腰椎间盘突出症住院病历模板
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历一、患者基本情况患者姓名：张先生性别：男年龄：42岁职业：司机二、主诉及病史主诉：腰背部疼痛，下肢无力，行走困难。
病史：张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛，最初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重。
他曾自行服用止痛药和中药，但都没有起到明显的缓解作用。
近期，张先生开始感到下肢无力和行走困难，并且出现了尿失禁的情况。
于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。
检查结果显示他患有腰椎间盘突出。
三、体格检查与辅助检查结果体格检查：1.神经系统：下肢肌力4级，足跟反射消失。
2.脊柱外观：腰椎弧度减少。
辅助检查结果：1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。
2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。
四、诊断腰椎间盘突出五、治疗方案1.药物治疗：对于轻度的腰椎间盘突出，可以采用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。
2.物理治疗：包括按摩、理疗、牵引等，可以缓解压迫神经的情况，促进血液循环。
3.手术治疗：对于严重的腰椎间盘突出，手术是必要的选择。
手术方式包括微创手术和传统开放手术。
六、治疗效果张先生接受了药物和物理治疗，并在医生指导下进行了一些自我锻炼。
他的下肢无力和行走困难得到了明显改善，尿失禁的情况也得到了缓解。
MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。
七、注意事项1.避免长时间保持同一姿势，如长时间坐着或站着。
2.加强锻炼，保持良好的体态和韧性。
3.避免过度劳累和重体力活动。
4.定期复查，及时发现并处理相关问题。
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。
病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。
今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
神志清楚，精神差，形体适中，痛楚面容，跛行步态，查体合作。
舌淡苔薄白脉沉涩。
头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
心、肺、腹搜检无异常。
腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射一般存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，历久劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出病历模板 (1)
腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX，男性，46岁，汉族，已婚，农民。
他主诉腰部疼痛已有3年之久，加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。
于2016/01/12 08:47，他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。
病例特点：1.病史：患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。
弯腰和侧腰时疼痛加重，休息后减轻。
他在当地卫生院就诊，口服活血止痛药物（具体药物和剂量不详），症状有所缓解。
之后，他的症状间歇性发作。
在入院前一周，他进行了重体力劳动，导致腰部疼痛加重，腰部活动受限和僵硬感加重，同时左下肢出现放射性胀痛，尤其是左侧大腿前侧。
他自行口服活血止痛药物和休息，但症状未缓解。
家人曾进行拔罐理疗，但症状仍未缓解。
昨天，他去县人民医院就诊，门诊检查发现腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者为方便治疗，遂来我院住院治疗。
门诊检查后，他被诊断为“腰椎间盘突出”。
自发病以来，他没有头晕、头痛，胸闷、心慌，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状。
他的饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
查体显示患者发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，回答切题，步入病房。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出病历模板
腰椎间盘突出病历模板(共5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
最新椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。
无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
腰椎间盘突出症入院病历模板书写规范范文完整
XX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民民族：汉族入院时间：2015-4-2婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2籍贯广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）XX市XX医院入院记录住院号：院XXXX音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。
额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下：右侧(cm) 肋间左侧(cm)2.5 II 2.52.5 III 4.04.0 IVV6.0 10.0(左锁骨中线距前正中线约9. 0cm)心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右下腹可见一人工造疹口。
脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。
双下肢未见凹陷性水肿。
四肢肌张力及肌力正常。
生理性反射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、风湿性心脏病3、心律失常4、乙状结肠憩室术后5、慢性胃炎陈X X 姓名：蔡XX。
腰椎间盘突出症住院病历实用模板
2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
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患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，杳体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT 可以鉴别。
诊疗计划:1 、推拿科护理常规;2 、二级护理;3 、卧硬板床休息;4 、进一步完善相关检查;5 、避风寒，慎劳累，畅情志;6 、治宜补养肝肾，舒经通络;手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。
推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。
取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。
7 、中药汤剂补养肝肾，舒经通络:方剂右归丸加减:菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。
签名2016-02-04-9 : 00随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°，右700,加强试验左（+），屈颈试验（-）双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。
腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT片，可以鉴别。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减: 熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g ______________________ 水煎服，一日一齐I」，早晚分服（02 月04 日一02 月05 日）X2付。
签名:2016-02-05-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）, 叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°，右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）, 左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,签名2016-02-08-9 : 00随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。
治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。
治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。
方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g如下：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g牛膝20g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02月08 日一02 月09 日）X2 付。
签名2016-02-11-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士）, 叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左50°,右70°,加强试验左（士），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,签名2016-02-14-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（±, 叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500,右700,加强试验左（士），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,签名2016-02-17-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士）叩击痛（士）并向左下肢放射，直腿抬高试验左60°,右70°,加强试验左（士），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士）左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,签名2016-02-19-10 : 00患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。
予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。
现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。
今日患者要求出院，予以办理。
出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼；3、门诊随访。
签名:word资料。