病例讨论模板
病例讨论模板总结范文
一、病例背景患者，男，45岁，主诉：反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周。
现病史：患者2个月前出现咳嗽、咳痰，无明显诱因，无发热、乏力、盗汗等症状。
近1周来，咳嗽、咳痰症状加重，伴有喘息，夜间明显。
既往史：无特殊病史。
个人史：吸烟史20年，每日约20支。
二、诊断依据1. 症状：患者有反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周，伴有喘息，夜间明显。
2. 体征：肺部听诊可闻及哮鸣音和湿啰音。
3. 实验室检查：血常规正常，痰培养无特殊细菌生长。
4. 影像学检查：胸部CT示双肺散在性炎症，肺功能检查示气道阻力增加。
三、鉴别诊断1. 支气管炎：患者有咳嗽、咳痰症状，但无喘息，肺部听诊无哮鸣音。
2. 肺炎：患者有发热、乏力等症状，但痰培养无特殊细菌生长。
3. 肺结核：患者有咳嗽、咳痰症状，但痰培养无特殊细菌生长，胸部CT未发现肺部空洞。
四、治疗方案1. 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制肺部感染。
2. 解痉平喘治疗：给予患者解痉平喘药物，如沙丁胺醇气雾剂，以缓解喘息症状。
3. 祛痰治疗：给予患者祛痰药物，如氨溴索，以促进痰液排出。
4. 健康教育：指导患者戒烟，避免接触刺激性气体和过敏原。
五、病例讨论本次病例讨论的主要目的是明确诊断，制定合理的治疗方案。
通过对病例的分析，我们得出以下结论：1. 患者临床表现符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断标准。
2. 肺功能检查结果支持COPD的诊断。
3. 抗感染、解痉平喘、祛痰治疗可以有效改善患者的症状。
六、总结本次病例讨论充分体现了团队合作精神，通过多学科讨论，明确了患者的诊断，制定了合理的治疗方案。
同时，也提醒我们在临床工作中，要注重病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查的综合运用，以提高诊断的准确性。
此外，加强健康教育，指导患者戒烟，对于预防COPD的发生和发展具有重要意义。
咯血疑难病例讨论模板及范文
咯血疑难病例讨论模板及范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
咱今天要讨论的这个患者啊，是个[具体年龄]岁的[性别]，叫[患者姓名]。
这患者呢，就像一个充满谜题的宝藏，等着咱去发掘他咯血背后的秘密。
2. 现病史。
患者来的时候啊，说自己咯血已经有[具体时长]了。
这血啊，可不是像水龙头那样哗啦啦地流，而是间断地咯出来的。
开始的时候量还不算多，就那么一点点，患者也没太当回事儿。
可是呢，这咯血就像个调皮的小怪兽，慢慢地越来越频繁，咯血量也有点增多的趋势了。
患者这才害怕了，赶紧来咱医院。
他还说啊，咯血的时候没有什么特别明显的咳嗽咳痰规律，也没有什么胸痛、发热这些伴随的症状。
不过啊，这患者有个小习惯，就是抽烟，那烟瘾可不小，每天都得抽[具体数量]根烟呢，就像烟是他的亲密伙伴一样，这烟肯定和他的病有点关系，咱后面得好好琢磨琢磨。
3. 既往史。
再看看他以前的情况。
患者既往身体还算可以，就是有点高血压，已经吃了[具体降压药名称]控制血压有[具体时长]了。
血压控制得还凑合吧，不算特别好，但也没太离谱。
患者还说自己以前得过肺炎，不过那都是好多年前的事儿了，当时治好了就没再管它。
就像一场已经结束的小战役，大家都以为没事儿了，谁知道会不会留下点什么“小尾巴”呢？4. 家族史。
家族史方面呢，他家里人没有什么特别明显的遗传病，但是他老爸是因为肺癌去世的。
这就像一个小警钟在咱耳边响啊，会不会这咯血也和肺癌有点关系呢？毕竟有家族史这个小阴影在这儿呢。
二、体格检查。
1. 生命体征。
咱先来看看生命体征啊。
体温是[具体体温]度，还算正常。
血压呢，稍微有点高，[具体血压数值]，这可能和他本身的高血压病史有关。
心率是[具体心率数值]次/分，呼吸[具体呼吸频率]次/分，也都在正常范围的边缘晃悠。
2. 一般状况。
患者看起来精神状态还可以，就是有点担心自己的病，毕竟咯血可不是个小事儿。
他的面色稍微有点苍白，可能是咯血量有点多，有点失血的表现。
就像一朵有点缺水的花，看起来有点蔫儿。
疑难病例讨论记录模板
疑难病例讨论记录模板
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 住院号：XXXXX
5. 科室：XXXXXX
6. 主治医生：XXXXXX
7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。
三、现病史
详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。
四、既往史
记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。
五、体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。
六、辅助检查
列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。
七、诊断讨论
根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。
九、预后讨论
根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。
十、总结
总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。
十一、参与讨论人员签名
列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。
注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论记录本
xx疑难（危重）病例讨论
日期时间：20xx年x月x日x时x分。
地点：填实际内容。
参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）：填实际内容。
主持人：填实际内容。
记录人：填实际内容。
讨论目的：填实际内容。
病历汇报：填实际内容。
简要病史：填实际内容。
阳性体征和相关的阴性体征：填实际内容。
辅助检查：填实际内容。
现阶段采取的整治措施：填实际内容。
病情的演变过程：填实际内容。
个人发言：填实际内容。
xx住院医师：填实际内容。
xx主治医师：填实际内容。
xx主任（副主任）医师：填实际内容。
主持人或科主任总结：填实际内容。
讨论结果：填实际内容。
记录人签字：填实际内容。
参加人签字：填实际内容。
科主任签名：填实际内容。
要求
1、专人记录。
2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。
3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论。
4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论。
5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
一份完整病历讨论范文(必备13篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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危重病例讨论记录模板
危重病例讨论记录模板
以下是一个危重病例讨论记录模板：
讨论日期：
讨论地点：
主持人（姓名、专业技术职称、职务）：
参加者（姓名、专业技术职称、职务）：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：中医诊断：鼓胀脾虚水停夹痰瘀
西医诊断：1. 肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成
2. 难治性腹水
3. 肝肾综合征
4. 肝癌破裂并出血
讨论记录：
1. XXX 主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
2. XXX 医师发言记录：患者有乙肝肝硬化病史10余年，2年前因肝癌行手术治疗，术后未行放化疗。
本次因腹胀、纳差入住我科，完善相关检查后诊断为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成、难治性腹水、肝肾综合征、肝癌破裂并出血，目前患者一般情况较差，病情危重，预后极差。
以上是一个危重病例讨论记录的模板，你可以根据实际情况进行修改和完善。
门诊病例讨论记录模板范文
门诊病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[门诊科室名称]参与人员：主治医生：张医生。
实习医生：小李、小王。
护士：小赵。
患者基本信息：姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴气喘3天。
一、病例汇报。
实习医生小李：（清了清嗓子）张医生，这个王大爷啊，一个月前就开始咳嗽、咳痰了，当时没太在意，自己在家吃了点止咳药，但是没啥效果。
这3天呢，不仅咳嗽、咳痰更严重了，还开始气喘了，所以就来咱们门诊了。
我给他简单检查了一下，体温有点高，38.2℃，呼吸稍微有点急促，每分钟大概25次，肺部听诊有湿啰音。
二、初步诊断讨论。
实习医生小王：（迫不及待地发言）我觉得吧，这大爷可能是肺炎。
咳嗽、咳痰这么长时间，又有发热、气喘，肺部还有湿啰音，这些症状都很符合肺炎的表现啊。
实习医生小李：（挠了挠头）我也觉得肺炎的可能性很大，不过也不能排除慢性支气管炎急性发作吧？毕竟大爷年纪大了，可能本身就有慢性支气管炎的基础。
护士小赵：（在一旁小声说）我看大爷咳得挺难受的，不管是肺炎还是慢支急性发作，是不是得先给他缓解一下症状呀？三、进一步检查建议。
主治医生张医生：（点了点头）嗯，你们分析得都有道理。
不过呢，咱们不能光靠症状就下诊断。
小李啊，你先去给大爷开个胸部X光片，再查个血常规、C反应蛋白，看看炎症指标高不高。
还有啊，做个痰培养，看看能不能找到病原菌，这样咱们用药就更有针对性了。
四、治疗方案讨论。
主治医生张医生：（严肃地说）那肯定得用啊，但是用哪种抗生素得根据痰培养的结果来。
在结果出来之前呢，咱们可以先经验性地用一些广谱抗生素，像头孢类的。
不过呢，还得给大爷用点止咳化痰的药，像氨溴索，让他能舒服点。
还有啊，他气喘的话，可以给他吸点氧，改善一下缺氧的症状。
实习医生小王：（眼睛一亮）那张医生，那大爷需要住院治疗吗？主治医生张医生：（思考了一下）这个得看检查结果和大爷对治疗的反应。
如果病情不是特别严重，在门诊治疗能控制住的话，就不需要住院。
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入院后检查－－血象
时间
1-26 1-31 2-06 2-15
HB (g/L) 63 63 128
57.5％，巨核细胞36个/片，成熟障碍。
❖ 骨髓病理：造血组织增生极度活跃(病理切片)
病史 既往史 体格检查 门诊检查
入院后
检查
检查
治疗
入院后检查－－血象
时间 1-26
HB (g/L)
63
PLT WBC (109/L) (109/L)
68
1.4
L (%)
54.5
N (%)
29.9
1-30 66
病史
既往史 体格检查 门诊检查 入院后
病史
❖ 患者，男，23岁 ❖ 因“反复发热、食欲下降3月”于2009年1月24日入院 ❖ 反复高热，最高体温39.5℃，无时间规律，伴寒战，乏力、
纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适 ❖ 外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热 ❖ 精神、食欲差，大小便正常，体重下降10余斤 ❖ 门诊以“发热原因待查”收入院
76
0.4 72.9 15.6
1-31 63
68
0.9
37 50.3
入院后检查－－生化
电解质
肝功能
K+ 3.76 ALT
9
Na + 140.2 AST GGT
Cl－ 100.7 AKP
17 54 156 ↑
Ca2＋1.8↓ 总蛋白
68.5
白蛋白 32.3 ↓
球蛋白 36.2 ↑
总胆红素 13.0
结合胆红素 10.1 ↑
表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-）
门诊检查资料
❖血常规：HB 90g/L，WBC 1.1×109/L，PLT 83×109/L ❖ 腹部彩超：巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大；
腹腔未见积液 ❖ 胸片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图） ❖ 骨髓细胞学：骨髓增生极度活跃，红系29%，粒系
既往史
❖ 乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常 ❖ 否认药物、食物过敏史 ❖ 07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 ❖ 07年输血一次
体格检查
❖ T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg
❖ 贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 ❖ 浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛 ❖ 心肺无异常 ❖ 全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，
123
PLT (109/L)
68 68 36
532
WBC (109/L)
1.4 0.9 5.1
2.8※
L (%) 54.5 37 7.8
37.8
N (%) 29.9 50.3 87.1
27.3
2-19 117
658
1.9△ 49.4
8.1
注：※ M 16.6％、E 15.9％；△ M 16.4％，E 21.7％，
病情变化
❖ 术后患者体温逐渐正常， ❖ 体重增加， ❖ 一般情况明显好转。
总胆汁酸 7.1
肾功能 凝血功能
BUN 2.57 PT 10.9
Cr 86.0 APTT 27.1
UA 405.6 TT 血氨 28.68 Fg
12.5 7.0 ↑
D-Dimer 0.2
2009－1－30
入院后检查
乙肝标志
其它 传染病
HbsAg + HIV-Ab -
HbeAb + HCV-Ab -
HB128g/L，RBC 4.48×1012/L WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑ PLT 36×109/L↓
治疗2周后生化
电解质
肝功能
肾功能
K+ 4.03 ALT 15 总蛋白 69.4 BUN 3.01
Na+ 138.3 AST 31 白蛋白 34.5 Cr 81.8 CL－ 99.9 GGT 52 球蛋白 34.9 UA 484.2 Ca2+ 2.10 AKP 151 总胆红素 16.2 血氨 10.71
结合胆红素 10.1 CRP 32.04
总胆汁酸 1.5
讨 论 问 题 (一)
1、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？ 2、下一步的诊疗措施是什么？
后续治疗
❖ 全院会诊决定手术治疗
1.脾病检，明确诊断 2.提升血细胞 3.处理胃底曲张血管
❖ 2009－2－6
全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。
❖ 术后体温迅速下降，
(第二天体温37.4℃，随后均在36℃～37℃之间)
病理检查
脾脏病理： 脾脏体积30*25*9cm，重4350g。 红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，
以及明显红细胞吞噬现象。 部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。 脾门淋巴结一枚反应性增生。
术后生化
❖ 电 解 质：K+3.66，Na＋143.1，CL－ 104.6， Ca2＋ 2.23 ❖ 肝 功 能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261
讨 论 问 题 (二)
1.脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？ 2.目前诊断如何考虑？
病理检查
❖ 2009－2－23 四川大学华西医院病理诊断： ❖ （脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵
袭性 ❖ 免疫表型检测：CD3 (＋)，CD7 (＋)，CD56(部分
＋)，CD4 (－)，CD8 (－)， CD20 (－)， granzymeB(－)、 TIA-1(＋)，EBER-ISH(－) ❖ PCR检测：检出TCR 基因克隆性重排
其余 - Anti-TP -
免疫学
ENA多肽 Ds-DNA -
肝纤三项
血清层粘连蛋白 148.68ng/ml↑
Ⅲ型胶原蛋白 280.35 ng/ml↑
透明质酸酶 121.7 ng/ml↑
2009-2-3 眼科会诊：双角膜透明，未见K-F环
入院后检查－－影像
❖ 上腹部CT：脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶， 境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后 未见明显肿大淋巴结。（CT图片） 意见：脾大并梗死首先考虑
❖ 食管吞钡：食管、胃底静脉曲张（中度）（图片） ❖胸 片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常 ❖心 电 图：窦性心律，正常心电图（图）
入院后治疗
❖ 抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐 ❖ 支持治疗：红细胞、血浆 ❖ 升白细胞：G-CSF
—— 治疗2周
治疗2周后体温、血象
❖ 仍反复发热，体温波动于36℃～38℃，有时达39℃ ❖ 2009－2－6血象：