感染性腹泻流调表
传染病现场流行病学调查
旅游居住史、密切接触者情况 ➢标本采集： ➢疾病转归： ➢既往健康情况：
调查内容
病例的基础信息
姓名、性别、年龄、职业、住址、工作单位等
流行病学资料
预防接种史、接触史、可能感染的日期和地点等
临床特征
发病日期、症状、体征、实验室检查结果等Fra bibliotek• 体会
➢ 结构清晰（首次、进程、结案及、书写细致）
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
传染病现场流行病学调查
传染病、流行病学概述 个案调查
暴发/聚集性疫情调查
专题 调查
现场 调查
现场调查与一般调查的比较
7
现场调查目的
•现场调查常用于：
➢传染病个案：比较严重或少见传染病调查 如不明原因肺炎、禽流感、狂犬病及检诊疾病
➢聚集性或暴发疫情： 原因明确：流腮、水痘、手足口等 原因不明：不明原因发热、腹泻等
防疫措施
对传染源、传播途径及易感者的预防控制措施 院感
调查方法
询问
病人、家属、临床医生等 完成个案调查表
聚集性/暴发疫情调查
聚集性疫情：在一定时间内，在局部地区或集体 单位，发生多个、有流行病学联系的同一种疾病 或症状病例的现象。
手足口
暴发疫情：到达暴发疫情标准（突发公共卫生事 件）。
• 调查地一般在：学校、托幼机构、劳动密集型企业、医院
5.描述三间分布----描述流行病学应用
流行曲线 地图、示意图
发病率
时间分布---流行曲线
对局部疫情意义不大
• 6.建立假设
传染病 假设内容
可以多次假 设？？？
• 7.验证假设---分析流行病学 作用
个人流调报告
个人流调报告2006年8月30日上午13时，XXXX疾病预防控制中心接到下属XXX县疾病预防控制中心报告XX乡发现多例疑似伤寒病例的疫情报告后，立即将疫情报告地区卫生局，地区卫生局下派由地区疾控中心朱常忠书记带队的流行病学调查处理组于15时出发，下午5点到达现场展开流行病学调查。
9月1日地区卫生局局长XXX亲自带领地区临床医疗队来到疫情现场，对本次疫情的防治作了具体安排。
通过流行病学调查确定本次疫情为一起伤寒爆发，截止9月3日已有40例伤寒病人收住该乡卫生院，同时有19例以发热为主要症状的病人留院观察，这次疫情主要集中在乡中学和乡中心小学的两所学校的中小学生中，目前疫情尚处于上升期。
现将流行病学调查情况报告如下：一、流行病学特点1、XX乡的基本情况：XX乡距离XXX县约15公里，有14个村45个村民小组，总人口12750人，全乡有26个涝坝，自来水是定期供应，每天供应3次，每次供应半小时，因此大多数时间饮用涝坝水和渠水，二农场的生活饮用水主要是渠水。
本次伤寒疫情主要集中在乡中学和乡中心小学两所相距只有500米的学校中，地处乡政府所在地的中心街道上，乡中学共有15个班940名学生，中心小学有13个班402名学生，本乡的所有中学生都集中在乡中学上学，乡中心小学是本乡的重点小学。
2、疫情流行概况：本次XX乡伤寒疫情的首例病人于8月16日发生，某某，女，11岁，系XX 乡4村2组，就读于乡中心小学，当时以发热起病，有畏寒、头晕、头痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等临床症状，在街上的某个诊所打了3天点滴，体温有所下降，症状有所好转，便回家休息，3天以后又开始发热，其姐姐于8月24日开始发热，30日、31日到乡医院就诊，临床确诊为伤寒，随后的13天时间内在该XX乡集中发生了相同症状的许多病例。
29、30日乡卫生院收住临床诊断的伤寒病例8例，随即的发热病人急剧增加，截止9月3日下午19时有临床诊断伤寒病例40例，其中用金标免疫斑点法阳性病例15例，肥达氏反应阳性25例。
一起由诺如病毒引起的聚集性感染事件调查李丽莎
一起由诺如病毒引起的聚集性感染事件调查李丽莎发布时间：2023-06-19T02:48:09.492Z 来源：《医师在线》2023年6期作者：李丽莎[导读] 本文对先后就诊的11名由诺如病毒感染引起胃肠道反应的儿童的具体情况进行了详细的回顾性分析，介绍了患儿的发病就诊过程，分析了膳食结构，并对饮食及呕吐物进行了检验，所有患儿均经过治疗后恢复健康。
内蒙古兴安盟乌兰浩特市疾病预防控制中心内蒙古乌兰浩特 137400摘要：本文对先后就诊的11名由诺如病毒感染引起胃肠道反应的儿童的具体情况进行了详细的回顾性分析，介绍了患儿的发病就诊过程，分析了膳食结构，并对饮食及呕吐物进行了检验，所有患儿均经过治疗后恢复健康。
关键词：诺如病毒感染；胃肠道反应；聚集性疫情诺如病毒是引发人类感染性腹泻的主要病原之一，容易在学校、托幼机构、社区等相对封闭环境引起胃肠道反应暴发[1]。
2022年4月1日晚23：37许，我中心接到兴安盟人民医院电话报告，称儿科急诊先后收治了7名儿童，均出现呕吐症状，4月2日相继又有4名儿童因呕吐来盟医院儿科就诊，具体情况如下。
1 流行病学调查1.1 事发经过患儿包**最早出现呕吐症状，于4月1日在乌兰浩特市某幼儿园就食早餐、午餐后，当日下午15：04到兴安盟人民医院儿科就诊；晚18:00后其他6名儿童均因出现呕吐症状陆续到盟医院就诊。
其中患儿杨**于23:20收治入院，除杨**外的其余6名儿童在门诊输液治疗。
4月2日又相继有4名儿童因呕吐来盟医院儿科就诊。
我中心流调人员对所有在院患儿开展流行病学调查，患病儿童经治疗后症状缓解，4月4日上午11时左右全部出院。
4月4日下午14:00开始电话随访,所有患病儿童精神状态良好。
1.2 患者调查情况见表1。
表1 患者调查情况序号姓名性别年龄发病时间症状1包**女4岁半4月1日15：04恶心、呕吐、头痛2甄**男4岁4月1日16：00发热38.1℃、呕吐、头痛3潘**女4岁半4月1日18：00恶心、呕吐、腹泻4黄**男3岁半4月1日18：00恶心、呕吐5杨**男4岁半4月1日18：00恶心、呕吐6赵**女5岁4月1日18：17恶心、呕吐、腹痛7李**男4岁半4月1日18:30恶心、呕吐8谢**女4岁4月1日18:30发热38.3℃、呕吐9孙**男3岁4月1日22：13呕吐、腹痛10朱**女3岁4月2日07：20恶心、呕吐11马**男2岁半4月2日08：00恶心、呕吐1.3 时间分布首发时间为2022年4月1日下午15:04，末发时间为2022年4月2日上午08：00，截止4月2日8:00共有11名患者到兴安盟人民医院门诊就诊。
39种常见法定传染病流行病个案调查表
36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
食物中互(肠道传染病)现场流调
食物中毒（肠道传染病）现场调查表一、学校调查：向学校负责人调查以下内容1、学校地理位置：建筑布局：占地面积：环境状态：2、年级和班级开设情况：各年级、班级师生人数：住校情况：学校放徦、开学情况：用餐时间：3、周边居民情况：周边和学校的环境情况：4、学校饮用水基本情况：学校食堂和食品供应的基本情况：5、学校近期气象情况：6、学校既往发病情况：7、学校传染病报告管理制度和卫生制度：二、向校医务室调查以下内容：重点调查首发病例发病和就诊总数：发病的主要症状和体征：三间分布：可能的原因：治疗措施和效果：首发病例的调查：查看传染病登记本：查看晨检或午检登记本：三、乡卫生院调查：问接诊医生或院长1、学生发病就诊总数：2、发病的主要症状和体征：大便性状及检查结果：初步诊断：治疗措施和效果：3、查看病例登记本：4、附近居民是否出现类似情况：5、与平常发病情况比较：6、重点调查以下情况：首发病例：重症、死亡病例：食品从业人员相关病例：特殊年龄段或有特殊暴露史病例：寄宿生多还是通学生多？在哪就餐？最近喝过生水吗？四、调查计划：要包括目的、对象（所有学生病例和部分健康人群）和方法（询问）、工作内容（病例定义、个案调查、病例搜索、卫生学调查、判断和处理等）、人员分工。
五、病例个案调查1、建立病例定义：发病时间在日到日之间发病的，人群范围为：，临床症状和体征有：的，实验室检查结果为：。
2、用个案调查表开展调查：人数多的话可用一览表或调查表格形式，表格应该包括以下内容：编号、姓名、性别、年龄、年级、班级、寄\通宿生、家庭联系电话、家庭详细住址、发病时间、发病地点、临床症状和体征、实验室检查结果、治疗情况、发病前饮用水情况、发病前用餐情况、外出史、类似病例接触情况、调查单位、调查者签名、调查日期等。
3、开展个案调查，要询问以下内容发病时间：症状、体征、腹泻次数、量等：大便性状：诊治经过：饮水习惯：发病前5天的饮水、饮食、用餐情况：腹泻病人接触史：4、调查食堂和制水从业人员：食堂从业人员健康状况、饮水、用餐情况、与类似病人是否有过接触等：5、教职工调查：调查有无发病、饮水情况、就餐情况等6、调查未发病学生（寄宿生），调查饮水、就餐情况，类似病人接触史等：六、供水情况调查：1、饮水和用水类型：饮用水和生活用水是否分开，食堂是否供应开水，是否提供纯净水等：2、学生饮用水供应情况：3、老师饮用水供应情况：4、饮用水消毒情况：5、水井防护设施：井盖、井台、密封、污水是\否污染井水6、井水水源质量，井深、水质是否合格、水井是否有渗入等7、水井四周环境：污水沟、是否封闭、最近是否被污染8、饮用水水质监测情况：频次：最近一年监测次，有无记录，检验报告单。
一起诺如病毒感染性腹泻聚集疫情报告
一起诺如病毒感染性腹泻聚集疫情报告摘要：目的报告一起诺如病毒引起的感染性腹泻聚集疫情。
2020年10月30日09点40分，某区疾控中心接到辖区某中学报告：该校今日出现多名学生出现呕吐、腹泻等症状。
该区疾控中心立即安排流调和采样人员赶往现场核实情况，开展现场流行病学调查及处置工作。
10点55分到达现场，19点30分实验室结果显示：PCR核酸检测2例患者为诺如病毒Ⅱ型阳性，其余为阴性。
遂结合现场流调及临床表现综合分析，确认为一起诺如病毒感染性腹泻聚集疫情。
关键词：诺如病毒Ⅱ型、PCR检测、感染性腹泻诺如病毒感染性腹泻是由诺如病毒引起的病毒性胃肠道疾病，该病毒具有高度传染性和快速传播能力等特点，是引起非细菌性感染性腹泻暴发的主要病原。
潜伏期相对较短，通常12-48小时腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等，患者病程通常较短，症状持续时间2～3天。
传播途径为人传人、经食物和经水传播，常在学校、托幼机构、养老院、医院及社区等处暴发流行。
1、基本情况学校共有学生1231人，教职工81人，食堂工作人员12人，共计人数1306人。
共有3个年级，初一年级6个班，初二年级7个班，初三年级7个班，每个班级40~60人不等。
学校提供早中晚三餐、学校师生均共用同一食堂，饮水方面学校提供开水。
除初一5班外，其余学生及教职工、食堂人员均未报告类似症状。
2、发病情况2020年10月25日~30日该校共出现16例呕吐和（或）腹泻、恶心、腹痛、头痛等症状的学生。
经过病例定义及现场搜索，16例学生中目前有8例符合诺如病毒感染性腹泻病例定义，其中6例为临床诊断病例，2例实验室确诊病例。
8例患者均为初一5班学生。
学校罹患率为0.61%（8/1306），班级罹患率为12.90%（8/62），无重症及死亡病例报告。
3、流行病学特征3.1、首例病人分析：舒某，男，13岁，初一5班学生。
自述2020年10月25日约17点出现症状，呕吐6次，腹泻4次，无其他症状，当日并未就医，自服感冒药（具体不详）。
各类传染病流调表(全)
举例饮食状况个案调查表1。
姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。
1 男人，女人7。
2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。
4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。
5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。
一般情况1。
1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。
3 办席桌数1.4设宴起止时间1。
5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。
6 聚餐人数1。
7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。
10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。
食谱调查2。
1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。
霍乱疫情流调相关表格总结
霍乱疫情流调相关表格总结表1-1 霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口-口口口口1.一般情况1.1 姓名（若为14岁以下儿童，家长姓名）1.2 性别（1）男（2）女口1.3 年龄（岁、月）口口年龄为（1）岁龄（2）月龄口1.4 职业口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5 文化程度口（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6 现住址1.7 户口地1.8 工作（学习）单位1.9 联系人，联系电话（办），（手机）2. 发病情况2.1 起病日期年月日时口口口口口口口口2.2 发病地点2.3 首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4 首诊单位2.5 诊断医院2.6 报告时间年月日时口口口口口口口口2.7 是否住院（1）是（2）否口2.7.1 住院时间年月日时口口口口口口口口2.7.2 出院时间年月日时口口口口口口口口2.7.3 出院依据口（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1 临床症状3.1.1 感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2 腹泻（1）有（2）无口3.1.3 每天最多腹泻次数口口3.1.4 腹泻时粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5 腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3.1.6 腹痛（1）轻微钝痛（2）较重钝痛（3）绞痛（4）无口3.1.7 呕吐（1）先泻后吐（2）先吐后泻（3）无口3.1.8 发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9 腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10 失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度（4）无口3.1.11 临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2 诊断依据3.2.1 感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2 确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3 采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4 送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5 送样单位3.2.6 检验结果报告单位3.2.7 检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.8 检验结果（1）O1群小川型（2）O1群稻叶型（3）O1群彦岛型（4）O139群（5）疑似霍乱弧菌3.3 病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1 传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1 外出史（1）有（2）无口4.1.1.1 去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2 住宿（1）有，在（2）无口4.1.1.3 用餐（1）有，在（2）无口4.1.1.4 带回食品（1）有食品名称（2）无口4.1.1.4 该地有无同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口4.1.2 外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1 来自何地4.1.2.2 该地同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口来后有无下列活动：4.1.2.3 在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4 在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5 带来食品（1）有食品名称（2）无口4.1.3 接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.3.1 接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2 接触地点接触方式：4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2 饮食情况（病前5天内）4.2.1 饮生水（1）有（2）无口所饮生水种类4.2.2 生活用水水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3 吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4 生冷食品名称，购买地点，食用地点：4.2.5 熟食（1）有（2）无口4.2.6 熟食品名称，购买地点，食用地点：4.2.7 其他怀疑食品名称，购买地点，食用地点：4.2.8 在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9 就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐具体地点名称，就餐时间（开始）年月日时口口口口口口口口4.2.10 同餐人数人口口口5. 疫点处理5.1 疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2 疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3 疫点个口口疫点具体地点（多个时均填写）：5.4 范围户个口口口口5.5 解除时间年月日时口口口口口口口口5.6 终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7 病人隔离（1）是（2）否口5.8 隔离地点（1）住院（2）在家口5.9 解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10 病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期表1-2霍乱病例个案调查信息一览表编号姓名性别年龄现住址发病日期确诊日期病例分类实验室结果危险因素调查1.临床诊断病例；2.确诊病例；3.带菌者1.小川型;2. 稻叶型;3. O139群;4.彦岛型餐馆就餐（1.是；2否）家庭聚餐（1.是；2否）可疑海水产品种类其他可疑食物种类饮生水（1.是；2否）注：病例分类、实验室结果、危险因素调查结果请在相应栏目下填写对应内容的序号或者食物等名称填表人：填表单位：填表日期：表2 腹泻门诊病人登记表（医院名称：门诊：）日期姓名性别年龄工作单位职业住址联系电话发病日期初/复诊主要症状初步诊断采样情况送检日期检验项目检验结果医师签名表4 霍乱菌株登记表菌株编号菌株来源（病人、带菌者、水体、食品）姓名性别年龄病人发病地址（环境样品写采样地址）发病日期采样日期临床诊断菌型初次检出单位初次检出者菌株上送日期上送负责人菌株接收单位菌株接收人备注填表人：填表日期：年月日报告单位：表3 腹泻病人登记检索报表县（区、市）年月旬地区（单位）腹泻病人登记数检索检索阳性数乡级及以上村级小计数率%Ｏ1群霍乱Ｏ139霍乱合计填表人：填表日期：年月日报告单位：表5 霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表编号样品名称取样地点采样日期菌型备注填表人：填表日期：年月日报告单位：表6 霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表（省市县年月）监测内容采样份数阳性数O1群古典型El Tor小川型El Tor稻叶型El Tor彦岛型O139群合计水体沿海水域江河水系池塘水体污水生活水医院等排污水养殖水其他水产品甲壳类贝壳类鱼类牛蛙其他食品合计备注填表人：填表日期：年月日报告单位：附表7 霍乱病例/带菌者/接触者粪便标本送检单（样单）第页标本编号患者姓名性别年龄职业现住址及联系电话发病日期是否服抗生素主要临床症状采样日期（具体到“时”）采样方式体温℃腹痛腹泻恶心呕吐其他粪便粪便性状肛拭子呕吐物物表涂抹月日时月日时备注：患者姓名：5岁以下患儿加注家长姓名。
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感染性腹泻病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：
1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详
1.6现住址：
1.7户口地：
1. 8工作（学习）单位：
1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口2.2发病地点
2.3首诊时间：年月日口口口口口口2.4首诊单位：
2.5诊断医院：
2.6报告时间：年月日口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口
2.8出院时间：年月日口口口口口口
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1腹泻（l）有（2）无
3.1.2每天最多腹泻次数：
3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜
（5）脓血（6）其他
3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少
3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭
3.1.3呕吐（1）有（2）无
呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状
3.1.
4.1发热（1）有（2）无口3.4.2最高体温℃口3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无口3.1.4.5乏力（1）有（2）无
3.1.
4.6腹胀（1）有（2）无
3.1.
4.7腹鸣（l）有（2）无
3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无
3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度
3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所
（5）其他：
3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口
采样时间：标本名称：
3.2.3病原学检验结果
报告时间：年月日口口口口口口3.2.4粪便检验结果
红细胞：白细胞：脓细胞：
3.2.5血清学检验结果：
3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡
3.4死因：
4.流行病学调查（病前5天内）
4.1接触史
4上1接触过同样病人（1）有（2）无
4.1.2接触时间：年月日口口口口口口4.1.3接触地点：
4.1.4接触方式
4.1.4.1同吃（1）有（2）无
4.1.4.2同住（1）有（2）无
4.1.4.3护理（1）有（2）无
4.1.4.4其他（1）有（2）无
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水（1）有（2）无
4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称购买地点
4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口
4.2.6熟食品名称：购买地点：
4.2.7在外就餐史（1）有（2）无口4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃口4.2.10海水产品种类：
4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：口4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：
4.2.10.4同餐日期：
5. 简述控制措施：
6.调查小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。