归档病案装订顺序
出院后病案装订顺序
出院后病案装订顺序
1.住院病案首页
2.死亡报告单
3.出院记录或死亡记录
4.住院病历
5.首次病程记录
6.入院后72小时谈话录
7.病程记录（顺序在首次病程记录之后）
8.术前讨论记录
9.手术同意书
10.麻醉同意书
11.麻醉记录书
12.手术护理单
13.植入医疗器械登记表
14.手术记录
15.术后首次病程记录
16.术后病程记录
17.会诊单
18.告知书
19.入院知情同意书（危重病人通知单及重点病人报告单贴在背面）
20.行风建设书
21.输血同意书
22.各种穿刺同意书
23.入院护理评估单
24.护理记录
25.危重患者护理记录
26.实验室检查报告单
27.特殊检查报告单（请按日期先后顺序排列）
28.长期医嘱单
29.临时医嘱单（白蛋白审批单贴在背面）
30.贵重自费物品、材料病人认可表
31.城镇职工药品审批单
32.体温单
33.门诊病历（死亡）
34.其他。
归档文件的修整与装订
归档文件的修整与装订归档文件的修整与装订修整文件为保证档案能够长期保存和有效地提供利用，装订前必须对不符合要求的归地件材料进行必要的修整。
文件修整一般包括对破损文件进行修裱，对字迹模糊或油变的文件进行复制，去除文件上易生锈的金属物，对过大的文件进行折叠等。
(1)修裱破损文件。
修裱是指使用黏合剂和选定的纸张对破损文件进行“修补”或“托裱”，以恢复文件的原有面貌，增加强度，延长寿命。
其中，修补主要针对一些有孔洞、残缺或折叠外已被磨损的文件，包括补缺和托补；托裱则是指在文件的一面或两面托上一张纸以加固文件。
需要注意的是，修桃工作主要针对有重要保存价值的归档文件，无须移交进馆的档案一般保持原貌即可。
(2)复制字迹模糊或易褪变的文件。
档案字迹材料的耐久性是关系到档案寿命长短的重要因素。
档案字迹材料发生褪变，如褪色、扩散等而变得模糊不清时，就会影响档案的利用。
对字迹模糊或易褪变的文件，包括纯蓝墨水、红墨水、复写纸、圆珠笔、印台油、铅笔等字迹材料制成的文件材料以及传真件等，一般可采用复印的方式进行复制。
但复制文件本身也存在耐久性方面的问题，如易粘连等，需要采取一定的措施加以防范。
为减少复印件粘连的概率，复印时愚粉浓度不宜太大，颜色不宜太深，并且最好采用单面复印。
(3)折叠超大纸张文件。
目前公文用纸幅面已基本统一为国际标准A4型，但实际工作中，报表、图样等纸张幅面常常会大于A4规格。
由于档案盒尺寸是按照A4型纸张的大小设计的，为方便将来文件装盒，就需要对超大型大纸张如报表、图样等文件加以折叠。
折叠的操作要求比较简单，但要注意尽量减少折叠次数，同时，折痕应尽量位于文件、图表字迹之外。
(4)托裱小于A4幅面文件。
对于文件用纸小于A4幅面，如介绍信等，不便装订时，可以进行必要的托裱，但原来已装订成册的或单独能作为一件的除外。
托裱要使用宣纸或白纸，不能用废纸；要托为平面单页，不能重叠。
(5)去除易生锈的金属物。
文件制作时普遍使用的装订用品，如订书钉、曲别针、大头针等金属物，易被空气氧化和腐蚀，使文件纸张受到损害。
病案管理制度(7篇)
病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
归档病历整理顺序教学文案
归档病历整理顺序归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。
病历归档顺序
病历归档【2 】次序
1.住院病案首页
2.入院通知书
3.出院记载
4.逝世亡记载
5.病程记载（初次病程录.术前小结.术后初次病程录.术后病程录）
6.术前评论辩论记载
7.手术赞成书
8.麻醉赞成书
9.麻醉术前访视记载.术后访视记载.全麻麻醉评分表
10.手术风险评估
11.手术安全核查记载
12.手术护理记载（次序.包含手术盘点记载）
13.麻醉记载
14.手术记载
15.逝世亡病例评论辩论记载
16.输血治疗知情赞成书
17.特别检讨（特别治疗）赞成书
18.会诊记载
19.病危（重）通知书
20.病理材料
21.帮助检讨报告单（一般.特别）（次序）
22.医学影像检讨材料
23.体温单（次序）
24.医嘱单（长期医嘱单.暂时医嘱单）（次序）
25.医患沟通记载
26.病人外出告假单
27.病人主动出院或转院赞成书
28.病重（病危）患者护理记载.住院患者护理记载
29.入院告诉书
30.运用破坏性束缚的告诉书
31.入院护理评估记载单
32.ADL评估单
33.压疮风险评估单(摔倒.坠床风险评估单）
34.管道滑脱安全身分评估单
35.健康教导评价单
36.病院沾染产生率查询拜访表
37.护理文书质量评分表
38.住院病历质量评定表
39.逝世亡病人门诊病历。
病案应当按照以下顺序装订保存
亲：归档病案请按以下顺序排列上交！住院病案首页、入院记录、病程记录、入院宣教（或住院告知书）、住院病人风险评估表、手术病人风险评估表（手术）、医患沟通、授权委托书、术前讨论记录、常规医疗同意书、产科知情同意书、术前小结、产科手术知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录（手术）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单(长期、临时)、病重（病危）患者护理记录：产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（产时记录）（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准亲：住院病例请按以下排序体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准（其他排序请参照归档病例）。
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管,病历的收集、整理、首页录入、归档与保管
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。
病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。
对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。
（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。
病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。
2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。
3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。
4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。
出院病案排序正确率大于95％。
(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。
2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。
如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。
3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。
(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。
2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。
3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。
4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。
5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。
(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。
2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。
3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。
(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。
病案管理规范
病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。
2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.2.10 超声检查报告单；2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；2.2.12 心电图报告单；2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2.2.15 病案首页；2.2.16 住院证；2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。
所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
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归档病案装订顺序
1.住院病案首页
2入院记录
3病程记录
4疑难危重病例讨论记录
5授权委托书
6术前讨论记录
7手术同意书
8麻醉同意书
9、麻醉术前访视单
10手术风险评估表
11手术安全核查表
12手术护理记录单（手术物品清点记录）13麻醉记录
14手术记录单
15植入医疗器械使用登记表
16围手术期护理评估及交接单
17麻醉术后访视单
18术后病程记录
19出院记录
20死亡记录
21死亡医学证明书（存根联）
22死亡病历讨论记录
23自费项目知情同意书
24输血治疗知情同意书
25检查（特殊治疗）同意书
26会诊记录单
27医患沟通记录
28病危（重）通知书
29病理资料
30辅助检查报告单
31医学影像检查资料
32体温单
33医嘱单（长临时遗嘱单
34患者入院护理评估记录单
35住院患者护理记录单
36病重（病危）患者护理记录
37患者交接单
38血糖监测登记表
39住院患者高危跌倒护理评估表
40住院患者高危压疮评估- 诺顿改良评分法41住院患者导管风险评估记录单
42医院感染发生率调查表
43住院病历质量评定表44入院通知单。