精神分裂症(1)
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精神分裂症
精神分裂症最为常见的精神病，国内约有780万患者，患病率达6.5‰，居各类精神病之首位。
病因不明，好发于青壮年期。
主要表现为个性的改变，心理活动与环境的不协调，思维、情感、行为等方面异常。
病程往往迁延不愈，呈缓慢进展，使患者的心理活动和社会功能受到严重损害,致残率颇高。
发病因素：1、遗传因素2、躯体疾病3、心理因素4、社会因素精神分裂症临床表现（一）临床症状１．特征性症状：（１）思维散漫、思维逻辑障碍（２）情感淡漠，情感倒错（３）意志缺乏，意向倒错病人常表现：脱离环境、内向思维、行为离奇。
2、常见症状（１）言语性幻听：内容荒谬离奇。
（２）妄想被害妄想、关系妄想、影响妄想最常见。
荒谬离奇是特征。
原发性妄想几乎只见于精分症。
（３）紧张症候群紧张性木僵与病理性激情。
３．自知力减退或缺失（二）临床类型1、单纯型较少见。
起病缓慢，进行发展，以阴性症状为主。
治疗效果差。
病例1：患者××，20岁，男，饭店服务员，因5年来逐渐加重的孤僻少语，生活懒散，发呆发楞，学习和工作能力下降而住院治疗。
病前性格内向。
学习主动刻苦，成绩优秀。
既往无严重躯体疾病史。
出生于工人家庭，从小受双亲疼爱。
无阳性家族史。
患者15岁入高中前为优秀生，入高中后不久，无诱因出现生活懒散，说话少，不讲个人卫生，很少主动洗漱，换衣，吃饭要人叫。
学习被动，经常不做作业，受家长责备亦无动于衷。
高中毕业时成绩从以往名列前茅变为全班末名。
参加工作后常无故不上班，在家发呆或卧床。
不关心家人，行为幼稚，和母亲搂抱、撒娇。
有时在街上呆看女性，夜间偷看别人谈恋爱时，把阴茎露出，呆站。
5年来病情逐渐加重。
⏹躯体及神经系统检查：未见异常。
⏹精神状况检查：接触被动，回答问题尚切题。
思维贫乏突出。
自称“脑子变空了”，回答问题多用“不知道”、“差不多”，或低头发呆，不语。
否认有幻觉、错觉，未引出妄想内容。
在病房多独处，少语，对周围事物反应淡漠，打扑克时表情呆板，受责备时无表情反应。
精神分裂症1
精神分裂症： 精神分裂症：临床类型
类型 频度 发病 年龄 中年 起病 形式 缓慢 症状 病程 发展 缓慢 预后 偏执型 paranoi 最常见 d 青春型
hebephr enic
妄想幻觉 不协调 症状 木僵等 紧张症状
较好
较常见
青年
较急
较快
较差
紧张型 cataton ic 单纯型 simplex
少见 少见
病
例
“少校”与“书记”在许多方面都 少校” 书记” 发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。 发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。 半月前，患者多次走访各个政府部 半月前， 门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”， 要求“澄清事实” 洗脱罪名” 并计划给世界各大报章写信， 并计划给世界各大报章写信，申诉自己 “受人迫害”的经过。 受人迫害”的经过。
本节课内容结束 休息１０ １０分钟 休息１０分钟
情感障碍*
情感淡漠(apathy) 情感淡漠(apathy)
对外界刺激缺乏相应的情感反应 对周围发生的事物漠不关心 面部表情呆板， 面部表情呆板，贫乏内心体验
情感障碍*
情感倒错（parathymia） parathymia）
情感体验与当时的外界刺激及患者的思 维内容不相协调 如：听到高兴事情时反而表现伤感 谈及被伤害时却表现得愉快
非言语幻听：喇叭声、 非言语幻听：喇叭声、流水声 言语性幻听： 言语性幻听：说话声 命令性幻听：命令患者执行指令 命令性幻听： 评论性幻听： 以第三人称评价患者当时的思 评论性幻听 ： 维或行为 议论性幻听： 议论性幻听：第三人称谈论患者 争论性幻听： 争论性幻听 ： 两个以上人在争论患者的思维 和行为对与否
思维障碍
思维联想障碍 思维内容 思维内容障碍 内容障碍 思维逻辑障碍
精神分裂症的分型病案分析(一)
学习能力下降，性格孤僻、猜疑心重4月。
现病史：陈某一直是一个很活泼的学生，学习成绩中等 。入院前4月，学校老师忽然发现她变得孤僻起来，不爱 与人交往，经常逃课，上课时要么自言自语，要么忽然大 笑。宿舍同学对她都不错，但她总是莫名其妙地指责别人 说“为什么骂我？”老师觉得不对劲，找她谈话，她却回 答说，班上有男同学喜欢她，女同学在嫉妒她，还有很多 人在议论她，骂她，甚至怀疑有人在水中放毒。
●紧张型 ：发生于青壮年，呈急性或亚急性起病，以表 情淡漠为主要特征。初期言语动作明显减少，发展至严重
时呈木僵状态。有时会突然解除抑制呈兴奋状态，打人、 毁物、逃跑，历时短暂，又可转回木僵状态。此类型一般 预后良好，经治疗后可完全恢复。
●妄想型(偏执型) ：青壮年，起病缓慢，早期为敏感多 疑或间伴有听幻觉，以后逐渐发展为妄想。由于妄想及幻 觉而影响其言行异常，情感反应常与思维内容及环境不协 调，妄想内容荒谬脱离现实。病程发展较慢，早期尚能正 常工作故不易被发现。常发展至影响工作生活，产生异常 行为时才被发现有病。此型预后较好，经治疗大多可痊愈， 只有少部分会遗留性格改变，极少数逐激发展为慢性精神 衰退。
引起医生注意的是，她的叙述似乎是在念剧本里的台 词，且常常添枝加叶，不时还要偷看一下医生的反应。若 医生面露同情之色，就越发起劲，手舞足蹈，开始的忧郁 与不快早就烟消云散了。 医生发现，这位女郎的叙述只 在于引起医生对她的注意和重视，自己却并无深刻的情
感体验。医生向她做了一些解释和保证后，她便欣然离去， 林走还坚持和医生握手，反复说着感激的话。
问题：
1. 病人的病情特点和诊断是什么？
2. 选用什么药物治疗？
3. 在医患沟通和改善社会环境方面我们能做写什么工 作？
病例6
现病史：陈某一直是一个很活泼的学生，学习成绩中等 。入院前4月，学校老师忽然发现她变得孤僻起来，不爱 与人交往，经常逃课，上课时要么自言自语，要么忽然大 笑。宿舍同学对她都不错，但她总是莫名其妙地指责别人 说“为什么骂我？”老师觉得不对劲，找她谈话，她却回 答说，班上有男同学喜欢她，女同学在嫉妒她，还有很多 人在议论她，骂她，甚至怀疑有人在水中放毒。
●紧张型 ：发生于青壮年，呈急性或亚急性起病，以表 情淡漠为主要特征。初期言语动作明显减少，发展至严重
时呈木僵状态。有时会突然解除抑制呈兴奋状态，打人、 毁物、逃跑，历时短暂，又可转回木僵状态。此类型一般 预后良好，经治疗后可完全恢复。
●妄想型(偏执型) ：青壮年，起病缓慢，早期为敏感多 疑或间伴有听幻觉，以后逐渐发展为妄想。由于妄想及幻 觉而影响其言行异常，情感反应常与思维内容及环境不协 调，妄想内容荒谬脱离现实。病程发展较慢，早期尚能正 常工作故不易被发现。常发展至影响工作生活，产生异常 行为时才被发现有病。此型预后较好，经治疗大多可痊愈， 只有少部分会遗留性格改变，极少数逐激发展为慢性精神 衰退。
引起医生注意的是，她的叙述似乎是在念剧本里的台 词，且常常添枝加叶，不时还要偷看一下医生的反应。若 医生面露同情之色，就越发起劲，手舞足蹈，开始的忧郁 与不快早就烟消云散了。 医生发现，这位女郎的叙述只 在于引起医生对她的注意和重视，自己却并无深刻的情
感体验。医生向她做了一些解释和保证后，她便欣然离去， 林走还坚持和医生握手，反复说着感激的话。
问题：
1. 病人的病情特点和诊断是什么？
2. 选用什么药物治疗？
3. 在医患沟通和改善社会环境方面我们能做写什么工 作？
病例6
精神分裂症(1)
以帮助克服幻觉、妄想却不能克服情感淡漠等
.
11
精神分裂症 的诊断
DSM-IV
.
12
分裂情感性精神障碍：精神分裂症和
心境障碍的混合
.
13
精神分裂症的亚型
.
14
偏执型精神分裂症
患者表现出以迫害和夸大为主题的、明显的妄想 和幻觉；不像其他类型的精神分裂症患者那样表 现出严重的言语或行为混乱
.
19
退缩、社会隔绝的特征
.
10
精神分裂症的其他特征
尽管精神分裂症的其他一些症状和特征不能作为正式的
诊断标准，但是他们也经常存在
不适当情感
为悲伤的事欢笑，为高兴的事哭泣
原因可能是患者正在思考和对别的事情做出反映 相应脑区不能正常工作
快感缺乏
丧失体验情绪的能力
社交技巧损害
与阳性症状相比，阴性症状对药物反应更小，药物可
紧张症兴奋
紧张症患者经常在没有明显原因的情况下变得非常 激动，并且难以平息
紧张症兴奋发作期间，病人可以清楚地表达各种妄 想和幻觉，但可能缺乏连贯性
.
8
精神分裂症的阴性症状
阴性症状也被称为II类症状，包括特定领域的 能力丧失或缺陷 DSM-IV描述的精神分裂症阴性症状
.
9
情感淡漠（Affective Flattening）
精神分裂症 Schizophrenia
.
1
精神分裂症
最常见的精神病性障碍之一
症状：DSM-IV
至少出现一个月的严重发作期，包括妄想、幻觉、 思维和言语混乱、行为混乱和阴性症状，并且至少 有六个月表现出一些轻度障碍症状
患病：大多数人是在青少年晚期或在成人早期换 上精神分裂症的
第八版精神病学课件精神分裂症
精神病学（第8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
二、流行病学
5. 性别、发病年龄 • 男女患病率总体大致相等 • 性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上 • 90%的精神分裂症起病于15～55岁之间 • 发病的高峰年龄段：男性为10～25岁，女性为25～35岁。 • 中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%～10%的女性患者起病于40岁以后 • 女性患者总体预后好于男性
精神病学（第8版）
二、流行病学
1. 精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中。 2. 发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。 3. 对发表于1965—2002年间的188项研究系统回顾认为该病： • 时点患病率中位值：4.6‰ • 终生患病率中位置：7.2‰ 4. 对发表于1965—2001年间的160项研究系统回顾认为： • 年发病率中位置为0.15‰ • 年发病率平均值为0.24‰
精神病学（第8版）
二、流行病学
6. 共病状况 • 物质依赖常见，尤其是尼古丁依赖（国外资料约90%） • 遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人 • 平均寿命缩短约8～16年 7. 疾病负担 • WHO采用DALYs来估算，2000年间，在15～44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中，精神
第七章
精神分裂症及其他原发性 精神病性障碍
第一节 精神分裂症 第二节 分裂情感性障碍 第三节 妄想性障碍 第四节 急性短暂性精神病性障碍
重点难点
掌握 精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和预防 复发策略。
熟悉 其他原发性精神障碍的概念和主要临床特点。
了解 精神分裂症的病因学、发病机制及预后特征。
第一节
精神分裂症
精神分裂症的常见症状范例
内感性不适：病人感觉体内有不舒服或不能忍受的感觉。（病人 不能明确指出体内不适的部位）
（二）知觉障碍
错觉
指对具体客观存在的事物的整体属性的错误感
知（对客观事物歪曲的知觉）。
幻觉
指无客观事物作用于感觉器官而出现的类感知 觉（是一种虚幻的知觉体验）。
感知综合 障碍
病人对客观事物（或自身）的知觉是正常的， 但对其个别属性的感知发生障碍。
第二节 精神障碍的临床常见症状
感知觉、注意、 思维、智能
心理活动
知 情
情感、情绪 意志、行为
意
画中 画
美少女与 老妇
人面 花瓶
鸟和 鱼
（ 一）认知障碍 1、感觉障碍
感觉增强 ：对外界一般强度的刺激感受性增高
感觉减退：对外界刺激的感受性减低
感觉倒错：对外界刺激产生与正常人不同性质的或相反 的异常感觉。
1、思维形式障碍
（1）思维奔逸：常见于躁狂症
随境转移 音联意联
受环境的影响 受词汇同音同意的影响
（2）思维迟缓：例子，“脑子不灵了，反应迟钝。”常见于抑郁状态。 （3）思维贫乏：例子，“脑子空虚，既没有什么可讲也没有什么可说的。” 常见于精神分裂症，也可见于脑气质性痴呆状态。 （4）思维松弛：主题不固定或互不关联和用意不易理解 （5）病理性赘述：有主题但不突出，细节过多过细。 （6）思维破裂：着是思维松弛的进一步加重。句语句之间，甚至词与词之 无任何联系。见于精神分裂症。 例子：P20(1) (7) 病理性象征性思维：是形象概念与抽象思维之间的联想障碍。多见于精神分裂 症。 (8)语词新作：自创的，只有自己理解其特殊意义。多见于精神分裂症青春型.
▲（五）记忆障碍
1、记忆增强：见于躁狂症。 2、记忆减退：远、近记忆可同时或分别发生障碍。多见于神经衰弱、脑动脉硬化 和其他脑器质性损坏的患者，也可见于正常的老年人。 3、遗忘 （1）顺行性遗忘：受伤被救后发生的事被遗忘。多见于老年性精神障碍 （2）逆行性遗忘：受伤之前发生的事被遗忘。见于脑卒中发作以后、颅脑损伤伴 有意识障碍者等。 （3）进行性遗忘：日益加重的遗忘。多见于老年痴呆。 （4）心因性遗忘：多见于癔症。严重强烈的心理创伤而导致对特定事件的遗忘
精神分裂症
临床表现1.临床表现精神分裂症的临床症状复杂多样，可涉及感知觉、思维、情感、意志行为及认知功能等方面，个体之间症状差异很大，即使同一患者在不同阶段或病期也可能表现出不同症状。
（1）感知觉障碍精神分裂症可出现多种感知觉障碍，最突出的感知觉障碍是幻觉，包括幻听、幻视、幻嗅、幻味及幻触等，而幻听最为常见。
（2）思维障碍思维障碍是精神分裂症的核心症状，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。
思维形式障碍是以思维联想过程障碍为主要表现的，包括思维联想活动过程（量、速度及形式）、思维联想连贯性及逻辑性等方面的障碍。
妄想是最常见、最重要的思维内容障碍。
最常出现的妄想有被害妄想、关系妄想、影响妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、非血统妄想等。
据估计，高达80%的精神分裂症患者存在被害妄想，被害妄想可以表现为不同程度的不安全感，如被监视、被排斥、担心被投药或被谋杀等，在妄想影响下患者会做出防御或攻击性行为，此外，被动体验在部分患者身上也较为突出，对患者的思维、情感及行为产生影响。
（3）情感障碍情感淡漠及情感反应不协调是精神分裂症患者最常见的情感症状,此外，不协调性兴奋、易激惹、抑郁及焦虑等情感症状也较常见。
（4）意志和行为障碍多数患者的意志减退甚至缺乏，表现为活动减少、离群独处，行为被动，缺乏应有的积极性和主动性，对工作和学习兴趣减退，不关心前途，对将来没有明确打算，某些患者可能有一些计划和打算，但很少执行。
（5）认知功能障碍在精神分裂症患者中认知缺陷的发生率高，约85%患者出现认知功能障碍，如信息处理和选择性注意、工作记忆、短时记忆和学习、执行功能等认知缺陷。
认知缺陷症状与其他精神病性症状之间存在一定相关性，如思维形式障碍明显患者的认知缺陷症状更明显，阴性症状明显患者的认知缺陷症状更明显，认知缺陷可能与某些阳性症状的产生有关等。
认知缺陷可能发生于精神病性症状明朗化之前（如前驱期），或者随着精神病性症状的出现而急剧下降，或者是随着病程延长而逐步衰退，初步认为慢性精神分裂症患者比首发精神分裂症患者的认知缺陷更明显。
精神分裂症
30
精选课件
紧张型精神分裂症
一般起病急，多在青壮年期发病。主要临床 相为病人言语运动受抑制，表现为木僵状态 或亚木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张 性兴奋交替出现，主要症状有言语缄默，紧 张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动 服从和持续言语、紧张性兴奋表现为突发而 短暂性剧烈的兴奋发作，无目的地砸破东西。 本型可有自发缓解，治疗效果较其他型好。
50％的病人曾试图自杀，10％的病人最终死于自杀。 早期给予充分合理的治疗，多数病人可取得不同程
度的疗效，故预后尚可乐观。
5
精选课件
病因和发病机理
遗传因素 神经生化病理假说 脑结构和脑影像学研究 心理、家庭、社会因素
6
精选课件
遗传因素（1）
遗传学研究方法 临床遗传学研究方法
家系调查 双生子研究 寄养子研究
17
精选课件
心理、家庭、社会因素（1）
分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动 性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、 害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等
精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基 础
18
精选课件
心理、家庭、社会因素（2）
素质应激模式（stress-diathesis model）： 认为个体具有易患素质，当受某些环境因素 的作用时就有可能患病
精选课件
精神分裂症
Schizophrenia
1
精选课件
概述
精神分裂症是一组病因未明的精神病，具有感知、 思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不 协调以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常 见的精神病。多起病于青壮年，一般无意识障碍及 智能障碍，病程多迁延。
2
精选课件
流行病学（1）
精选课件
紧张型精神分裂症
一般起病急，多在青壮年期发病。主要临床 相为病人言语运动受抑制，表现为木僵状态 或亚木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张 性兴奋交替出现，主要症状有言语缄默，紧 张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动 服从和持续言语、紧张性兴奋表现为突发而 短暂性剧烈的兴奋发作，无目的地砸破东西。 本型可有自发缓解，治疗效果较其他型好。
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度的疗效，故预后尚可乐观。
5
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病因和发病机理
遗传因素 神经生化病理假说 脑结构和脑影像学研究 心理、家庭、社会因素
6
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遗传因素（1）
遗传学研究方法 临床遗传学研究方法
家系调查 双生子研究 寄养子研究
17
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心理、家庭、社会因素（1）
分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动 性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、 害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等
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18
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心理、家庭、社会因素（2）
素质应激模式（stress-diathesis model）： 认为个体具有易患素质，当受某些环境因素 的作用时就有可能患病
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精神分裂症
Schizophrenia
1
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概述
精神分裂症是一组病因未明的精神病，具有感知、 思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不 协调以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常 见的精神病。多起病于青壮年，一般无意识障碍及 智能障碍，病程多迁延。
2
精选课件
流行病学（1）
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– 6%～73%/2.1%～12.3%
• 候选基因与基因扫描研究
病因假说2-神经生化病理假说
• 多巴胺（DA）功能亢进假说
– 绝大多数抗精神病药物是D2受体阻滞剂 – D1受体可能与阴性症状有关
• 谷氨酸功能低下假说 • 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说
病因假说3-环境因素
• 环境中的生物学因素
ICD-10排除标准
• 首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或 药物戒断状态 存在广泛情感症状时，就不应作出精神分 裂症的诊断，除非精神分裂症的症状早于 情感症状出现 精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出 现且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍
•
•
ICD-10的精神分裂症后抑郁
• 发生在精神分裂症“余波”中的抑郁发作，很少 达到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病 的组成部分，也可能是患者在症状控制后出现的 心理反应，亦或抗精神病药引起 • a) 过去一年内符合精神分裂症的诊断 • b)依然存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见） • c)至少符合抑郁发作的症状学标准
PANSS评分标准
• 每个项目均采用 7级操作性评分标准
– 1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度； 7.极重度
• 研究选择病例通常以PANSS总分60为标准 • 减分率 50%：药物治疗有效的标准 • 减分率20%：药物治疗起效的标准
PANSS评估标准的定义示例P1
• 1无症状，定义不适用于该病人 • 2很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限 • 3轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想， 妄想不妨碍思考，社会交往或行为 • 4中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合， 或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为 • 5偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍 思考、社会交往或行为 • 6重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固 坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为 • 7极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想， 并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任 的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全
– 无法满足各自的排除标准 – 精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段 – 双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入12次分裂情感发作，维持原诊断
伴精神分裂症状的躁狂发作
• 一般情况：Sch症状后出现且先消失
• 两个难点
– 急起的高度精神运动性兴奋病例
– 药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但 幻觉/妄想依然存在
精神分裂症的治疗
• 各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则
• 典型与非典型抗精神病药物的作用机制、 适应症、不良反应 • 换药的有关问题
• 药物治疗的规范化程序
治疗目标1－急性期治疗
1 ）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症 状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最 佳预后 2）为恢复社会功能、回归社会作准备 3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4 ）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度， 防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症， 恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等
精神分裂症
中国疾病控制中心精神卫生中心 《中国精神障碍防治指南》编写组
指南依据
文献资料
抗精神病药物药理作用及使用 临床研究结果综述
抗精神病药物使用现况调查 专家个人意见和经验 指南需要进行测试并不断修订
指南与治疗程序
指南：Guideline
指导方针，行动纲领
治疗程序：Algorithm
• a) 思维鸣响，思维插入或撤走或广播 • b) 涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为、 感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想； 以及妄想性知觉 • c) 对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对 病人加以讨论的幻听，或源自身体某一部位 的其他类型的幻听 • d)与文化不相称且根本不可能的其他类型的 持续性妄想—（即：荒谬离奇的妄想）
– 母孕期病毒感染/孕期和围产期合并症
• 环境中的社会心理因素
– 低经济收入、早年生活应激、家庭 – 人格发展
病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说
• 功能性疾病与器质性疾病之说 • 侧脑室扩大且与治疗无关
– 部分与遗传有关
• 海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等 部位有细胞结构的紊乱
– 推测是脑发育阶段神经元移行异位病率约3.8‰～8.4‰ • 全国1982年、1993年调查结果终生患病率
–5.69‰—6.55‰
• 浙江省（2001）和河北省（2004）调查终生 患病率为6.62‰
–时点病率分别为3.0 ‰，5.46‰
发病年龄与起病方式
• 50%左右的患者在20-30岁起病
ICD-10症状标准之e-h
• e)任何感官的幻觉—伴有短暂或未充分成形的无明 显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或 连续数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评 论性幻听之外的其他幻觉） • f) 思潮断裂，或语词新作 • g)紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、 违拗、缄默、木僵等 • h)”阴性症状”：如情感淡漠、言语贫乏、情感反 应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）
社交/职业功能障碍
工作/人际关系/自我照顾
认知缺陷
注意 记忆 执行功能 (如, 抽象)
共病
物质依赖 强迫 躯体疾病
心境症状 抑郁
焦虑 无望感 耻辱感 自杀意念
ICD-10对特征症状的描述摘要
• 以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或 迟钝为总体特点
– 深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享 – 自然或超自然的力量以奇特方式影响自己 – 自己成为周围所发生一切现象的中心 – 典型的思维障碍表现为（在正常精神活动中受 到抑制的）某一整体概念的外围或无关特征被 放在首要位置—（如：隐喻思维、思维松弛） – 听幻觉很常见
预后影响因素
• • • • 起病形式、病程、诱因 病前性格与社会功能 家族史、家庭经济状况、家庭关注度 首次治疗时机与效果、维持治疗的时间 与依从性
疾病的总体特征
阳性症状
妄想 幻觉 言语混乱 紧张症
攻击、敌对
兴奋、攻击 敌对、不合作 激越、躁狂
阴性症状
情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社会退缩
PANSS攻击危险性补充项目
• S1 愤怒（Anger）主观状态为指向他人的不悦 和激惹。
• S2 延迟满足困难（Difficulty in delaying gratification） 强人所难，坚持立即满足其要求， 当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦
• S3 情感不稳（Affective lability） 情绪表达不 稳定、波动、不恰当和/或控制不良
– 如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发作； 如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型
鉴别诊断的几个问题
• 难鉴别的
– 伴有心境障碍症状的精神分裂症—伴有精神病 性症状的心境障碍 – 分裂情感性障碍 – 分裂型障碍
• 本应容易鉴别的
– 器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍 属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应 激障碍、人格障碍属于“低等级” 诊断
分裂型障碍
• 属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分 裂症），在精神分裂症患者家属中多见 • 以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维 和情感为特征，但从无明确的精神分裂症 典型表现
• 至少在2年以上病程中（持续或发作性 的），满足3-4项分裂型障碍的症状标准
分裂情感性障碍
• 疾病的同一次发作中，同时存在或者相差 几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境 障碍的症状（各自满足症状学标准）
治疗策略1－急性期
①急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要 表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状；
②扩大基本痊愈患者的比例； ③疗程至少4～6周； ④按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院／门诊／ 社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重 自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗； ⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗
前驱期症状及发展形式
• 前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见
– 焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍 – 多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩 – 持续时间可能几个月甚至数年
• 前驱症状的三种发展形式
– 非特异性变化特异性的精神病前症状精神病 – 特异性变化对此变化的神经症性反应精神病 – 前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神病
– 国内调查80%左右在16-35岁 – 偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁
• 2/3慢性或亚急性起病
– 少数患者急性起病
精神分裂症的病程与预后
• 多数慢性迁延/部分间断发作/少数自然痊愈 • 1994年-1996四川新津县农村调查结果为例
– 查出510例，其中30%（156例）从未接受过任 何治疗；70%（354例）接受过治疗 – 从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为 9.6%，31.1% – 约2/3患者残留明显的精神病性症状
ICD-10诊断要点
• 一个月或以上时期的大部分时间内确实存在 （a）—（d）中至少一个症状（如不明确， 则至少需要两个）；或者分别来自（e）— （h）中至少两组症状中的两个症状
– 要诊断单纯型，则要求 (i)项症状持续存在至少 一年，并有（h）中的症状（如情感淡漠、言语 贫乏）
ICD-10症状标准之a-d
“病因未明的精神病”
• 遗传因素和环境因素相互作用而发病 • 几种病因学假说与研究进展
–遗传、神经生化病理、环境因素、神经 发育异常
• 精神病
–重性精神病的“代表” –幻觉/妄想/精神运动兴奋与抑制
病因假说1-遗传因素
• 遗传因素在发病中起重要作用
• 一级亲属同患危险率约为4%～14%，是一般人群 的10倍 • 双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%以上 • 二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍 • 国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-6倍
• 候选基因与基因扫描研究
病因假说2-神经生化病理假说
• 多巴胺（DA）功能亢进假说
– 绝大多数抗精神病药物是D2受体阻滞剂 – D1受体可能与阴性症状有关
• 谷氨酸功能低下假说 • 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说
病因假说3-环境因素
• 环境中的生物学因素
ICD-10排除标准
• 首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或 药物戒断状态 存在广泛情感症状时，就不应作出精神分 裂症的诊断，除非精神分裂症的症状早于 情感症状出现 精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出 现且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍
•
•
ICD-10的精神分裂症后抑郁
• 发生在精神分裂症“余波”中的抑郁发作，很少 达到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病 的组成部分，也可能是患者在症状控制后出现的 心理反应，亦或抗精神病药引起 • a) 过去一年内符合精神分裂症的诊断 • b)依然存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见） • c)至少符合抑郁发作的症状学标准
PANSS评分标准
• 每个项目均采用 7级操作性评分标准
– 1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度； 7.极重度
• 研究选择病例通常以PANSS总分60为标准 • 减分率 50%：药物治疗有效的标准 • 减分率20%：药物治疗起效的标准
PANSS评估标准的定义示例P1
• 1无症状，定义不适用于该病人 • 2很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限 • 3轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想， 妄想不妨碍思考，社会交往或行为 • 4中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合， 或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为 • 5偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍 思考、社会交往或行为 • 6重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固 坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为 • 7极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想， 并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任 的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全
– 无法满足各自的排除标准 – 精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段 – 双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入12次分裂情感发作，维持原诊断
伴精神分裂症状的躁狂发作
• 一般情况：Sch症状后出现且先消失
• 两个难点
– 急起的高度精神运动性兴奋病例
– 药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但 幻觉/妄想依然存在
精神分裂症的治疗
• 各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则
• 典型与非典型抗精神病药物的作用机制、 适应症、不良反应 • 换药的有关问题
• 药物治疗的规范化程序
治疗目标1－急性期治疗
1 ）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症 状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最 佳预后 2）为恢复社会功能、回归社会作准备 3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4 ）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度， 防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症， 恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等
精神分裂症
中国疾病控制中心精神卫生中心 《中国精神障碍防治指南》编写组
指南依据
文献资料
抗精神病药物药理作用及使用 临床研究结果综述
抗精神病药物使用现况调查 专家个人意见和经验 指南需要进行测试并不断修订
指南与治疗程序
指南：Guideline
指导方针，行动纲领
治疗程序：Algorithm
• a) 思维鸣响，思维插入或撤走或广播 • b) 涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为、 感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想； 以及妄想性知觉 • c) 对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对 病人加以讨论的幻听，或源自身体某一部位 的其他类型的幻听 • d)与文化不相称且根本不可能的其他类型的 持续性妄想—（即：荒谬离奇的妄想）
– 母孕期病毒感染/孕期和围产期合并症
• 环境中的社会心理因素
– 低经济收入、早年生活应激、家庭 – 人格发展
病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说
• 功能性疾病与器质性疾病之说 • 侧脑室扩大且与治疗无关
– 部分与遗传有关
• 海马、额叶皮层、扣带回、内嗅脑皮层等 部位有细胞结构的紊乱
– 推测是脑发育阶段神经元移行异位病率约3.8‰～8.4‰ • 全国1982年、1993年调查结果终生患病率
–5.69‰—6.55‰
• 浙江省（2001）和河北省（2004）调查终生 患病率为6.62‰
–时点病率分别为3.0 ‰，5.46‰
发病年龄与起病方式
• 50%左右的患者在20-30岁起病
ICD-10症状标准之e-h
• e)任何感官的幻觉—伴有短暂或未充分成形的无明 显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或 连续数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评 论性幻听之外的其他幻觉） • f) 思潮断裂，或语词新作 • g)紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、 违拗、缄默、木僵等 • h)”阴性症状”：如情感淡漠、言语贫乏、情感反 应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）
社交/职业功能障碍
工作/人际关系/自我照顾
认知缺陷
注意 记忆 执行功能 (如, 抽象)
共病
物质依赖 强迫 躯体疾病
心境症状 抑郁
焦虑 无望感 耻辱感 自杀意念
ICD-10对特征症状的描述摘要
• 以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或 迟钝为总体特点
– 深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享 – 自然或超自然的力量以奇特方式影响自己 – 自己成为周围所发生一切现象的中心 – 典型的思维障碍表现为（在正常精神活动中受 到抑制的）某一整体概念的外围或无关特征被 放在首要位置—（如：隐喻思维、思维松弛） – 听幻觉很常见
预后影响因素
• • • • 起病形式、病程、诱因 病前性格与社会功能 家族史、家庭经济状况、家庭关注度 首次治疗时机与效果、维持治疗的时间 与依从性
疾病的总体特征
阳性症状
妄想 幻觉 言语混乱 紧张症
攻击、敌对
兴奋、攻击 敌对、不合作 激越、躁狂
阴性症状
情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社会退缩
PANSS攻击危险性补充项目
• S1 愤怒（Anger）主观状态为指向他人的不悦 和激惹。
• S2 延迟满足困难（Difficulty in delaying gratification） 强人所难，坚持立即满足其要求， 当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦
• S3 情感不稳（Affective lability） 情绪表达不 稳定、波动、不恰当和/或控制不良
– 如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发作； 如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型
鉴别诊断的几个问题
• 难鉴别的
– 伴有心境障碍症状的精神分裂症—伴有精神病 性症状的心境障碍 – 分裂情感性障碍 – 分裂型障碍
• 本应容易鉴别的
– 器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍 属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应 激障碍、人格障碍属于“低等级” 诊断
分裂型障碍
• 属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分 裂症），在精神分裂症患者家属中多见 • 以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维 和情感为特征，但从无明确的精神分裂症 典型表现
• 至少在2年以上病程中（持续或发作性 的），满足3-4项分裂型障碍的症状标准
分裂情感性障碍
• 疾病的同一次发作中，同时存在或者相差 几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境 障碍的症状（各自满足症状学标准）
治疗策略1－急性期
①急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要 表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状；
②扩大基本痊愈患者的比例； ③疗程至少4～6周； ④按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院／门诊／ 社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重 自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗； ⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗
前驱期症状及发展形式
• 前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见
– 焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍 – 多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩 – 持续时间可能几个月甚至数年
• 前驱症状的三种发展形式
– 非特异性变化特异性的精神病前症状精神病 – 特异性变化对此变化的神经症性反应精神病 – 前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神病
– 国内调查80%左右在16-35岁 – 偏执型起病约32-35岁；单纯型平均22岁
• 2/3慢性或亚急性起病
– 少数患者急性起病
精神分裂症的病程与预后
• 多数慢性迁延/部分间断发作/少数自然痊愈 • 1994年-1996四川新津县农村调查结果为例
– 查出510例，其中30%（156例）从未接受过任 何治疗；70%（354例）接受过治疗 – 从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为 9.6%，31.1% – 约2/3患者残留明显的精神病性症状
ICD-10诊断要点
• 一个月或以上时期的大部分时间内确实存在 （a）—（d）中至少一个症状（如不明确， 则至少需要两个）；或者分别来自（e）— （h）中至少两组症状中的两个症状
– 要诊断单纯型，则要求 (i)项症状持续存在至少 一年，并有（h）中的症状（如情感淡漠、言语 贫乏）
ICD-10症状标准之a-d
“病因未明的精神病”
• 遗传因素和环境因素相互作用而发病 • 几种病因学假说与研究进展
–遗传、神经生化病理、环境因素、神经 发育异常
• 精神病
–重性精神病的“代表” –幻觉/妄想/精神运动兴奋与抑制
病因假说1-遗传因素
• 遗传因素在发病中起重要作用
• 一级亲属同患危险率约为4%～14%，是一般人群 的10倍 • 双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%以上 • 二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍 • 国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-6倍