高血压患者健康管理服务规范
国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理
(三) 分类干预
对血压控制满意 （SBP<140且 DBP<90mmHg）、无 药物不良反应、无 新并发症或原并发 症无加重患者 对第一次出现血压 控制不满意，即 SBP≥140和（或） DBP≥90mmHg，或 出现药物不良反应 的患者 结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药 物, 2周内随访 对连续两次出现血 压控制不满意或药 物不良反应难以控 制以及出现新并发 症或原有并发症加 重的患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用 1964 年全国人 口，对象均为 15 岁以上年 龄。
1959年
1979年
1991年
2002年
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年 龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己 患有高血压。 • 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。 • 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压， 农村和男性居民更低。
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
高血压服务管理规范课件
高危人群的识别与干预
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg
之间； • 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
女性≥80cm）； • 高血压家族史（一、二级亲属）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 • 年龄≥55岁
一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
限盐少脂
适量运动
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
非药物疗法内容和目标
继发性高血压分类
排除继发性高血压
常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上） 血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬） 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动
脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病） 降压效果差，不易控制
服务内容
• 一、高血压筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
• 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
高血压患者健康管理服务规范
部门 / 时间 / 姓名
*
01
服务对象
03
服务流程
05
考核指标
02
服务内容
04
服务要求
06
补充说明
目录
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
*
二、服务内容
1
筛查
2
随访评估
3
分类干预
4
健康体检
*
（一）筛查
方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊进行血压测量 第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP ≥90mmHg预约复查 初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常 需要时转诊上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果
四、服务要求
1
医生负责管理，与门诊服务相结合；基层人员主动未按要求随访人员联系，保证管理连续性
2
随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视
3
多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理
*
高血压患者健康管理率
五、考核指标
=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%
01
年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率
*
（二）随访评估
——每年至少提供4次面对面随访 测量血压，并评估是否存在危急情况 需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不需转诊者：询问2次随访期间症状 危机情况 SBP>=180mmHg和（或）DBP >=110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常 不能处理的其他疾病
国家基本公共卫生项目高血压患者健康管理服务规范
典型问题分析
工作要求
1、每次随访需详细记录病人的随访信息并及时 录入完整，缺项最多的项目是随访信息中的健 康生活方式指导和用药情况等项目； 2、年内对规范管理的高血压病人需进行健康体 检； 3、掌握血压控制满意率的概念，实事求是录入 随访分类类型，对连续2次血压高的病人进行 转诊需写明转诊医院和科室名称，如× × 医 院× ×科室； 4、及时更新患者手机号码。
二、服务内容
（二）随访评估
此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数 （BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包 括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、 运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到
二、服务内容
（三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压 降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患 者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受， 可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病 或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预 约下一次随访时间。
二、服务内容
（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面 对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出 现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模 糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急 转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况。
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3 次血压
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
服务流程规范性
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总结词
服务流程规范性是保障 高血压患者健康管理质 量的必要条件。
详细描述
医疗机构应制定高血压 患者健康管理的服务流 程和规范，确保服务过 程的有序、规范和科学 。同时，应加强内部管 理和监督，确保服务流
程的执行和落实。
总结词
提高服务流程规范性的 关键在于加强培训和监
团队职责
为高血压患者提供全面的健康管理服务，包括疾 病诊断、治疗、随访和健康教育等。
3
团队协作
各专业人员之间应密切协作，共同制定个性化的 高血压管理方案，确保患者得到全面、专业的照 顾。
社区资源整合
社区医疗机构
01
整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构资源，为
高血压患者提供便捷、连续的健康管理服务。
社区健康教育
02
开展高血压防治知识宣传教育活动，提高居民对高血压的认识
和自我管理能力。
社区随访管理
03
建立高血压患者随访管理制度，定期对患者的病情状况和自身
认知情况进行了解和评估。
政策支持与保障
政策制定
制定高血压患者健康管理相关政策，明确各级医疗卫生机构职责 和工作要求。
资金保障
为高血压患者健康管理提供必要的资金保障，确保各项服务能够 顺利开展。
记录血压情况
01
记录测量结果
高血压患者应将每次测量的血压 值记录下来，以便追踪血压变化 趋势。
02
03
分析血压数据
及时就医
患者应对自己的血压数据进行整 理和分析，找出可能的影响因素 和规律。
如发现血压异常升高或波动较大， 应及时就医并告知医生自己的血 压情况。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压社区健康管理服务规范
降低医疗负担
通过社区健康管理，可以有效控制高 血压患者的病情，减少住院和急诊治 疗的需求，从而降低医疗负担。
提高患者满意度
促进社区居民健康
通过高血压社区健康管理，可以普及 高血压防治知识，提高社区居民的健 康意识和自我保健能力，促进社区居 民整体健康水平的提高。
社区健康管理服务能够满足患者对健 康的需求，提高患者对医疗服务的满 意度和信任度。
详细描述
开展高血压健康教育活动，向患者传授高血压基本知识，如病因、症状、治疗方式等；指导患者正确 认识高血压，避免误区；教授患者自我管理方法，如正确测量血压、合理饮食、适量运动等，提高患 者自我管理能力。
生活方式干预
总结词
针对患者不良生活习惯，提出针对性改 善建议。
VS
详细描述
了解高血压患者不良生活习惯，如高盐饮 食、缺乏运动、吸烟饮酒等；针对患者情 况，提出针对性改善建议，如减少盐摄入 、增加运动量、戒烟限酒等；定期随访， 督促患者改善生活方式，提高高血压控制 效果。
成功案例三：社区综合干预模式
总结词
社区综合干预模式是一种以社区为单位的管 理方式，通过整合社区资源，为社区居民提 供全方位的健康管理服务。
详细描述
社区综合干预模式中，社区卫生服务中心与 相关部门合作，开展健康教育、运动指导、 营养咨询等服务。同时，还通过建立居民健 康档案、定期随访等方式，对高血压患者进 行全面管理。此外，社区还通过组织义诊、 健康讲座等活动，提高居民对高血压的认知 和自我保健能力。
总结词
根据患者情况制定个性化的管理计划，包括 饮食、运动、药物治疗等方面的指导。
详细描述
根据患者的年龄、性别、病情状况等因素， 制定个性化的高血压管理计划。计划应包括 饮食指导，如控制盐、脂肪摄入；运动指导 ，如推荐适量有氧运动；药物治疗指导，如
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
以患者为中心，提供全面、连续、主动的健康管理服务；注重个体化，根据患 者的具体情况制定个性化的健康管理计划；预防为主，注重高血压的一级预防 和二级预防。
适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗卫生机构开展高血压 患者健康管理工作。
服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 ，尤其是高危和很高危患者；同时， 对辖区内居民进行高血压筛查，及早 发现高血压患者并纳入健康管理。
高血压患者健康管理服务规范及绩 效考核要求
目录
• 服务规范概述 • 健康管理服务内容 • 绩效考核指标体系构建 • 绩效考核实施流程与监督机制 • 挑战与应对策略 • 总结与展望
01 服务规范概述
高血压患者健康管理重要性
预防和控制高血压
01
高血压是心血管疾病的主要危险因素，通过健康管理可以有效
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考核周期及频次安排
考核周期
设定年度、季度、月度等不同的考核 周期，以适应不同层级和类型的高血 压患者健康管理服务需求。
频次安排
根据实际需要，合理安排考核频次， 确保考核工作的及时性和有效性。同 时，避免过度考核给患者和医务人员 带来不必要的负担。
04 绩效考核实施流程与监督 机制
制定详细考核计划
通过问卷调查、患者反馈、服务记录等多种途径 采集相关数据。
数据整理方法
对采集到的数据进行分类、筛选、归纳和整理， 确保数据的真实性和有效性。
数据分析工具
运用专业的数据分析工具和方法，对数据进行深 入挖掘和分析，为绩效评估提供有力支持。
绩效评估结果反馈途径
反馈对象
将绩效评估结果及时反馈给相关服务提供人员和管理人员，以便 其了解自身工作表现和改进方向。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转
诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
附件
高血压患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。