腰椎间盘突出症病例模板

入院记录

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：联系人：

民族：电话：

婚姻：联系地址：

籍贯：病史陈述者：

住址：入院日期：

发病节气：记录日期：

主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。

现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。

既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：

体格检查

T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动

度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

右界（cm）肋间左界（cm）

2 2 3

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

2

3.5

5

8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm)

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s 征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科检查：脊柱居中，生理曲度存在，腰4-骶1棘间压痛（+），腰4-骶1棘突左侧压痛（+），腰4-骶1棘突右侧压痛（±），叩击疼（+），放射痛（±），仰卧挺腹试验（+），加强实验（±）,梨状肌牵拉试验（±），直腿抬高试验左侧55°、右侧65°，加强试验左侧（±）、右侧（-），双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。

辅助检查：腰椎CT提示：L4-5、L5-S1椎间盘突出。腰椎正侧位片提示：腰椎骨质增生。

初步诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断:1、腰椎间盘突出症

2、腰椎退行性骨关节病

医师签名：

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