胸痛鉴别诊断PPT
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胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断及鉴别诊断精品PPT课件
2.一般状态
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
21
4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
22
辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
23
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
21
4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
22
辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
23
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
胸痛的鉴别诊断与危险分层ppt课件
在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%！
英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进 行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛 患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。
中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能 存在漏诊和误诊。
急性PE患者临床表现
特征 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后胸痛 发热 咯血 晕眩 单侧腿痛 DVT症状（单侧肢体肿 胀）
确诊PE（n=1880） 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24%
多数急性肺栓塞患者：
1.血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。
2.血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈 动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬 高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电 图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需 每间隔5-10min复查1次心电图。
肾病综合征
中心静脉置管
慢性静脉功能不全
吸烟
妊娠/产褥期
高龄
血液粘滞度增高
..........
临床表现
症状：
呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛
样疼痛） 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至频死感 咯血 咳嗽、心悸
三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血
表现多样、轻重不一、缺乏特异性、从无症状，隐匿， 到血流动力学不稳定，猝死
概述
ß 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一 ß 急诊胸痛临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较
英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进 行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛 患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。
中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能 存在漏诊和误诊。
急性PE患者临床表现
特征 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 咳嗽 胸骨后胸痛 发热 咯血 晕眩 单侧腿痛 DVT症状（单侧肢体肿 胀）
确诊PE（n=1880） 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24%
多数急性肺栓塞患者：
1.血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。
2.血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较， 至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈 动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬 高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电 图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需 每间隔5-10min复查1次心电图。
肾病综合征
中心静脉置管
慢性静脉功能不全
吸烟
妊娠/产褥期
高龄
血液粘滞度增高
..........
临床表现
症状：
呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛
样疼痛） 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至频死感 咯血 咳嗽、心悸
三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血
表现多样、轻重不一、缺乏特异性、从无症状，隐匿， 到血流动力学不稳定，猝死
概述
ß 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一 ß 急诊胸痛临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较
胸痛ppt课件完整版
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的鉴别诊断PPT精选课件
胸痛中心建设中国专家共识
15
ACS现状
急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N） <30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-tobaloon,D2B）<90分钟 （AHA）
北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓， 65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
4
急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题
（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相
对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生 对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示， 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 ％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊 就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非 常高。
41
冠状动脉CTA的建议
推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS 中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙 蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。
不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。
15
ACS现状
急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N） <30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-tobaloon,D2B）<90分钟 （AHA）
北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓， 65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
4
急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题
（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相
对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生 对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示， 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 ％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊 就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非 常高。
41
冠状动脉CTA的建议
推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS 中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙 蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。
不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。
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中线及胸骨旁较明显
2.肋间神经瘤
❖ 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间 神经痛
一、胸壁病变
❖ 胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位 ，病变部位常有明显的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等 ）刺激病变部位可使胸痛加剧
❖ （一）皮肤及皮下组织病变 ❖ （二）神经系统病变 ❖ （三）肌肉病变 ❖ （四）骨骼及关节疾病
（一）皮肤及皮下组织病变
❖ 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎 ❖ 2.带状疱疹 ❖ 3.胸骨前水肿 ❖ 4.痛性肥胖症 ❖ 5.系统性硬化病
❖ 脊神经后根疾病所致疼痛于转身时 加剧
疼痛的伴随症状
❖ 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 ❖ 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 ❖ 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
其他有关病史
❖ 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 ❖ 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
体格检查
实
病史
❖ 发病年龄 ❖ 疼痛部位 ❖ 疼痛性质 ❖ 疼痛时间及影响疼痛的因素 ❖ 疼痛的伴随症状 ❖ 其他有关病史
发病年龄
❖青壮年胸痛，应注意 结核性胸膜炎、自发 性气胸、心肌炎、心 肌病、风湿性心脏瓣 膜病
❖ 40 岁 以 上 注 意 心 绞 痛 、心肌梗死与肺癌
疼痛部位
❖ 胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部 位，且局部多有明显压痛
胸痛 ----鉴别诊断
杨魁
胸痛
临床上常见症状、表现可轻 可重、疼痛程度与病情轻重
并不完全一致
根据疼痛起源，可将胸痛区分为五大类 ！
➢ 一、胸壁病变； ➢ 二、呼吸系统疾病； ➢ 三、肩关节及其周围组织疾病； ➢ 四、腹部脏器疾病； ➢ 五、其他原因；
下列情况有助于胸痛的诊断与鉴 别诊断：
病史 验室检查与器械检查
久变为小水疱，小水疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在 身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线，或仅累及对侧皮肤的 小部分 ❖ 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展 ，因而新旧水疱并存，排列成带状 ❖ 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
3、胸骨前水肿
❖ 偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 ❖ 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天 ❖ 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关 ❖ 水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生局部明显压痛
❖ 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥 胖症的诊断必须谨慎
5、系统性硬化病
❖ 一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫 系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病
❖ 起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼 痛性质为紧缩感或吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧 心”感
1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎
❖ 皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛， 诊断较容易
2、带状疱疹
❖ 突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间带状疱疹，腹背部、四 肢及颜面等处均可罹患
❖ 疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛 ❖ 疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不
❖ 心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾 位可以减轻
❖ 心血管神经症所致的胸痛则常因运 动而减轻
❖ 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时 加剧，在呼吸或屏气时变为钝痛或 消失，按压疼痛部位不会使疼痛减 轻
❖ 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫 或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加
❖ 食管疾病疼痛常于进食时发作或加 剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可 在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加 重，站立后缓解，服用抗酸药、促 胃肠动力药可减轻或消失
❖ 肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主， 向上肢内侧放射
疼痛性质
❖ 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈 难忍
❖ 肌痛呈酸痛 ❖ 骨痛呈酸痛或锥痛 ❖ 心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感
或窒息感
❖ 主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧 烈的撕裂痛
❖ 局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋 骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛
❖ 膈疝呈灼痛或膨胀感 ❖ 早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，
❖ 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神 经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表 中线
❖ 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、 二肋软骨，对称或非对称性，呈单 个或多个肿胀隆起，局部皮色正常 ，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大 幅度活动时疼痛加重
❖ 纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和 心前区，也可以放射到颈部、上臂 甚至背部
❖ 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后
❖ 可根据全身症状和实验室检查诊断
（二）神经系统病变
❖ 1.肋间神经炎 ❖ 2.肋间神经肿瘤 ❖ 3.脊神经根痛 ❖ 4.胸段脊髓压迫症 ❖ 5.多发性硬化
1.肋间神经炎
❖ 疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋 间神经支配区域分布
❖ 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 ❖ 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋
而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明 显
❖ 食管疾病多表现为持续性隐痛或烧 灼痛
疼痛时间及影响疼痛的因素
❖ 心绞痛常在劳累、体力活动或精神 紧张时诱发，呈阵法性，多数仅持 续1-5分钟，静止休息、服用硝酸 甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓 解
❖ 心肌梗死的疼痛时间可长达数小时 或数天ห้องสมุดไป่ตู้服用硝酸甘油后疼痛多不 能缓解
❖ 纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓 呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部 较明显，可放射到下胸部、腰部和 上腹部
❖ 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前 区、胸骨后或剑突下，可放射至左 肩及左臂内侧，达无名指与小指， 亦可放射于左颈与面颊部
❖ 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下 放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和 下肢
4、痛性肥胖症
❖ 临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的 痛性皮下脂肪结节，其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改 变，患者可无其他全身症状
❖ 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及 麻木、衰弱、少汗和感情等神经精神症状
❖ 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他 部位，但颜面常少累及
2.肋间神经瘤
❖ 良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间 神经痛
一、胸壁病变
❖ 胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位 ，病变部位常有明显的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等 ）刺激病变部位可使胸痛加剧
❖ （一）皮肤及皮下组织病变 ❖ （二）神经系统病变 ❖ （三）肌肉病变 ❖ （四）骨骼及关节疾病
（一）皮肤及皮下组织病变
❖ 1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎 ❖ 2.带状疱疹 ❖ 3.胸骨前水肿 ❖ 4.痛性肥胖症 ❖ 5.系统性硬化病
❖ 脊神经后根疾病所致疼痛于转身时 加剧
疼痛的伴随症状
❖ 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 ❖ 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 ❖ 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
其他有关病史
❖ 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 ❖ 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
体格检查
实
病史
❖ 发病年龄 ❖ 疼痛部位 ❖ 疼痛性质 ❖ 疼痛时间及影响疼痛的因素 ❖ 疼痛的伴随症状 ❖ 其他有关病史
发病年龄
❖青壮年胸痛，应注意 结核性胸膜炎、自发 性气胸、心肌炎、心 肌病、风湿性心脏瓣 膜病
❖ 40 岁 以 上 注 意 心 绞 痛 、心肌梗死与肺癌
疼痛部位
❖ 胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部 位，且局部多有明显压痛
胸痛 ----鉴别诊断
杨魁
胸痛
临床上常见症状、表现可轻 可重、疼痛程度与病情轻重
并不完全一致
根据疼痛起源，可将胸痛区分为五大类 ！
➢ 一、胸壁病变； ➢ 二、呼吸系统疾病； ➢ 三、肩关节及其周围组织疾病； ➢ 四、腹部脏器疾病； ➢ 五、其他原因；
下列情况有助于胸痛的诊断与鉴 别诊断：
病史 验室检查与器械检查
久变为小水疱，小水疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在 身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线，或仅累及对侧皮肤的 小部分 ❖ 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展 ，因而新旧水疱并存，排列成带状 ❖ 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
3、胸骨前水肿
❖ 偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 ❖ 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天 ❖ 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关 ❖ 水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生局部明显压痛
❖ 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥 胖症的诊断必须谨慎
5、系统性硬化病
❖ 一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫 系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病
❖ 起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼 痛性质为紧缩感或吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧 心”感
1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎
❖ 皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛， 诊断较容易
2、带状疱疹
❖ 突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间带状疱疹，腹背部、四 肢及颜面等处均可罹患
❖ 疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛 ❖ 疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不
❖ 心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾 位可以减轻
❖ 心血管神经症所致的胸痛则常因运 动而减轻
❖ 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时 加剧，在呼吸或屏气时变为钝痛或 消失，按压疼痛部位不会使疼痛减 轻
❖ 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫 或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加
❖ 食管疾病疼痛常于进食时发作或加 剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可 在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加 重，站立后缓解，服用抗酸药、促 胃肠动力药可减轻或消失
❖ 肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主， 向上肢内侧放射
疼痛性质
❖ 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈 难忍
❖ 肌痛呈酸痛 ❖ 骨痛呈酸痛或锥痛 ❖ 心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感
或窒息感
❖ 主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧 烈的撕裂痛
❖ 局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋 骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛
❖ 膈疝呈灼痛或膨胀感 ❖ 早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，
❖ 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神 经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表 中线
❖ 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、 二肋软骨，对称或非对称性，呈单 个或多个肿胀隆起，局部皮色正常 ，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大 幅度活动时疼痛加重
❖ 纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和 心前区，也可以放射到颈部、上臂 甚至背部
❖ 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后
❖ 可根据全身症状和实验室检查诊断
（二）神经系统病变
❖ 1.肋间神经炎 ❖ 2.肋间神经肿瘤 ❖ 3.脊神经根痛 ❖ 4.胸段脊髓压迫症 ❖ 5.多发性硬化
1.肋间神经炎
❖ 疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋 间神经支配区域分布
❖ 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 ❖ 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋
而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明 显
❖ 食管疾病多表现为持续性隐痛或烧 灼痛
疼痛时间及影响疼痛的因素
❖ 心绞痛常在劳累、体力活动或精神 紧张时诱发，呈阵法性，多数仅持 续1-5分钟，静止休息、服用硝酸 甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓 解
❖ 心肌梗死的疼痛时间可长达数小时 或数天ห้องสมุดไป่ตู้服用硝酸甘油后疼痛多不 能缓解
❖ 纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓 呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部 较明显，可放射到下胸部、腰部和 上腹部
❖ 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前 区、胸骨后或剑突下，可放射至左 肩及左臂内侧，达无名指与小指， 亦可放射于左颈与面颊部
❖ 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下 放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和 下肢
4、痛性肥胖症
❖ 临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的 痛性皮下脂肪结节，其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改 变，患者可无其他全身症状
❖ 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及 麻木、衰弱、少汗和感情等神经精神症状
❖ 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他 部位，但颜面常少累及