腰椎间盘突出病历模板86886
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入院记录
主诉:腰部疼痛、放射至下肢2个月,加重1周。
现病史:患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。
既往史:患者既往健康状况尚可;否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术外伤、输血及献血史;无食物药物过敏史;预防接种不详。
个人史:生于原籍;无外地长期居住久留史;无疫水、疫区接触史;无特殊其它个人
不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。
家族史:父母均体健在;否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH
发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿
大。呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形,双下肢未见水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
腰部疼痛牵扯至下肢2个月,加重1周。日常活动轻度受限,俯卧位腰4-5、腰5
骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验(++),加强实验(++)。
辅助检查
腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:腰椎间盘突出
医师:
2017-03-26 10:20 首次病程记录
患者****,男,49岁,以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月,加重1周”为主
诉入院。患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动
轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本
村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚,效
果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘
突出”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。入院查体:T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH。发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大,两侧对称,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,心律整齐、各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦,无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腰椎片显示:腰椎未见骨质增生,椎间隙正常。初步诊断:腰椎关节椎间盘突出。诊断依据: 1.根据主诉及现病史;2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛2个月;3.腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划:1.患者入院后完善各项相关检查;2.积极给于活血通络;舒筋解痉止痛治疗;3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗;4.对症支持疗法。
医师:
2017-03-27 8:00
今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变,腰部扭转动时,仍然有上述症状表现。查体:T 36.5℃。BP 125/68mmHg。神志清,精神差, 饮食欠佳,睡眠质差,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。
医师:
2017-03-29 8:30
今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻;
日常活动仍有轻度受限,腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5℃。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。
医师:
2017-03-31 8:30
今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻;日常活动轻度受限,腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6℃。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善,二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗同前。
医师: