早期肾损伤评估指标的研究进展_裴小华

Cockcroft-Gault 公式的研究对象多为肾功能正常成年人，故 在将其用于 CKD 患者的肾功能评估时可能出现偏差，导致计算 值较实际值偏高。MDRD 公式以肾病患者为受试人群，在慢性 肾功能不全中应用有较高的准确性，但不适用于老年人、儿童、 孕妇及 AKI 患者［15］。另外，在 CKD 早期使用 MDRD 公式时可 能低估 GFR 真实值，而在终末期肾脏病 （ end stage of renal disease，ESRD） 期可能高估 GFR 真实值。最新的 CKD-EPI 公式的 准确性优于前两个公式［16］，但还有进一步提高的必要［10］。
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·7355·
·综述·
早期肾损伤评估指标的研究进展
裴小华 赵卫红
随着生活方式西方化，人口老龄化的进一步发展，我国慢性 肾脏病（ chronic kidney disease，CKD） 的患病人群正急剧上升［1］。 CKD 患者常以并发症或伴随症状就诊，容易造成漏诊、误诊。另 一方面，各种原因导致的急性肾损伤（ acute kidney disease，AKI） 增加患者住院日及死亡率［2］。因此，如何简单、准确地评估肾功 能，敏感地诊断以上疾病对指导治疗及判断预后具有重要的意 义。近年来，研究者 不 断 探 索 能 在 早 期 肾 损 伤 即 有 预 警 功 能 的 生物标记物，现综述如下。
同的正常参考值范围，基于 Cystatin C 的 GFR 估算公式可能需要 考虑到性别、年龄等的影响［12］。另外一方面，尿 Cystatin C 受干 扰的因 素 较 少，在 肾 小 管 损 伤 的 早 期 提 示 作 用 也 日 益 受 到 重视［13］。
3． GFR 估算公式法： 由于简单、经济、快速的特点，GFR 估 算公式越 来 越 得 到 重 视 和 应 用，Cockcroft-Gault 公 式 和 MDRD （ Modification of Diet in Renal Disease） 公式在 2002 年受到美国肾 脏病基 金 会 （ National Kidney Foundation） 的 推 荐。CKD-EPI 公 式［14］在 2010 年被全球肾脏病改善预后组织（ KDIGO） 推荐。
一、肾小球功能检查 1． 外源性标记物： （ 1） 多糖类： 菊粉清除率是测定肾小球滤 过率（ GFR） 最为准确的方法，被公认为“金标准”，但其操作程序 繁琐，现多用于实验研究。（ 2） 放射性核素： 以放射性核素为示 踪剂的血浆清除法或肾动态显像法与菊粉清除率相关性较好， 可准确地反映 GFR ［3］。常用示踪剂有125 I-Iothalamate、51 Cr-FDTA 和99m Tc-DTPA，中华医学会肾脏病分会在最新版操作规程中 推荐使用99m Tc-DTPA。但由于价格昂贵，技术设备要求高，该检 测方法无法在广大贫困地区及基层医院开展； 且具有一定放射 量，孕妇和哺乳期妇女不适用。（ 3） 非离子型碘造影剂： 碘海醇 （ iohexol） ，商品名为欧乃派克，无放射性，是一种非离子、低渗 透、水溶性的 X 线造影剂。自 20 世纪 90 年代以后，发现碘海醇 血浆清除率与菊粉清除率的准确性相当［4］。欧美国家已逐渐使 用碘海醇代替 核 素，而 在 我 国 尚 未 广 泛 开 展。除 了 测 定 碘 海 醇 在血浆中浓度的变化来估算 GFR 外，国内有研究者以碘海醇为 示踪剂，使用螺旋 CT 多期增强扫描来测定 GFR［5］，提供了一种 新的思路。但该研究以血清胱抑素 C（ Cystatin C） 公式估算的 GFR 为参考标准，缺乏金标准参照，实际诊断价值还需进一步 明确。 2． 内源性标记物： （ 1） 血清肌酐（ Scr） 和尿素氮（ BUN） ： Scr 和 BUN 是评判肾小球滤过功能的经典指标。BUN 在有效肾单 位受损达到 60% ～ 70% 时，Scr 在肾小球滤过功能下降到正常的 1 /2 时才明显上升； 且二者都易受饮食、年龄、性别及多种疾病的 影响，因此二者均不宜作为早期肾功能损害的预警指标。（ 2） 血 清 Cystatin C： Cystatin C 是近几年来关注度最高的内源性标记 物，它对于 GFR 早期改变的预测以及作为 AKI 的标记物都十分 有价值［6］。已有大量文献报道，当肾功能轻度受损时，Cystatin C 先于 Scr 升高，提示它可能是比 Scr 更好的标记物［7-8］。笔者最 近研究也证实 Cystatin C 的诊断价值优于 Scr［9-10］，应用在老年人 时更明显［9，11］。既往研究认为，Cystatin C 不受性别、年龄、炎症、 低蛋白血症、肿瘤等影响。然而近年来也有研究表明，Cystatin C 随年龄的增加而升高，提示 Cystatin C 应该根据年龄性别制定不
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 128 基金项目） 基 金 （ BL201266） ； 江苏高校优势学科建设工程资助项目（ JX10231801） 作者单位： 210029 南京，江苏省人民医院老年医学肾内科 通讯作者： 赵卫红，Email： zhaoweihong_1@ medmail． com． cn
值得注意的是，由于样本量、种族、受试者患病情况、金标准 和 Scr 的实验室测定等在各研究中迥异，这些 Scr 公式的适用性 和可推广性受到了限制，因此，各国研究者近年一直在不断探索 适合本国人群的 GFR 估算公式。这些探索目前多是在 MDRD 公式的基础上进行改良，如我国的左力和马迎春等学者于 2006 年提出了中国人群的改良 C-MDRD 公式［17］。