新产程的解读与管理-薛琪

新产程图
Peisner和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中 宫口扩张程度为4cm时，处于活跃期的累计人数占
50％ 宫口扩张程度为5cm时，处于活跃期的累计人数占
74％ 宫口扩张程度为6cm时，处于活跃期的累计人数占
89％
新产程图
无论初产妇还是经产妇，宫口扩张从 4 cm至 5 cm 需耗时 6 小时（第95百分位数）
活跃期管理
活跃期延长:从活跃期起点｛4-6cm｝至宫口开全称 活跃期，活跃期宫口扩张速度<0.5cm/h称活跃期 延长
活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，若宫缩 正常，宫口停止扩张≥4小时称为活跃期停滞；若 宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时也可诊断。
活跃期管理
活跃期应每隔2h进行一次阴道检查，如2h无进展 为处理时限。
从宫口开大3cm处后4 h为预期宫口开全的时间， 将此二者连线为警戒线
在警戒线后4h再划一条与警戒线平行的线作为处 理线，两线之间为警戒区
产程图历史
1994年WHO推荐使用的第1版产程图
8h的潜伏期
警戒线的起点在宫口扩张3cm处，终点在7h后的10 cm处，斜率为1cm/h
处理线位于警戒线右侧4 h处，并同时记录胎先露 下降和产程干预措施等
2014年中华医学会妇产科学分会产科学组 提出“新产程标准及处理的专家共识”
第一产程:专家共识
初产妇>20 h、经产妇>14 h定义为潜伏期延长，不 作为剖宫产指征
破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18 h，方可 诊断引产失败
除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但 仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估） 的第一产程，不作为剖宫产指征
更能反映分娩的生理过程，可为临床诊断活跃期 停滞提供新的标准
新产程图
第二产程，初产妇平均只需要0.6小时，而95%的 产妇所需时间不超过2.8小时
应用了分娩镇痛后，初产妇平均需要1.1小时， 95%的产妇不超过3.6小时
新产程图
由于宫口扩张速度的监测记录并非持续进行 新产程监测图用阶梯状的第95百分位数线取代世界卫生组
身材矮小的孕妇 骨骼异常( 如骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻
病) 阴道、宫颈和子宫发育异常 盆腔肿瘤 胎儿过大 子宫过度膨胀: 多胎妊娠、羊水过多 年龄过小( 青少年和青春期前妊娠) 异常先露
头位难产处理
综合分析，针对原因处理 正确使用产程图 潜伏期特点为宫口缓慢开大，潜伏期异常，其处理
不可盲目等待活跃期延长或停滞。 新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后
如进展慢应考虑异常，应积极处理。首先阴道检 查。
阴道检查
人工破膜：观察羊水性状、量 宫颈扩张情况、有无水肿 先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、枕位 明确有无头盆不称
活跃期管理
活跃期延长： 胎方位无异常者，行人工破膜，破膜之后观察 1~2
Friedman产程图
后Friedman 在 AJOG 上发表了综述
认为一直以来对其产程图存在误读
声明其从来没有界定活跃期的起点
认为从 3 ～ 6 cm 任意位置都可能成为活跃期起点， 因为产程的个体差异非常显著
1970年至2007年美国剖宫产率由5％上升至31％ 2010年报告亚洲９个国家平均剖宫产率27.３％ 中国46.2％ 初次剖宫产手术指征中，难产约占37％
第二产程:专家共识
第二产程延长的标准： 未行硬脊膜外阻滞时，初产妇3小时，经产妇2小
时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断 第二产程延长； 行硬脊膜外阻滞时，初产妇4小时，经产妇3小时 ，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第 二产程延长。
第一产程管理
潜伏期管理
宫口开大 0- ＜ 3 cm 时，建议每 4 -6小时进行阴道 检查以了解宫口扩张的情况；
产程图历史
2009 年 WHO 称在产程管理中不再推荐应用产程 图作为常规管理工具应用
新产程图
2010 年，Zhang 等 多中心、大样本 19 家医院228668例共纳入了62415 例 足月单胎头位 自然临产 阴道分娩 新生儿结局良好 初产妇和经产妇产程时限
新产程图
平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏 期进入活跃期的典型模式
反射性子宫收缩、加速产程的进展 宫口＜ 3 cm 不常规使用；产程停滞时，为促进产
程进展，或羊水过少、胎心监护异常时，在胎头 已衔接的情况下可考虑使用，同时通过羊水性状 了解胎儿宫内状态
潜伏期管理
破膜后观察1-2小时后，宫缩未达到40″/3-4′， 加用缩宫素，无母婴异常表现的情况下，至少静 滴缩宫素12-18小时后，无改善则考虑引产失败。
精神心理因素
产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响分娩的 主要因素，相互不能协调，可使分娩受阻
导乐陪护分娩
分娩镇痛
第一产程使用镇痛药物，如芬太尼、阿片类药物 或硬膜外麻醉可有效缓解分娩疼痛，且不增加围 生儿的不良结局
建议不受宫口扩张程度的限制，但需加强胎心监 护。
第二产程管理
第二产程管理
胎头下降延缓：初产妇胎先露下降速度<1cm/h， 经产妇<2cm/h。
胎头下降停滞：胎先露停留在原处不下降>1h。 第二产程延长：采用分娩镇痛时，初产妇＞4小时，
经产妇＞3小时；未行镇痛分娩时，初产妇＞3小 时，经产妇＞2小时。
第二产程管理
第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准方才 评估
进入第二产程立即评估孕妇屏气用力情况、胎心 率，阴道检查了解胎方位、骨盆、先露高低、胎 头水肿或颅骨重叠等情况，无头盆不称或者严重 胎头位置异常，指导孕妇屏气用力、用缩宫素加 强产力、手转胎头等方法。
新产程的解读与管理
2020.04.6
产程图历史
1954年Friedman 500例美国初产妇产程时限特征 将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描
记 阐明了健康初产妇产程时限 Friedman产程曲线
产程图历史
1972年Philpott和Castle推荐在产程图上增加警戒线 和处理线，以期产程处理标准化
若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可 按协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理
在宫缩恢复为协调性之前，禁止应用缩宫素
潜伏期管理
宫口开大≥3cm，而2-4小时宫颈扩张无进展，应 予人工破膜和缩宫素静脉滴注加强产力，以促进 产程进展。
人工破膜
人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一 破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起
9-10cm/0.5h
宫 颈
4- 9cm/2.5h
先 露
扩
下
张
降
程
程
度
度
3-4cm/1.5h
0-3cm/8h
潜伏期
活跃期
传统产程时限局限性
Friedman产程曲线应用近70年 社会环境 初产妇年龄普遍增长 营养状况显著改善 新生儿平均出生体重有所增加 胎儿监护技术的进步 广泛应用的分娩镇痛 对产程起点判断带有较强的主观性 产程处理方式的改变
产程图历史
2000 年第2版产程图不再描记潜伏期 将活跃期进一步改进及简化 应用颜色分区 不再标注胎先露下降情况 应用第1版产程图与第3版简易产程图相比，尽管
母婴结局相似，但产程数据更易跨过处理线，产 妇采用剖宫产分娩可能性较大
织直线型的处理线 记录宫口扩张程度分别以宫口扩张2、3、4和5 cm为起点 依据产程进展中产妇宫口扩张等生理机能的变化情况，描
绘出4条阶梯状处理线 如果越过相应的处理线进入其右侧区域则可考虑为产程停
滞 避免了对活跃期起始点的判断及对活跃期宫口扩张速率的
困惑 能更加直观反映产程动态，且具有个体化治疗的灵活性
平均产程曲线表现为平滑缓慢地逐渐上升
尤其是初产妇，其分娩曲线相对最长、最平缓
新产程图
经产妇大多数在宫口扩张≥6 cm后出现扩张加速 而许多初产妇并未明显呈现这一拐点 活跃期宫口急剧扩张的起始点也常常在宫口扩张6
cm或更晚 没有发现在活跃晚期，即宫口由9 cm扩张至10 cm
阶段，出现明显减速期
h，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。 胎方位异常者如枕横位或枕后位，手转胎头矫正
胎方位。
活跃期管理
活跃期停滞 ： 提示头盆不称，行剖宫产术。
宫缩过强
子宫收缩过强表现为＞5次宫缩/10 min，或收 缩时间持续2 min或更长，伴或不伴胎心率异常
分娩梗阻 不适当地应用缩宫素 胎盘早剥血液浸润子宫肌层 产妇精神紧张，过度疲劳 粗暴地进行阴道内操作
第一产程:专家共识
以宫口扩张6cm作为活跃期起点的标志 当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而宫
口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停
滞 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。 正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至 0. 5
cm/h-----------耐心
从 5 cm 至 6 cm 需耗时 3 小时（第95百分位数）
宫口扩张 6 cm 之后，经产妇的产程进展比初产妇 快很多
临床经验证明，宫口扩张的速度并不持续、恒定
而Friedman规定在宫口扩张6 cm以前活跃期停滞的 时间阈值为2 h显然过短
应该把宫口在4、5和≥6 cm无明显扩张的时限分别 定为6、3和2 h
宫缩过强
停止使用导致宫缩过强的药物 撤药后依旧存在宫缩过强，必须及时给予宫缩抑
制剂 25%硫酸镁20 mL加于5%GS 20 mL内缓慢静脉推注
（不少于5 min）
羊水粪染
羊水粪染5%发展为胎粪吸入综合征
持续胎心监护
若胎监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲 和胎儿的危险因素等决定分娩方式
第二产程处理时限建议
初产妇：未镇痛/分娩镇痛2h/3h 经产妇：未镇痛/分娩镇痛1h/2h 有并发症者处理时限提前1小时