意书
一、基本信息：
白内障手术同意书
白内障摘除人工晶状体植入手术同意书姓名性别年龄科别住院号医生向患者说明白内障的基本概念与手术方式：白内障是指晶状体混浊，临床分为老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等多种类型。
老年性白内障是最常见的类型，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。
白内障的病因及发病机制还不完全明确，目前证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压等因素有关。
白内障手术是将混浊的晶状体摘除，大多需要同时植入人工晶状体，使光线能地聚焦在视网膜上，提高术后视力。
人工晶状体有多种：①硬性人工晶状体，手术时切口较大，约6mm 左右；②软性人工晶状体，可以折叠，手术时切口小，约2~3mm，无需缝合，术后视力恢复快。
传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。
近年来使用的多焦点可调节人工晶状体可以看远及看近，极大地减少了戴镜率。
白内障手术的潜在风险和对策：你所患白内障诊断明确，需要行白内障摘除+人工晶状体植入手术治疗。
按照法律要求，我们为您手术之前必须向您说明病情、医疗措施、手术风险及方案，并获得您或者您授权的近亲属同意。
因而希望您仔细听取我说明的情况并真正理解相关内容，您有权询问任何不明白的问题，希望我说明的这些情况不会引起您的担忧和不安。
您需要做的上述手术是一种非常成功的白内障手术方式，但也是具有一定难度的治疗方法，和其他手术一样存在一定的风险。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者体质特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知或无法预见的原因，本手术有可能会发生并发症、损伤邻近组织、器官或发生某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已谨慎地尽到工作职责和履行了合理注意义务的情况下，手术仍然有可能发生如下医疗风险：1、术中因患者年老、体弱、久病、代偿功能下降、情绪紧张等原因，可能诱发心、脑血管病等意外或加重原有疾病，甚至发生心脏骤停、呼吸衰竭，并因此危及生命。
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
角膜手术知情同意书模板
角膜手术知情同意书xx医院角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。
角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。
另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。
手术的主要目的：□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明--- 抢救；2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 --- 抢救；3)术中驱逐性出血--- 更改术式及再手术；4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离--- 再手术；6)原发供体衰竭--- 再手术；7)术后发生排斥反应，致使移植失败--- 再手术；8)术后角膜大散光影响视力--- 配镜或手术治疗；9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开--- 再手术缝合；10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失--- 药物治疗或手术；。
眼内容物剜除术手术同意书
眼内容物剜除术手术同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受以眼内容物剜除术手术之前，请您详细阅读以下手术同意书，并确保您充分理解手术的风险、利益和可能的并发症。
1. 手术目的以眼内容物剜除术是一种手术技术，旨在从眼部完整、安全地移除异物或其他有害物质，以恢复眼部的正常功能和舒适感。
2. 手术过程手术将在一间手术室中进行，由经验丰富的眼科医生进行操作。
在手术前，您将接受眼部麻醉，以确保手术过程的舒适度。
医生将使用专业工具和设备，根据具体情况选择适当的技术和方法，剜除眼部内的异物或有害物质。
3. 风险与并发症尽管以眼内容物剜除术是一种常规手术，但仍存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：手术过程中可能出现轻度出血，但一般情况下会在手术后自行止血。
- 感染：手术可能引发眼部感染，但我们会采取预防措施来降低感染风险。
- 眼部组织损伤：手术过程中可能对眼部组织造成损伤，但医生会尽力保护眼部结构的完整性。
- 视力损害：在极少数情况下，手术可能导致视力受损或视野缺损，但这种情况非常罕见。
4. 术后护理与恢复手术后，医生会为您提供详细的术后护理指导，包括使用眼药水、避免揉搓眼睛、避免剧烈运动等。
请您严格遵守医生的建议，并按时前来复诊，以确保手术效果和眼部的健康恢复。
5. 拒绝或撤销同意您有权拒绝接受手术，或在手术前随时撤销同意。
如果您决定不接受手术，请及时告知医生，我们会为您提供其他合适的治疗方案。
6. 综合考虑在您决定接受手术之前，我们已经充分考虑了您的病情、手术风险与利益，并与您进行了详细的沟通和解释。
我们相信，以眼内容物剜除术是最适合您的治疗方案，并将竭尽全力提供最优质的医疗服务。
请在阅读并理解上述内容后，在下面的空白处签字确认，表示您已经充分了解手术的风险与利益，并同意接受以眼内容物剜除术手术。
患者签名：____________________日期：_______________________医生签名：____________________。
翼状胬肉手术知情同意书
翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
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眼科白内障手术知情同意书
眼科白内障手术知情同意书
我， {患者姓名}，根据我自愿接受眼科白内障手术，特此同意并确认以下事项：
1. 手术目的：本手术旨在治疗我的眼科白内障问题，恢复我眼
睛的正常视力。
2. 手术描述：手术将通过 {医生姓名} 使用现代眼科手术技术
和设备，进行白内障摘除和人工晶体植入操作。
手术将在眼科手术
室内完成，一般情况下不需要住院。
3. 手术风险：任何手术都有一定风险，包括但不限于感染、出血、角膜破裂及其他术后并发症的可能性。
尽管医生将尽最大努力
降低风险，但无法保证手术的绝对安全。
4. 术后护理：术后我需要根据医生的指示进行正确的护理和用药。
我也明白在手术后的一段时间内可能出现视力变化、轻微眼胀、视物模糊等正常现象。
5. 手术费用：手术费用将根据医疗机构的规定进行收费。
我已经了解并同意支付相关费用。
6. 可选择的治疗方案：我已经被医生告知有其他可选择的治疗方案，但我决定接受眼科白内障手术。
7. 合作和遵守：我将积极配合医生和医疗团队的工作，按照医嘱做好术后康复护理，并遵守所有医疗机构的规章制度。
8. 后续随访：我同意按照医生的建议进行术后随访，并如有需要接受相关治疗。
此知情同意书是我在理解并充分考虑了手术的风险和收益后签署的。
我已经阅读并理解了上述内容，并对本手术做出自愿决定。
患者签名：_________________ 日期：_________________
医生签名：_________________ 日期：_________________。
爱马仕眼科手术同意书
爱马仕眼科手术同意书亲爱的患者，感谢你选择我们医院进行眼科手术。
在手术之前，我们需要你签署一份同意书，明确你对手术的理解和同意。
请你仔细阅读以下内容并在最后签署。
1. 手术信息：- 手术类型：爱马仕眼科手术（请提供具体手术名称）- 麻醉方式：局部麻醉/全身麻醉- 术前检查：你已经接受了必要的术前检查，以确保手术的适宜性和安全性。
- 风险：手术过程中可能出现出血、感染、视力下降、眼压升高等并发症。
你已经被告知这些风险，并理解这些风险的可能性和后果。
- 预期效果：手术后，你可能会获得改善的视力和生活质量。
然而，结果可能因个体差异而有所不同。
2. 术前准备：- 饮食：手术前一天晚上开始禁食，并在手术当天早上遵循医生的指导。
- 药物：请告知医生你目前正在使用的药物，并遵循医生的指导停止或继续使用。
- 全身健康：确保你身体健康，没有患上感染性疾病或其他疾病，医生将进行必要的评估。
3. 手术后护理：- 药物使用：医生将为你开具必要的眼药水或其他药物，并告知如何正确使用和管理它们。
- 日常护理：手术后一定要遵循医生的日常护理指导，包括眼部清洁、休息和避免剧烈运动等。
- 复诊和检查：手术后需要定期复诊和检查，以评估手术效果和处理任何后续问题。
请注意，这份同意书是为了确保你对手术的充分理解和知情同意。
如果你有任何疑问或顾虑，请在签署之前与医生进一步沟通。
我已经仔细阅读并同意上述内容。
患者姓名：______________________签字：______________________日期：______________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
眼球摘除手术知情同意书
姓名____ __ 性别_ _ 年龄_ _____年___月___日术前诊断：_______________手术方式选择：________________________
术中及术后可能发生的问题:
眼球摘除术是一种破坏性手术，待手术的眼球的视功能已全部丧失或无恢复之希望，为解除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁，或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命，以及有碍美容需要改善外观者方选择该手术。
因此，在决定摘除眼球之前患者必须认真考量和家属充分沟通。
由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。
1、医生有在术中决定采取何种术式的决定权，一种是眼球摘除术：
将眼球周围的组织切断，将眼肌游离后，将整个眼球取出；第二种是眼内容物剜除术，其目的也是一样的，但它不需要切断眼肌和视神经，而只是将眼内容物如晶体、葡萄膜、玻璃体等取出。
2、术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷、恶心呕吐，甚至眼心
反射等不适。
3、患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球，常会造成球结
膜与巩膜广泛瘢痕性粘连使术中分离困难，影响术后安装义眼。
4、由于术中需要分离组织，剪断视神经，术中存在出血的风险。
5、由于眼球内容物的摘除，术后组织吸收消肿后，难免在恢复过程
中眼球存在塌陷的可能，术中植入眼胎会减轻眼球的塌陷。
6、感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%
的病人会出现严重感染。
7、对药物不易控制的恶性眼内感染的，发生以上风险的可能性更大。
8、对于已经多次手术者，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。
9、对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，
心、脑、血管及全身意外。
10、药物过敏任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。
若发生以上问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。
病人及家属在手术前，对以上所有可能出现的问题必须有清楚的理解，在完全认可的情况下，方可请求医生进行手术。
若有不理解的问题，在手术前家庭开会集体讨论，或与主管医生共同商谈。
家属或患者意见：_________________________________
本人签字：____________
家属签字：________________________ 家属和患者关系：
医生签字：________________________ 日期：_____年____月__ _日。