人民陪审员申请表

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姓名性别

民族出生年月

籍贯婚姻状况

照片出生地身高

身体状况政治面貌

毕业时间专业

毕业学校最高学历、学位

身份证号

现任职业

户口所在地

现住址联系电话

获得荣誉和资格证书

个人履历

时间起止单位及职务

家庭成员

姓名关系单位及职务联系电话

声明

本人郑重承诺，以上所有信息真实有效，无伪造、编造、变造、篡改和隐瞒等虚假内容。

否则，由此产生一切后果由承诺人自行承担。

本人签名：

特别提示：请附一寸照片2张，身份证、最高学历证明、学位证明复印件各两份。（其

他材料如职称、退伍证、驾驶证、获奖证书等附复印件两份及其他需要说明个人情况的资料）

“主要学习和工作经历”和“家庭成员情况”栏，填写不少于两栏。