病例书写案例
护理病例案例分析模板外科
护理病例案例分析模板—外科病情描述患者为男性，年龄65岁，身高170cm，体重75kg，入院前单纯破伤风疫苗，面神经动作正常。
就诊时主要症状为右上腹疼痛伴有嗳气。
病程四天，疼痛逐渐加重，伴有呕吐，并出现体温升高和胃肠道出血。
目前患者处于休克状态，生命体征不稳定。
诊断1.急性腹膜炎2.胃肠道出血护理问题分析问题一：呼吸困难•呼吸困难可能是由于疼痛导致患者呼吸节奏不稳定，或腹腔感染导致膈肌受累，影响呼吸运动。
•护理干预：监测患者呼吸频率、深度和呼吸音，协助患者调整体位，鼓励深呼吸和咳嗽，提供舒适的呼吸环境。
问题二：脱水•脱水是由于胃肠道出血和呕吐导致的体液丢失，可能导致电解质紊乱和血液浓缩，严重时会引起休克。
•护理干预：监测患者血压、脉搏、尿量和体液输入输出，及时纠正失水，给予静脉输液和口服补液。
问题三：感染风险•患者因急性腹膜炎入院，存在感染风险，尤其是因为他的免疫功能可能已经受到一定程度的抑制。
•护理干预：负责日常严密监测患者的体温、白细胞计数和病症体征，积极预防和控制感染，保持患者住院环境的清洁和无菌。
问题四：疼痛管理•患者病情严重，经历过剧烈腹痛，并且可能需要手术治疗，因此需要给予疼痛管理。
•护理干预：了解患者的疼痛程度和特点，按时给予镇痛药物，如止痛剂和镇静剂，同时提供心理支持和安慰。
问题五：危重情况监测•患者目前处于休克状态，生命体征不稳定，需要进行密切监测，包括血压、心率、呼吸、意识等方面。
•护理干预：定期监测患者的体征，记录和及时报告异常情况，采取适当措施维持患者的生命体征稳定。
护理实施计划1. 呼吸困难•监测患者呼吸频率和深度，记录呼吸音，并观察呼吸困难的程度。
•协助患者调整体位，如半坐位或侧卧位，以提供最佳的呼吸环境。
•鼓励患者进行深呼吸和咳嗽，以防止肺部积液和感染。
•提供舒适的呼吸环境，如调节室内温度和湿度，保持空气流通。
2. 脱水•监测患者的血压、脉搏、尿量和体液输入输出情况，及时纠正失水。
肋软骨炎病例书写范文
肋软骨炎病例书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室白领（整天对着电脑那种，你懂的，久坐一族）联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20xx年x月x日。
二、主诉。
“大夫啊，我这胸口疼得厉害，就像有人在我肋巴骨上时不时地扎一针，可折磨人了。
”患者皱着眉头，一脸痛苦地说。
三、现病史。
患者大约在1周前开始无明显诱因出现胸部疼痛，主要位于左侧第2 3肋软骨处（就是左边胸口靠上一点的地方啦）。
疼痛性质为隐痛，偶尔像针刺一样，尤其是在用力咳嗽、深呼吸或者转动身体的时候，那疼痛就像突然被电了一下，“嗖”地一下就加重了。
患者自己回忆，发病前也没磕着碰着，也没做啥剧烈运动，就莫名其妙地开始疼了。
这几天疼痛没有缓解的迹象，还影响到了他晚上睡觉，翻个身都得小心翼翼的，就像怀里抱着个易碎的宝贝似的，生怕把疼痛给弄“炸”了。
四、既往史。
患者身体还算可以，没什么大毛病。
没有高血压、糖尿病这些常见的慢性病（谢天谢地，少了不少麻烦事）。
不过呢，他说自己偶尔会感冒，一年大概有个两三回吧，吃点感冒药也就好了。
也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮，摔破过膝盖，缝了几针，这都多少年的事儿了，应该和现在的病没啥关系。
五、个人史。
不抽烟（这在男同胞里可不多见，算是个好习惯呢），偶尔应酬的时候会喝一点酒，但也不多，也就是几杯啤酒的量。
平时工作比较忙，基本上就是办公室、家里两点一线，缺乏运动（典型的现代上班族生活模式啊）。
饮食方面比较喜欢吃点辣的，什么麻辣烫、辣子鸡丁之类的，无辣不欢。
六、家族史。
家族里没有类似的疾病患者。
父母身体都还不错，就是父亲有点轻微的关节炎，不过那也是上了年纪之后才有的，和这个肋软骨炎应该扯不上关系。
七、体格检查。
八、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例等各项指标均在正常范围内（血常规这么正常，就有点让人摸不着头脑了，看来不是那种普通的细菌感染引起的炎症）。
2. 胸部X线：心肺未见明显异常（胸片上也没看出啥毛病，这肋软骨炎还真是有点“深藏不露”啊）。
病例汇报案例(膝关节感染)
患者基本信息
既往史
既往体健，否认“高血压、糖尿病”等慢性 病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否 认手术、外伤及输血史，对“五水头孢唑林 钠”过敏，否认食物过敏史，预防接种史不 详。
现病史
患者于10余年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛， 疼痛以上下楼梯时尤为明显，伴膝关节活动受限，无红肿，无畏 寒及发热不适，曾行口服药物治疗，具体不详，症状稍缓解，1 月前感上述症状加重，未行特殊处理，为求进一步治疗，今到我 院就诊，我科门诊以“右膝关节重型骨性关节炎”收住院。病程 中精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
术后第八天
术口敷料干燥 术口无红肿、压痛 体温36.8℃
术后第十四天
患者无发热、寒颤 术口敷料干燥 术口无红肿、压痛 给予术口拆线，办理出院
术后第十二天给予停用抗生素（美罗培南）
实验室检查
项目
白细胞（×109） 红细胞(×1012)
8月5日
7.5
8月8日 术后第一天
8月10日
11.4
12.1
8月11日
4.5 3.57 336 62.4
4 36
4.7 3.87 316 58.6 9.3
34
8月28日
微生物检查
8月289日
8月29日
微生物检查
9月1日
9月8日
微生物检查
9月8日
患者入院后再次 出现寒颤、高热
体温单
更换抗生素，给 予使用美罗培南
近期随访结果
近期随访结果
PART FOUR
主要讨论内容
8月13日
微生物检查
8 8月14日 、8月20日
抗生素使用9天
体温单
患者无 明显诱 因突发 寒颤、 高热
大病例范文3篇
大病例范文
病情介绍：
患者，女性，70岁。
主要因糖尿病、高血压、慢性肾脏病到
我院就诊，就诊当时患者主要表现为腰痛、尿频、尿量减少，并有轻微的水肿症状。
初步诊断：
患者初步诊断为肾炎并伴有肾功能损害。
治疗经过：
经对患者进行详细检查、化验及影像学检查后，我院医生认为患者的肾脏病情已经比较严重，需要进行肾脏替代治疗。
同时，患者糖尿病和高血压也需要积极治疗。
由于患者已经年迈，生理素质较低，治疗难度相对较大。
在全体医护人员的共同努力下，患者的病情在治疗中得到了不断的改善。
随访情况：
进行了为期多次的随访，经多次检查，患者的病情得到了有效控制，肾功能得到了保持，并有所提高。
因此，我院决定逐步控制患者的病情并减小肾脏替代治疗的频率。
目前，患者已经不需要进行肾脏替代治疗，其他慢性病情况也得到了很好的控制。
总结：
肾脏疾病是一种比较常见的疾病，尤其是在老年人群中更加容易发生。
针对老年人群体，我们应该加强预防工作，及早规范化、长期化治疗，以保障患者的身体健康。
同时，我们还需要
加强对肾脏疾病的认识和了解，及时发现并治疗患者的病情，避免疾病的加重，保障患者的身体健康。
骨科soap病例范文(3篇)
第1篇患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：45岁职业：工程师主诉：右膝关节疼痛3个月，加重1周现病史：患者3个月前开始出现右膝关节疼痛，初期症状轻微，未引起重视。
近1周来，疼痛症状加重，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
患者自述无明显外伤史，近期体重无明显增加。
既往史：患者既往体健，无重大疾病史。
曾于10年前因慢性腰痛就诊，诊断为腰椎间盘突出症，经治疗后症状缓解。
个人史：患者身高175cm，体重85kg，BMI 28.6，吸烟史15年，每日约10支，饮酒史10年，每周约3次，每次约半斤白酒。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，面色正常，步态正常。
2. 查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 右膝关节：右膝关节无明显肿胀，皮肤无破损，关节活动度正常，股四头肌萎缩，关节间隙无明显压痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。
辅助检查：1. X线片：右膝关节正位、侧位、斜位片，显示右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，关节面骨质硬化。
2. 关节腔穿刺液检查：穿刺液清亮，白细胞计数正常。
诊断：右膝关节骨关节炎治疗计划：1. 休息：减少右膝关节的负重，避免剧烈运动。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，如布洛芬缓释胶囊，每次0.4g，每日1次；同时给予透明质酸钠关节腔注射，每周1次。
3. 物理治疗：进行右膝关节的关节松动术、肌肉力量训练等，以改善关节功能。
4. 康复训练：指导患者进行日常生活活动中的膝关节保护训练，如蹲起、上下楼梯等。
5. 定期复查：每月复查1次，评估治疗效果。
SOAP记录：S（主观症状）：患者自述右膝关节疼痛3个月，加重1周，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
O（客观体征）：右膝关节无明显肿胀，皮肤无破损，关节活动度正常，股四头肌萎缩，关节间隙无明显压痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。
A（辅助检查）：1. X线片：右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，关节面骨质硬化。
病例分析报告范文
病例分析报告病例报告日期：XXXX年X月X日患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁病例类型：急性阑尾炎一、病例概述患者XXX，男性，XX岁，因急性腹痛就诊。
查体示：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查示：麦氏点压痛、反跳痛明显。
实验室检查示：白细胞计数升高。
初步诊断为急性阑尾炎。
二、病史及体格检查患者既往无慢性腹痛、腹泻等病史。
此次发病前无明显的诱因，起病急骤，腹痛呈持续性，位置固定在右下腹。
体格检查示：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，麦氏点压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张。
三、实验室及辅助检查实验室检查示：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
腹部X线平片未见异常。
腹部超声检查示：阑尾肿胀，周围未见脓肿。
四、诊断与鉴别诊断根据患者急性腹痛、麦氏点压痛、反跳痛等临床表现，结合实验室检查及超声检查结果，初步诊断为急性阑尾炎。
鉴别诊断方面，需与急性胃肠炎、急性胆囊炎、右侧输尿管结石等疾病相鉴别。
五、治疗及转归患者入院后接受保守治疗，给予抗生素、补液等治疗措施。
治疗过程中，患者腹痛逐渐缓解，体温恢复正常。
治疗X周后，患者痊愈出院。
六、病例总结本例患者为急性阑尾炎，诊断依据充分，治疗有效。
阑尾炎的发病与多种因素有关，如阑尾管腔阻塞、细菌感染等。
对于急性阑尾炎的治疗，早期诊断和及时手术是关键。
本例患者接受了保守治疗，效果良好。
在今后的临床工作中，应加强对急性阑尾炎的认识，提高早期诊断的准确率，以减少并发症的发生。
过敏性休克病例书写范文
过敏性休克病例书写范文# 过敏性休克病例。
一、患者基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：教师、工人等]住址：[详细住址]二、就诊时间与主诉。
就诊时间：[具体日期和时间]主诉：“大夫啊，我刚吃了个虾，然后就觉得浑身不对劲，感觉快不行了！”三、现病史。
患者于就诊前约[X]小时进食虾类食物（既往无明确虾类过敏史，但很少食用）。
进食后不久，首先感觉口唇及舌头周围轻微瘙痒，未予重视。
随后，瘙痒症状逐渐蔓延至面部、颈部及四肢皮肤，同时伴有皮肤发红，像被煮熟的虾染了色一样（患者自述）。
紧接着，患者开始出现胸闷、气喘，感觉就像有个小恶魔坐在胸口上，压得气都喘不过来，而且呼吸越来越急促。
患者自述头晕、眼前发黑，就像突然从白天掉进了黑夜，站都站不稳。
同时伴有恶心，感觉胃里像翻江倒海一样，但是并没有呕吐。
家人发现患者情况不对，紧急送来我院就诊。
在来院途中，患者意识逐渐模糊，像是被一团迷雾笼罩住了大脑。
四、既往史。
患者平素身体状况尚可，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认药物过敏史（但此次虾类进食后过敏情况严重），无手术史，无输血史。
预防接种史按计划进行，无特殊反应。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.5°C（正常范围，但因休克早期体温可能尚未明显变化）脉搏：120次/分（明显增快，就像小兔子在心里乱蹦），细弱，摸起来感觉像丝线一样，随时可能断掉。
呼吸：30次/分（急促得像刚跑完马拉松的选手），呼吸困难，可见明显的三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷，就像土地干涸后出现的坑洼）。
血压：70/40 mmHg（低得可怜，就像干瘪的气球没了气）。
2. 一般状况。
神志：模糊状态，对答不切题，就像喝醉了酒在说胡话，但是能被疼痛刺激唤醒。
面色：苍白如纸，毫无血色，看起来就像恐怖电影里的幽灵。
皮肤：全身皮肤弥漫性潮红、瘙痒，有大片风团样皮疹，就像皮肤上突然长出了许多奇怪的小山丘。
拔牙病例书写案例
拔牙病例书写案例
一、拔牙病例书写案例
一、病人资料
王先生，男，28岁，汉族，江苏人，未婚。
二、主诉
患者于2018年7月15日到本院牙科就诊，主诉右上颌牙九疼痛不适，痛经历持续1个月。
三、发病史
患者2017年5月就诊于本院牙科，提出右上颌牙九痛痛不适，X 线片显示右上颌牙九有炎症，给予关节联合止痛治疗，症状没有缓解，最近1个月症状加重。
四、发病前检查
周围牙状况良好，口腔检查无异常，X线片显示右上颌九牙根尖部骨破坏，前牙拇风角改变。
五、拔牙过程
根据检查，本院给予右上颌九拔牙治疗，施行无抗拔和无局部麻醉，使用钳器夹住牙根尖，缓慢旋转后，使牙根尖断开，完成拔牙治疗，见效。
六、出院指导
1.三天内准备止血牙膏
2.抗菌洁牙
3.口腔护理
4.定期复诊
七、出院
2018年7月20日出院，症状明显好转。
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• 22：00 患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心 慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣 裤，整理床单位，温水擦身。T 37.0℃ HR78-84 次/分 BS 15.6mmol/L.增加补液500ml. • 23：00 患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、 • 24：00 患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，予 以更换。T 36.5℃，困倦明显，协助舒适卧位， 熄灯休息。
• 7-14 16：30 患者中餐进食米饭一两，菜少许，餐后 BS10.4 mmol/L 12n T 37.8℃ 2pm T 37.5℃ 有出汗，衣 服潮湿，予更换床单位，促进患者舒适。下午复查 WBC2.1×109/L N69.8% 前列腺特异性抗原94.8ng/mL 游离PSA 12.91 ng/mL 鼓励其饮用温水，补充体液。外院 专家会诊。 • 18:00 患者自觉症状好转，无畏寒发热，无排尿不畅， T36.5℃BS8.6mmol/L 专家会诊意见，停用消炎痛栓剂， 给予格拉诺赛特针皮下注射。若体温升高，采用物理降温 方法。患者配合治疗。 • 21：00 患者精神好转，呼吸平稳，T36.5-36.7℃ BS13.614.8 mmol/L 出汗少。家人来院探视，患者情绪稳定。
• 7-12 2：00 • 患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。 • 4：00 出汗多，更换衣裤，乏力明显，指导多饮 水。 • 8：00 患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺 激症状较昨已有好转，夜间出汗明显，及时更换 衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T 37℃，空腹BS 9.2mmol/L 心电监护：窦性心律 HR85-87次/分SPO297% BP123/82mmHg 无头 晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。 指导饮水。
• 22:00 • 7pm T 38.2℃, BS13.3 mmol/L. 9pm T 38.6℃ BS 10.8 mmol/L精神软，发热感明显，无咳嗽咳痰，无咽痛流涕。 排尿淋漓，尿道轻微不适感，无尿频尿急，尿色清。6pm 使用消炎痛后无明显出汗，现于冰袋降温。患者遵医行为 良好，配合治疗护理。
7-14 1:30
•
患者持续高热，11pm复测T 38.9℃，感觉全身不适，尿 路刺激症状明显，疲乏，无法安睡，报告值班医生予以扑 感敏1片口服，协助患者服药，再次温水擦身。患者对反 复高热心存担忧，予以解释安慰。现患者入睡。
• 7-14 2：30 2am巡视病房时，协助患者如厕，尿路刺激 症状存，淋漓不尽感，测T 38℃ • 8：00 患者卧床休息，呼吸平稳，主诉尿路刺激症状明显， 7am T38.1℃ 无畏寒寒战，皮温较高，出汗少，班内饮用 温水1000ml。 • 11：00 患者精神软弱，卧床输液中。对自身疾病担忧， 自觉乏力明显，伴下腹部坠胀感，排尿时较明显，尿频尿 急尿痛仍存，皮温略高，无出汗，无口干。10amT 38.0℃ BS11.4×109/L血WBC2.6×109/L N79.1% C-反 应蛋白146.2mg/L 钾3.48 mmol/L 钠137.3 mmol/L 尿培养 报告：大肠埃希菌>1万，ESBL(超广谱β-内酰胺酶)＋。尿 常规报告正常。今医嘱停用可乐必妥。说明治疗更改的目 的。嘱其安心住院。
• 7-12 16:00 患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频， 尿急，尿痛，但症状轻微。10am T 37.0℃ 3pm T 37.6℃ 无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹 胀，上午复查电解质正常，白细胞9.3×109/L 中 性86.1% Hb119g/L 血酮体（-），快速血糖11.820.4mmol/L 无明显三多一少症状，常规服用诺和 龙。泌尿科会诊考虑前列腺增生伴急性炎症，继 续抗炎补液治疗。患者情绪稳定，能遵嘱多饮水， 卧床休息。秘书等相关工作人员陪伴照顾，关心 备至。上午轮椅护送行胸腹CT检查，报告未回。
• 查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤 巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无 压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急 查血常规 WBC11.5×109/L. N83.8%. L8.2%, C-反应蛋白 89.5mg/L 超敏C-反应蛋白>5.0 mg/L. 生化:总胆红素 38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L，尿酮体 阴性, 尿常规白细胞(镜检)＋ ， 红细胞(镜检) 8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性。送检洁尿 培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予Ⅱ级 护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣教入院 须知。宣教疾病的相关知识及安全注意事项。指导多饮水， 协助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表 示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体状况。注 意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。
病例书写案例
• 2009-7-11 11：30 • 患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患 者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼 热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏 寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿 等症状，当时未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC： 11.0×109/L. N 87%. 尿常规示：白细胞(镜检)＋ ，红细 胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L 测：T 37.6℃。为进一步治疗拟“尿路感染”收入。患者 步行，测T37.6℃ P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。 主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无 畏寒发热。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。
7-17 16：00
•
患者生命体征稳定，无发热。查血常规正常范 围，肝功能指标有所下降，葡萄糖6.3 mmol/L 前列腺特异性抗原44.68ng/ml 12.0mmol/L 告知患者检查结果.
• 7-19 13：00 • 患者情绪稳定，心情愉悦，近两天体温监测正常范围， 血压平稳，血糖监测6.8-12.0mmol/L，尿培养报告：无细 菌生长。患者自我感觉良好，无发热，无头痛头晕，排尿 通畅，无尿路刺激症状，夜间睡眠好。要求回当地医院继 续治疗休养。医嘱予以出院，停用胰岛素治疗，出院诊断 “前列腺增生伴急性炎症”。出院指导：注意休息，适量 运动，避免过度劳累，培养良好的生活习惯；戒烟戒酒， 进餐规律，饮食清淡，避免刺激性食物的摄入；按医嘱服 药，监测血压血糖；回当地医院复查前列腺特异性抗原指 标，继续调整降糖药物。 •
–
7-11 20:00
•
患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期 间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛明显，自 测T 39.1℃ 即来院。予卧床休息，更换衣裤， 复测T 38.8℃ BP139/93mmHg HR94-95次/分， SPO295%,有轻度畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰， 无咽痛，有尿频尿急尿道口灼热感。查体：咽 略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗 音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高， 予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA , 并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。
• 22：00 患者精神软，诉尿路刺激症仍有，但程 度轻微，皮温高，7pm T 38.4℃ 无畏寒寒战，稍 有发热感，予消炎痛栓1/3片塞肛，指导药物作用， 其配合治疗。8pm患者有出汗，衣裤潮湿，予擦 身更换衣裤，保持干燥舒适。复测T 37.8℃ 已饮 水300ml，发热感仍存，自觉体力较白天有好转。 晚餐进食米饭一两余及菜，汤等，无明显口干不 适。BS17.0-17.5 mmol/L 医嘱继续观察。指导多 饮水，若有明显口干，恶心，烦躁不适应及时呼 叫。患者表示明白。现患者入睡。
7-13
7：40
•
•
患者后半夜睡眠好，呼吸均匀，平稳，微微出汗，晨 T37.8℃ P83次/分 BP133/85mmHg BS9.2mmol/L 自觉 精神较前好转，排尿时刺痛感仍存，但排出较前通畅。 尿色清，无尿频尿急，无腰痛，情绪稳定。 11：30 患者意识清，呼吸平稳，主诉无畏寒寒战。尿 频尿急尿痛症状轻，有排尿淋漓不尽感。早餐进食馒头 一个，餐后BS 12.0 mmol/L 10am T37.4℃ CT报告：胸 部扫描未见异常，前列腺增生，内密度不均匀。上午浙 一泌尿科主任及我院内分泌科主任会诊后，考虑前列腺 增生伴急性炎症。继续西力欣，可乐必妥抗炎，停用诺 和龙，改用诺和锐及来得时针皮下注射。宣教胰岛素的 使用方法和注意事项。监测血糖体温。
•
•
•
7-15 1：30 患者感发热，无畏寒。T37.6℃ ，饮水600ml 通知值班 医生，继续观察体温变化。 7：00 患者2am测T37.5℃，稍有发热感，后半夜睡眠 尚好，呼吸平稳。晨起觉尿道口轻度灼热感，排尿通畅。 6am T36.9℃ HR70次/分SPO2 98% BP 115/84mmHg BS7.7 mmol/L 11:00 患者精神状态好转，与家属沟通交流，心态平和。 主诉无发热感，无头痛头晕，排尿通畅，尿道口有烧灼 样不适，无明显尿频尿急尿痛症状。10am T36.7℃ BP110/62mmHg HR78次/分 BS11.2mmol/L。今晨血 WBC5.6×109/L N81.3% C-反应蛋白 115mg/L 谷丙转 氨酶61.9IU/L 谷草转氨酶52.6IU/L碱性磷酸酶93.4IU/L 葡萄糖7.58mmol/L 钾3.71mmol/L，医嘱停用格拉诺赛 特注射，继续补液补钾治疗。
• 7-15 16：00 患者情绪稳定，无咳嗽咳痰， 无口干多饮症状，进餐规律，每餐主食一 两，中餐后BS11.7mmol/L，2pm T37.0℃。 白天排尿7-8次，排尿通畅，无淋漓不尽感， 尿道口不适症状轻，下腹部无坠胀感。患 者对治疗护理满意。
7-16
15：00
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患者情绪良好，面带微笑，今日T36.2-36.5℃， BP119/85mmHg HR70-71次/分BS11.513.2mmol/L 尿路刺激症状不明显，排尿有少许 灼热感。室内活动为主，今胰岛素剂量减少， 加用诺和龙，减少输液量。复查尿培养，查粪 常规。解释药物及治疗更改的目的。