压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
waterlow压疮风险因素评估表
冀中能源峰峰集团有限公司总医院
Waterlow 压疮风险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：手术时间：
一、Waterlow 压疮风险因素评估表
说明：1.评估标准：总分≥10分危险；总分≥15分高度危险；总分≥20分极度危险
2.当压疮危险因素发生变化时应再次评估
3如实描述患者皮肤情况和指导采取的措施，如患者或家属拒绝治疗，请签字
二、告知内容
1、通过以上“Waterlow压疮风险因素评估表”评估，手术期间，患者皮肤处于（危险、高度危险、极度危险），我科将对患者采取必要的压疮防护措施，如因病情或身体状况等原因所致，仍可能发生压疮请患者和家属理解，并积极配合治疗。
2、经检查患者发生压疮，部位和面积分别为：，请患者或家属确认
告知内容，请签字。
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
分值
项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行
走
移动力完全无法移
动
严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足
够
足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问
题
无明显问
题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清
洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
压疮、跌倒评估表解析
• 可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋 白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或 接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食.
3 极其受限：对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表 达不适感或者需要翻身,或者机体的一到两个肢体的部位 对疼痛或不适感感觉障碍.
4 没有改变：对其讲话有反应.机体没有对疼痛或不适的感觉 缺失.
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态, 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的.
45 0-24 25-44
基础护理
0-25
跌倒标准预防
性干预
25-45
一般措施
标准防止跌倒 措施
高风险
45 或以上
跌倒高风险预 防性干预
>45
步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头 晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者
高危险防止跌 倒措施
跌倒危险因素评估表-评估时机
新
旧
新入院患者 高风险 无风险、低风险
• 存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床 单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时 经常出现向下滑动；肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力.
• 潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期 间,皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单,椅子,约束 带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间 能保持良好的体位,但偶尔有向下滑动.
Braden压疮评分表
压疮危险因素评估单定边县中医院科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估两次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。
（评估均由责任护士完成）压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
压疮危险因素评估表ppt课件
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
精选PPT课件
21
评估有效时间为术后24h内
精选PPT课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
精选PPT课件
17
Braden评估表
精选PPT课件
18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
精选PPT课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
精选PPT课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
精选PPT课件
10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
精选PPT课件
11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
压疮危险因素评估表
使用镇静剂
使用类固醇
使用镇Байду номын сангаас剂和类固醇
注：1.各科室对危重病人及长期卧床病人自入院之日即进行压疮危险因素评估，如果评分≤16分时，表示易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。
2.各科室在病人入院4小时内(夜间入院病人于第二天白班)将评分≤16分的病人的情况填写压疮高危病人上报表，报护理部备案。
压疮危险因素评估表
项目/分值
4
3
2
1
精神状态
清醒
淡漠
模糊
昏迷
营养状况
好
一般
差
极差
运动情况
运动自如
扶助行走
依赖轮椅
卧床不起
排泄控制
能控制
尿失禁
大便失禁
二便失禁
循环
毛细血管再灌注迅速
毛细血管再灌注减慢
轻度水肿
中度至重度水肿
体温
36．6-37．2℃
37．2-37．7℃
37．7—38．3℃
＞38．3℃
使用药物
危险因素评分
已经采取措施
护士长意见
护理部意见
龙潭医院压疮报告表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
入院日期
诊断
皮肤异常情况
包括部位、面积、深度：
皮肤发生异常来源地
院内（院外）：
皮肤发生异常时间
发现人
责任人
护士长检查情况及意见
护理部审核定性意见
龙潭医院压疮高危病人上报表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
入院日期
诊断
患者精神、营养运动、活动、排泄、循环、体温、使用药物情况
压疮危险因素评估指引表
力
的某个部分，经 摩擦。相对来
常滑下床和椅， 说，大部分时间
痉挛/挛缩和振 能在椅子或床上
动导致持续的摩 保持良好的体
擦
位，只是偶尔会
滑下来。
求
3.无明显问 题：在床或椅 子上能独立移 动，在移动时 肌肉有足够的 力量支持，所 有的时间都能 保持良好的体 位。
活动度：体 力活动的程
度
1.卧床：限制于 床上
2.坐椅：不能独 立站立，必须在 协助下坐在椅或 轮椅上
可动性：改 变和控制体 位的能力
1.完全不能移 动：没有帮助 时，身体或远端 肢体不能做任何 轻微移动
2.非常受限：身 体或 远端肢体 能偶尔轻微移 动，但不能独立 频繁移动或作明 显动作
1.非常差：从未
4.无限制： 无需帮助即 可进行大而 频繁的移动 动作
4.很好：能 进食几乎整 份饭菜，从 不拒绝进食
或只能喝水，或 静脉补液5天以 上
2.潜在问题：自
1.问题：活动时 主移动微弱或需
需要中等到大部 要帮助。在移动
分帮助，不借助 时，皮肤可能与
床单的摩擦，不 床单/坐椅/约束
摩擦和剪切 能完全抬起身体 带/或其他器械
压疮危险因素评估指引表
感官知觉
度：对与压 力相关的不 适有反应能
1.完全受限：对 疼痛刺激无反应
2.非常受限：只 对疼痛刺激有呻 吟或躁动反应
力
1.持续潮湿：由 于汗液、尿液 2.非常潮湿：皮 潮湿度：皮 等，皮肤总呈潮 肤经常，但不总 肤暴露于潮 湿状，每当病人 是潮湿的，每班 湿的程度 更换体位或翻身 至少更换一次床 时均能观察到潮 单位 湿
3.轻微受限： 身体或远端肢 体能独立进行 小的频繁的移 动
小儿压疮评估量表
明显的贫血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱb<9g/dl
血红蛋白数据未知或无法得到时,记为0分；
1
持续性发热超过四小时体温>38℃100°F
超过四小时体温为38℃及以上—记为1分；
体温低于38℃和/或发热持续时间低于4小时—记为0分；
1
不良的外周循环灌注情况肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑
在温暖的环境中仍存在上述症状之一即非环境低温引起的—记为1分；
1
营养不良
无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养—记为1分；
已经确诊为营养失衡术前禁食除外—记为1分；
1
低血浆白蛋白<dl
血浆白蛋白数据未测量标记为NK及记为0分；
1
体重低于10%分位数
儿童的体重低于生长曲线上的10%分位数—记为1分；
1
失禁与年龄不相符的
如：四岁的儿童白天及夜晚都需要穿纸尿裤,包括在此范畴内有特殊需要的儿童；
0
与年龄相符的正常移动能力
与生长发育相符的移动能力;如：
-新生儿可以活动四肢,但不能翻身；
-1岁的婴儿可以翻身,挪动臀部或爬行,坐起身及立起身；
15
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
任何物体压迫或摩擦皮肤时间足够长或强度足够大时均可引起压力性损伤;这些区域必须严密地观察如：血氧探头,气管内管,面罩,导管/导线,厚重的衣物抗血栓袜,石膏/夹板；
1
持续性发热超过四小时体温>38℃100°F
1
不良的外周循环灌注情况肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑
1
营养不良无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养
Braden 压疮风险评估表
评估/措施
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
感觉
完全受限1分非常受限2分
轻度受限3分未受损者4分
潮湿
持久潮湿1分非常潮湿2分
偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动
卧床不起1分局限于椅2分
偶尔步行3分经常步行4分
移动
完全不能1分严重受限2分
轻度受限3分不受限4分
营养
非常差1分可能不足2分
适当3分良好4分
5.营养支持：A合适的热量和蛋白质的摄入
B请营养师会诊C鼻饲D静脉高营养E监测饮食摄入和排除F其他
责任护士签名：
患者或家属签名：
告知内容：患者压疮危险评估分值≤18分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减少压疮的
发生，希望得到患者和家属的理解和配合。
Braden压疮风险评估表
编号：姓名：性别：年龄：
Braden压疮风险评估表，最高分23分。15~18分为低危，每周评估一次,13~14分为中危，每三天评估一次,10~12分为高危,每天评估一次,病情变化随时评估；18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施:将已执行的项目前的字母写在措施栏目。
摩擦力
剪切力
已有问题1分有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
预防措施
1.体位转换：A鼓励转动体位B协助变换体
位，翻身、叩背C每天下床坐椅子
2.减少摩擦力和剪切力:A移动患者时要正确使用移动技巧B摩擦处粘贴保护膜C保持
半坐卧位，床头摇起应≤30°，除特殊情况
外D侧卧位﹤30°，特殊情况除外
3.压力缓解用具的使用：A气垫床B肘部和
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
压疮报告与监控记录
难免压疮申报与监控记录。