胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
2．自发性气胸
因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结 核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均 可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重 物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活 动或安静休息时发病。典型表现为患侧突 发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸 气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、 背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气 胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量 闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。
4．主动脉夹层
多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似 急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马 凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患 者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧 灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层 波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂 及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为： 3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍 白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发 现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、 脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失 （反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源）， 可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的临床意义可大可小，起 源于胸壁局部病变的胸痛预后截然 不同。因此，要了解胸痛起病缓急、 疼痛的部位与性质，病程长短，影 响因素以及伴随的症状，注意心、 肺、腹的疾病史，配合细致全面的 体格检查，必要地实验室及特殊检 查，综合分析和判断。
（一）胸壁病变所致的疼痛
胸壁疾病所指的胸痛，其共同 特点是胸痛常固定于病变所在的部位， 局部常有明显压痛；当深呼吸、咳起的典型 发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区， 少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性 质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息 样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧， 有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴 有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟， 很少超过15分钟。
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断文章目录*一、胸痛的鉴别诊断1. 胸痛的鉴别诊断2. 胸痛是什么原因3. 胸痛有哪些表现*二、胸痛如何治疗*三、胸痛如何缓解胸痛的鉴别诊断1、胸痛的鉴别诊断 1.1、诊断胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。
如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
胸痛症状可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。
1.2、鉴别高危胸痛患者:在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
因为这4个疾病,一旦误诊,往往是致命的。
任何胸痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。
2、胸痛是什么原因突然胸口痛有可能是胸部肌肉拉伤引起的,需要及时的配合药物进行治疗,服药期间一定要注意多休息,避免过度劳累,平时应该要注意多喝水,避免进行剧烈的运动,更不能做一些重体力的劳动,日常生活中应该要时刻关注身体的健康情况,并且应该要定期到医院进行身体的检查。
心脏病会导致患者出现胸口疼痛的现象,一般会持续性疼痛,这种疾病如果治疗不及时,会给患者造成非常大的危害,会严重影响到患者的生命健康,如果出现胸口疼痛,最好到医院接受相应的检查,及时的排查身体疾病,可以考虑药物进行治疗,药物可以有效的控制患者病情的发展。
这种症状也有可能是肝脏疾病引起的,肝病患者经常会出现胸口疼痛的症状,肝病是比较常见的疾病,引发这种疾病的原因较为复杂,出现这种情况最好到医院接受相应的检查,平时需要注意合理的调整饮食结构,在饮食方面需要注意少吃刺激性的食物,乙肝或者肝炎都有可能会引起胸部疼痛。
3、胸痛有哪些表现 3.1、胸痛的性质将胸痛的感觉描述出来,如刀割般疼痛、有撕裂感;像被绳子勒住压榨性的疼痛、绞痛,有着明显压迫感或窒息感;如同针扎般疼痛;如同火烧般灼痛等,这些都可描述胸痛的程度与状态。
3.2、胸痛的部位胸部不同位置的疼痛代表着不同的脏器与不同的疾病,如上胸痛、胸口痛、胸壁痛等,以及疼痛是否延伸到其他部位,如疼痛延伸至后背、小腹、颈部、四肢等。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
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倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
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ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛的鉴别诊断
• 评价：患者能配合呼吸功能锻，能维持正常的呼吸功能，呼吸平 稳。
术后护理诊断和护理措施
• P4、感染：与疾病有关。 • 目标：患者感染减轻，检验结果降至正常。 • 护理措施：
• １．严格无菌操作，及时按医嘱用药。 • ２．帮助患者并指导其咳嗽咳痰，防止肺不张，避免加重感染的情
2、冠心病
往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、 有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险 因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为 心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数 为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空 气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓 解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、 胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓 解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是 否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本 来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另 外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有 人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
3、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、 慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折 、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确 诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时 出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷 、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等 症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快 等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉 栓塞会转成慢性肺梗死。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
胸痛鉴别诊断
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷
嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓
解
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疼痛的伴随症状
• 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 • 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 • 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
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其他有关病史
• 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 • 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
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1.强直性脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 • 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、
咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 • X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，
• 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和 感情等神经精神症状
• 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累 及
• 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎
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5、系统性硬化病
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二、胸腔脏器疾病
• （一）心血管系统疾病 • （二）呼吸系统疾病 • （三）食管疾病 • （四）胸腺疾病 • （五）纵膈疾病
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（一）心血管系统疾病
• 1.冠状动脉与心肌疾病 • 2.心瓣膜病 • 3.急性心包炎 • 4.先天性心血管病 • 5.胸主动脉瘤 • 6.肺动脉疾病 • 7.心血管神经症
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疼痛产生的机制:
• 1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤 维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后 根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大 脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应 体表的疼痛感觉---放射痛。
• （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
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（一）胸壁病变
• 3．肌肉病变
（1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎；
（3）流行性胸痛：本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致。 通过胃肠道或飞沫传染，多发生于夏秋季，呈散发或小流 行，任何年龄均可罹病，多见青少年及儿童。突然发生的 胸部肌肉疼痛是本病最突出的症状，疼痛轻重不一，严重 者剧痛难忍，随呼吸活动加剧；伴有发烧、头痛，全身不 适，咽痛，咳嗽，呼吸困难，恶心，呕吐等。休格检查： 罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规，血沉正常。 确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗 体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好。
• 肩关节及其周围组织疾病
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（二）胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病 • （1）冠心病
心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的 缺血与缺氧所引起的临床综合症。其特点为阵发性的胸骨 后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩，左臂内侧达无名 指和小指，或颈、下颌部。性质为压迫，发闷或紧缩感， 也可有烧灼感。持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可缓 解。诱因多为体力劳动、情绪激动、饱食、受寒、吸烟等 。心绞痛发作时体征常见心率增快，血压升高，有时出现 第三或第四心音奔马律。心电图可出现ST段移位，T波改 变。必要时采用心电图负荷试验。放射性核素检查心肌急 性缺血常显示灌注缺损。冠状动脉造影可发现各支动脉狭 窄性病变的部位并估计其程度。心脏X线检查无异常发现 或见心影增大，肺充血等。
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似 心肌缺血性胸痛
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• 1．心血管系统疾病
• （3）急性心包炎：急性非特异性心包炎和感染性心包炎
时常有心前区痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不 一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，可放射至 颈部，左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干 咳、嘶哑吞咽困难，发热症症状。心包摩擦音是心包炎的 特异性征象。如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包 填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变， 超声心动为诊断包积液的可靠方法，X线检查在积液量大 时，心脏阴影普遍性向两侧扩大，心脏搏动减弱或不见。
• 颈椎病 由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛，有时疼痛部 位在胸骨下部或心前区，可放射至腹部，肩部，上肢和手 的内侧和外侧，颇似心绞痛，但疼痛为持续性，含服硝酸 甘油无效，心电图无心肌缺血改变，X线示颈椎骨质增生 ，椎间隙变窄等改变，以资鉴别。
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（一）胸壁病变
• 骨肿瘤 原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起 疼痛，局部压痛及病理性骨折。骨髓象改变及X线检查可 确诊。如急性白血病，胸骨下端常有局限性压痛点，这是 由于白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，由于骨髓瘤细 胞在骨髓腔内大量增生，造成骨质疏松和局限性骨质破坏 ，引起骨痛；常见部位为骶部、肋骨、锁骨、下胸椎、上 腰段等。
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胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
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（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：由水痘疱疹病毒所引起，发病率和严重 性随年龄而增加，最常累及肋间神经。发疹前数天常有轻 度发热、乏力、局部淋巴结肿大，神经痛或皮肤感觉过敏 ；典型表现成簇水泡沿体表一侧的皮肤周围神经呈带状分 布，数日后水泡干涸结痂；神经痛为本病特征之一，疼痛 程度不等，儿童较轻，老年患者则常剧烈，甚至难以忍受 ，当皮损完全消退后，后遗神经痛有时可持续数月或更久 ，本病病程一般为3周左 ，愈后极少复发。
胸痛的鉴别诊断
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一、 病因
• 胸痛是临床上常见的症状，也是患者就诊 的主要原因之一，原因颇多，病因复杂， 胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的 部位和严重程度相一致，病情的严重程度 相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹 层动脉瘤等，可造成患者死亡。
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胸痛
• 外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组 织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后 根和迷走神经,分布在食管，支气管，肺脏 ，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可 引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类 ，再在此大类中鉴别各个原因
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（二）胸腔脏器疾病
• 1．心血管系统疾病 • 心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓寒、炎
症、先天性畸形、痉挛所致）的基础上，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血 发生心肌梗死。临床表现为持久而剧烈的胸骨后痛，疼痛 部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于 安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油 多不能缓解；患者常烦躁不安，出汗，恐惧或有濒死感； 可伴有心律失常，低血压，休克或急性心力衰竭，实验室 检查发现白细胞增高，血沉增快，血心肌酶增高、血肌红 蛋白增高。心电图具有特征性改变：宽而深的病理性Q波 ，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。。 • （2）心脏瓣膜病
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（一）胸壁病变
• 2．神经系统疾病 （1）肋间神经炎：感染、毒素、机械损伤等原因均可引 起肋间神经炎而导致胸痛。其特点为疼痛沿肋间神经支配 区分布，性质为刺痛或灼痛，局部有压痛，以脊柱旁，中 线及胸骨旁为显著 （2）神经根痛：脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生 或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛，常呈刺痛或锐痛，放 射于肩部，前胸及侧胸，弯腰，举臂及身体扭转均可使疼 痛加重，脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
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（一）胸壁病变
• 4．骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨 炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
• 肋软骨炎 是较常见的胸部疾病，病因不清，多见于青壮 年女性，为肋软骨单个或多个隆起疼痛，局部压痛，多侵 犯第1-4肋软骨，咳嗽，深呼吸及同侧上肢活动时疼痛加 剧，皮肤无红肿。胸部X线检查无异常，病程3-4周。