神经内科典型病例分析
神经内科病例分析与讨论
神经内科病例分析与讨论（正文开始）病例描述：患者，男性，54岁，主诉头痛和肢体无力已有三个月。
患者平时体检无异常，无过敏史。
经过详细询问，患者描述头痛为持续性钝痛，伴随恶心和视觉模糊。
肢体无力主要表现在双下肢，行走时感到困难，并且有时容易摔倒。
体格检查：神经系统检查发现双边下肢肌力为3/5，肌张力正常，双边下肢肌肉有轻度萎缩。
双下肢腱反射和感觉正常，膝反射活跃。
其他体系检查未发现明显异常。
辅助检查：头颅MRI显示脑干和脊髓下部存在不对称的信号略高的病灶。
腰穿检查脑脊液压力正常，未找到异常细胞。
诊断和讨论：根据病例描述和辅助检查结果，可以疑似该患者患有脊髓小脑性共济失调（SCA）。
SCA是一组遗传性疾病，主要累及小脑和脊髓神经元。
患者的临床症状，包括头痛、肢体无力和共济失调，以及辅助检查的MRI结果都与SCA相符。
SCA是由一系列的基因突变引起的，不同基因突变会导致不同类型的SCA。
在该患者中，需要进一步进行分子遗传学检测来确定具体的基因突变类型。
这有助于确认诊断和指导患者的管理和治疗。
目前，对于SCA的治疗还没有根本性的方法，主要是针对症状的支持性治疗。
对于头痛，可以考虑使用某些药物来缓解疼痛。
对于肢体无力和共济失调，物理治疗如康复训练可以帮助患者维持肌力和协调性。
需要注意的是，SCA是一种慢性进行性疾病，病程可能会加重导致更严重的症状和残疾。
因此，患者需要定期随访和监测，以及积极参与康复治疗，以维持其生活质量和功能独立性。
结论：通过神经内科病例分析，该患者的头痛和肢体无力可能与脊髓小脑性共济失调（SCA）有关。
进一步的遗传学检测将有助于确定具体的基因突变类型，从而提供更准确的诊断和治疗方案。
针对症状的支持性治疗和康复训练是目前SCA的主要治疗手段。
定期随访和积极参与康复治疗则对于患者的长期康复至关重要。
（正文结束）。
神经内科病例分析课件
美国Mayo医院诊断标准
MSA诊断标准
除植物神经功能衰竭外 ,还必须在神经系 统检查上有黑质纹状体或橄榄小脑受累的证 据 ,即 MSA临床有三大主征：小脑症状、锥外 系统症状及植物神经症状 ,部分病例可伴有锥 体束征、脑干损害等。
美国密执根大学诊断标准
1 999年美国密执根大学Gilman等提出了ＭＳＡ的四组临床特 征和诊断标准 ： ➢ 临床特征 ：(1)自主神经衰竭和 (或 )排尿功能障碍 ； (2 )帕
橄榄桥脑小脑萎缩
olivopontocerebellar atrophy，OPCA
充分，无复视、无眼震，双瞳等大同圆，光反射灵敏，双 侧鼻唇沟对称，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽 反射存在，舌肌无萎缩，伸舌尚居中，左利手，右手轮替 差，双手指鼻、跟膝胫尚稳准，Romberg氏征（＋），四 肢肌力Ⅴ级、肌张力对称适中、腱反射正常，双侧病理征 （＋），深浅感觉对称存在。皮肤粘膜、毛发指甲未见明 显异常，立卧位血压连续检测未见明显下降，皮肤划痕白 线时间延长（2.5分钟），眼心反射（压迫前R=62次/分， 压迫后R=64次/分）。
定位诊断-３
➢锥体系
双侧病理征（＋）
定性诊断
多系统萎缩（ＭＳＡ）
橄榄-桥脑-小脑萎缩（Dejerine-Thomas型）
根据患者为中年男性，隐袭起病，病情进行性 加重。临床上首发症状为小脑性共济失调；有头晕， 排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交 感神经亢进等植物神经症状；双侧病理症（+）， 有锥体束受累；结合影像学提示小脑、桥脑、橄榄 萎缩；肛门括约肌EMG：提示神经源性损害，不 除外MSA，可以考虑为以OPCA为主要表现的ＭＳ Ａ。因无家族史，所以考虑为散发型。
神经影像改变
神经内科病例讨论及诊疗思路
神经内科病例讨论及诊疗思路神经内科作为医学领域的一个重要分支，主要研究和治疗与神经系统相关的疾病。
本文将通过讨论一个典型的神经内科病例，探讨其诊断和治疗的思路，以期为临床医生提供一定的参考和指导。
病例一：患者，男性，45岁，主诉头痛、恶心、呕吐已持续1周。
病史回顾：患者过去无相关疾病史。
最近半年来，患者的工作压力较大，睡眠质量欠佳。
体格检查：患者清醒，神志正常，颈部无僵硬。
血压为140/90 mmHg，脉搏为80次/分。
神经系统检查：患者的瞳孔对光反射正常；脑神经检查无异常；肢体肌力正常；腱反射生理正常。
辅助检查：头颅CT示无明显异常。
根据患者的主诉、病史回顾和体格检查结果，我们初步怀疑患者可能患有偏头痛。
偏头痛是一种常见的神经内科病症，表现为反复发作的头痛，伴随恶心、呕吐等症状。
针对这一病例，我们提出以下诊疗思路：1. 确诊偏头痛的标准：根据国际头痛学会（IHS）的标准，偏头痛的诊断包括典型的头痛发作、特定的头痛特征、头痛的持续时间等。
在确定是否为偏头痛之前，我们需要排除其他导致头痛的病因。
2. 详细了解病史：通过与患者充分沟通，了解其头痛发作的特点、频率、持续时间、伴随症状等，以帮助进一步确认诊断。
3. 辅助检查：除了头颅CT，我们还可以考虑进行其他辅助检查，如颅脑核磁共振成像（MRI）、脑电图（EEG）等，以排除其他潜在病因，并评估脑部结构和功能的异常情况。
4. 诱发因素的评估：在偏头痛患者中，一些特定的诱发因素可能导致头痛发作。
我们需要询问患者在头痛发作前是否有暴露于明显的诱发因素，如视觉刺激、气候变化、饮食因素等。
5. 头痛的急性治疗和预防治疗：对于急性头痛发作，我们可以使用非甾体类抗炎药、三叉神经阻滞剂等进行缓解。
对于频繁发作的患者，预防性治疗可能是必要的，包括口服药物、生物反馈治疗、针灸等。
6. 生活方式干预：我们可以建议患者调整生活方式，如规律作息、避免暴露于诱发因素、加强体育锻炼等，以减少头痛的发作频率和严重程度。
内科神经病病例分析
体格检查
对患者进行全面体格检查，观察神 经系统相关体征，如意识状态、言 语能力、肌力、肌张力、反射等。
初步诊断
结合病史和体格检查，初步判断患 者可能患有的神经系统疾病类型。
鉴别诊断考虑因素
类似症状疾病
考虑其他可能导致类似症状的疾病， 如脑血管疾病、脑部炎症、癫痫等。
实验室检查
进行血液、尿液等实验室检查，排除 全身性疾病导致的神经系统症状。
多学科协作
在诊疗过程中，需要神经内科、心血管内科、内分泌科等多个学 科的专家进行协作，共同制定治疗方案。
长期随访和治疗
由于内科神经病的治疗周期较长，需要对患者进行长期随访和治 疗，观察病情变化并及时调整治疗方案。
诊疗过程中存在的问题反思
诊断延误
在初诊阶段，由于对该病的认识不足和症状不典型，导致诊断出现 延误，错过了最佳治疗时机。
生于原籍，无外地久居 史；无烟酒等不良嗜好 ；已婚，育有1子1女， 均体健。
父母均健在，否认家族 性遗传病及类似疾病史 。
初步诊断与检查
01
初步诊断
急性脑梗死
02 03
体格检查
神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟 变浅，口角右歪；左侧肢体肌力3级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性； 右侧肢体肌力、肌张力正常，右侧巴氏征阴性。
影像学检查
进行头颈部MRI、CT等影像学检查， 排除颅内占位性病变、脑血管病变等 。
最终诊断确定
综合分析
01
结合初步诊断、鉴别诊断和相关检查结果，对患者病情进行综
合分析。
确定诊断
02
根据综合分析结果，确定患者最终诊断，并给出相应的治疗方
案和建议。
随访调整
神内病例分析
病例分析1男，62岁，2天前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，并逐渐加重，来院急诊。
检查、神志清楚，说不出话，也听不懂别人讲话，口角歪向左侧，伸舌偏右，右上肢肌力0°肌张力增高、反射活跃，右下肢4°。
双侧痛觉存在，右下肢巴彬氏征阳性，颈软。
急诊当天CT未见异常。
入院后检查：生命体征正常、心肺肝脾正常，神经体征同前。
请讨论定位诊断和定性诊断，并说明诊断依据。
定位诊断：左额叶后部①运动性失语，说不出话感觉性失语，听不懂话；②右侧偏瘫：伸舌偏右，右上肢肌力０度，口角歪左，右肢病理征。
定性诊断：脑梗塞①早晨安静发病，且比较急；②一侧代体征；③头痛呕吐和意识障碍无，颈软，即无高颅压表现；④发病当天ＣＴ正常可排除出血；⑤2天未恢复可排除TIA。
病例分析2男40岁，因左肋缘疼痛6月余，左下肢无力1月入院。
查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's 征(+)。
请讨论定位诊断及进一步检查的方法。
定位在左侧胸8脊髓节段的脊髓半横贯损害，硬膜下髓外的可能性较大。
根据①左肋缘疼痛；②左肋缘区痛觉减退；③右胳以下痛觉减退，定位在左胸8有Broun-Sequard综合征表现。
左下肢中枢性瘫痪，左下肢深感觉减退，右下肢感觉减退，故为髓外。
进一步检查方法，①脊柱以胸5、6为中心照片，了解骨质改变；②腰穿并作Queckenstedt 试验了解有无椎管梗阻，脑脊液有无蛋白增加；③椎管造影或MR,了解病变的准确部位和可能的性质。
病员，男性60岁，中午做饭时突然感头痛，跌倒，继之呕吐多次，不能说话，左侧肢体不能动，立即送来急诊。
既往有高血压史多年。
查体：BP22/14KPa，呼吸急促24次/1'，心率100次/'，体温39℃,意识不清,浅昏迷,左瞳0.2cm,右上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉↓,请讨论定位及定性诊断以及处理原则。
神经内科病例分析研究
四医大病例1[现病史]患者谭××，男性，63岁。
患者于昨日清晨，感觉左耳后跳疼，每分钟发作数次，当天晚上疼痛消失。
次日，一碰左侧头皮就觉剧痛。
26日于左乳突部、内耳道出现水泡，大者如玉米，小者如小米粒。
10月3日～4日嘴向右歪，左眼闭不上。
10月9日水泡开始结痂。
[查体]脑神经：双瞳孔等大，光反应正常；眼球运动正常，无眼球震颤。
左侧面神经核下性瘫痪。
左耳听觉过敏。
左侧舌前2/3的味觉丧失。
其他脑神经未查出异常。
运动、感觉、腱反射均无异常。
颈强（-），Kerning氏征（-）。
[诊断]Ramsay Hunt 氏综合征。
附：面神经解剖面神经不同部位受损的症状周围性面神经麻痹不同部位受损的症状左面神经下性麻痹，右睫毛征阳性长期的面神经核下性麻痹，瘫痪侧因面肌张力增强而睑裂变窄，口角上抬，鼻唇沟深，乃形成对侧的面肌假性面神经麻痹（左侧）。
面神经麻痹恢复期的联合运动病例2[现病史]患者于半月前患感冒、头疼。
同时感觉眼花、复视。
双下肢无力、活动不灵。
左上肢也不好使。
4～5天后，双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。
[查体] 脑神经：双瞳孔等大，光反应正常。
双眼球不能外展。
向其他方向运动正常。
双侧面神经核下性瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢轻瘫，左侧较重。
双下肢完全瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低。
双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。
双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。
腓肠肌握痛（+）。
腱反射减弱。
未引出病理反射。
[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。
白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。
[诊断] 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS）。
病例3[现病史]患者于1年前曾确诊为GBS住院。
经治疗后好转，出院时自己能行走。
后来照常上班工作。
10天前出现四肢无力。
症状逐渐加重，5天前四肢完全瘫痪。
说话变声。
神经内科病例分析考题精选集
病例分析病例分析1患者，XXX，男，79岁，因头晕3小时入院，3小时前看电视过程中，突发头晕，视物旋转，睁眼尤甚，恶心呕吐（吐胃内容物）3次，伴全省大汗，无肢体乏力及抽搐，自服硝酸甘油，卧床休息无缓解，出现左侧面麻，左手及左脚行动不听使唤，急送急诊科，查血糖8.7mmol/L血钾2.92mmol/L，ECG示窦性心律，Ⅰ°AVB，以低血钾症收内分泌科，PE：BP120/70Hg，T：36.2℃，R：19次/分，P：88次/分。
神志清楚，精神欠佳，颈软，无抵抗，呼吸平稳，无异味，双肺呼吸音清晰，心尖部Ⅲ/6G SM 吹风样杂音，腹平软，肝脾未及，肠鸣音存在，双肾区无叩击痛，四肢无浮肿疼痛。
神经系统检查：神志清楚，吐词欠清，水平及垂直性眼球震颤，左侧眼球轻度内陷，左眼裂稍小，左侧瞳孔2mm，右侧3mm，对光反射存在，视物无障碍，眼底视乳头清晰，Ⅲ度视网膜动脉粥样硬化。
左额皮肤汗少，左侧面部浅感觉减退。
下颌无偏斜，双侧额纹及鼻唇沟等深，闭目有力，轻度饮水呛咳，声音嘶哑，转颈有力，四肢肌力，肌张力正常，左手指鼻欠佳，左手轮替动作欠协调，左下肢膝胫实验阳性，步态不稳，向左偏斜，右侧上下肢浅感觉减退，四肢腱反射对称引出，病理症阴性，皮肤划痕试验阴性。
问题：1.该病人定位诊断如何？2.定性试验应有那些？3.应该采取怎样的治疗措施？答案：1.左脑干交感神经中枢，左侧前庭神经核，左侧三叉神经核，左侧脊髓丘脑束的三级纤维，左侧疑核。
2.Wallenberg综合征动脉粥样硬化性3.超早期溶栓，抗血小板治疗。
病例分析2患者：郑某某，男性，72岁，以“右侧肢体震颤伴行走不便3年，加重10天”入院。
入院前3年患者始出现右侧肢体不自主震颤，以右下肢开始，呈节律性抖动，渐累及右上肢，震颤多于静止时出现，精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失,无口唇、下颌、舌头抖动，并有行走笨拙、缓慢，走路时起步困难，步伐小，身体前倾，且面部表情呆板，无头痛、眼花，无意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘等。
神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………。
陈谊2、左侧基底节区出血（重度）…………………………….。
翟宇3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞……………………………。
曹炯5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明7、带状疱疹病毒脑炎…………………………。
周翠8、急性脊髓炎…………………………陆勤9、癫痫…………………………沈仙娣10、格林-巴利综合症…………………………严为宏11、左侧周围性面神经麻痹…………………………。
朱宁12、重症肌无力……………………………。
石楠13、帕金森氏症……………………………。
翟宇14、多发性硬化……………………………..李威病例一病史摘要患者女，78岁。
入院前四小时突然觉得头痛，同时发现左侧肢体乏力，左上肢不能持物,左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg，HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅,伸舌略偏左.左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0.左侧巴氏征（+)，右侧病理症(-)。
颈软，克氏征（—）。
辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。
否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作. 分析思考： 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别? 3 治疗原则是什么?参考答案1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据：（1）患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
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神经内科典型病例目录1、右侧颞叶出血(轻度) ……………………………、、陈谊2、左侧基底节区出血(重度)……………………………、、翟宇3、脑梗塞(右侧内囊) ………………………许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞……………………………、曹炯5、脑栓塞(左侧颞顶枕区) …………………………方晶6、蛛网膜下腔出血…………………………、、万里明7、带状疱疹病毒脑炎…………………………、周翠8、急性脊髓炎…………………………陆勤9、癫痫…………………………沈仙娣10、格林-巴利综合症…………………………严为宏11、左侧周围性面神经麻痹…………………………、、朱宁12、重症肌无力……………………………、石楠13、帕金森氏症……………………………、、翟宇14、多发性硬化……………………………、、李威病例一病史摘要患者女,78岁。
入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。
体格检查:神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律、对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。
左侧肢体肌张力增高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0。
左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。
颈软,克氏征(-)。
辅助检查:头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。
否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则就是什么？参考答案1 诊断:脑溢血(右侧颞叶)。
诊断依据:(1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础。
(2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。
(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。
2可与以下两种疾病相鉴别:(1)脑梗塞:一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。
急诊头颅CT无高密度出血影。
此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。
(2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。
该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。
3治疗原则:(1)控制脑水肿,降低颅压:可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。
(2)控制高血压:如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。
舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药(3)预防应激性溃疡。
(4)预防继发性感染:每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应避免巴比妥类,以免抑制呼吸。
(5)营养、水分、电解质与酸碱平衡:如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整。
陈谊病例二病史摘要患者男,45岁。
入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛,并伴恶心呕吐,随即出现神志不清,身体向右倾倒在地,同时双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,约5分钟抽搐止,但小便失禁,不能言语,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体无自主活动,即来院急诊。
体格检查:神志朦胧,血压190/115mHg,HR80次/分,律齐,未闻及病理性杂音,失语,头眼向左侧偏斜,右口角低,右侧肢体肌张力高,腱反射亢进,右侧肢体落鞭试验(+),左侧肢体肌张力、腱反射均正常,并有自主活动,右侧巴氏征(+)。
左侧病理征均为(-),颈软,克氏征(-)。
辅助检查:EKG(-),头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影,周围伴低密度水肿区,左侧侧脑室受压。
既往史:患者有高血压史5年,平时服用(不规则)降压药,血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏,无意识障碍,无偏侧肢体麻木、无力症状,否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。
分析思考:1、请作出诊断并写出诊断依据。
2、应与哪些疾病相鉴别。
3、治疗原则就是什么？参考答案1、诊断:脑溢血(左基底节区)。
诊断依据:⑴患者为中年男性有高血压史,发病时血压明显高于正常,故有脑溢血的病理基础。
⑵患者发病于剧烈活动后,发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体偏瘫在数分钟内即走到高峰,符合脑溢血的发病特点。
⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压,与患者右侧偏瘫相吻合。
2、应与以下两种疾病相鉴别:(1)肿瘤型卒中:一般中年为肿瘤的好发年龄,肿瘤内异常血管增生,在一定条件下易发生破裂出血,发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点与头颅CT 征象,但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其她内脏的原发灶病史,故目前病史不符。
(2)脑栓塞性出血:脑栓塞一般起病急,症状在数分钟内达到高峰,但患者往往有风心,房颤病史或其她外伤性栓子来源,该患者急诊时EKG正常,心脏听诊3、治疗原则:(1) 控制高血压:适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平,不宜降血压过快过低。
(2)控制脑水肿、降低颅内压:20%甘露醇或激素,但应注意水与电解质的平衡。
(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。
(4)防止继发肺部感染。
(5)加强护理注意翻身拍背,防褥疮,保持患肢功能位。
翟宇病例三病史摘要患者男,79岁。
于入院前6小时平静坐着休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院。
既往史:患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。
体格检查:神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震(-),左侧视野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力IV0,远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。
辅助检查:头颅CT示:颅内未见明显高或低密度影。
分析思考 1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？ 2需与哪些疾病相鉴别？ 3治疗原则就是什么？参考答案1诊断:脑梗塞(右侧内囊)。
诊断依据:(1)患者,男性,79岁,有高血压史十余年,本次发病以左侧肢体乏力5小时,伴口齿不清为特点,起病于平静状态,发病较急,有恶心,呕吐,无头痛,无意识不清,这与脑梗塞起病特点相符合。
(2)体检:口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧巴氏症(+),患者有典型的“三偏”症状,这与内囊处梗塞症状相符合。
(3)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者行CT时仅发病6小时,而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚,目前尚未表现出来,72小时后,再行头颅CT,梗塞病灶,以进一步定位诊断。
2鉴别诊断:(1)脑溢血:患者多50岁以上,有高血压,糖尿病等脑血管硬化基础,发病多于活动或情绪激动时,发病较突然,血压可明显升高,发病后可出现头痛恶心,呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征,头颅CT可示:颅内高密度影,本患者发病也较急,但无颅内高压表现,发病时血压无明显升高,于安静时发病,且CT未见出血灶,故可基本排除。
(2)脑栓塞:多见于风心房颤或冠心房颤,一般起病急骤,瞬时即达高峰,一般缺血范围较广,故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍,及偏侧肢体的完全性瘫痪,本患者无风湿病史,无房颤史且发病无如此急,故基本上不考虑。
3诊疗原则:(1)一般处理:病人卧床休息,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。
(2)调整血压:一般使血压维持在150/90mmHg左右。
(3)溶栓治疗:由于患者发病于6小时以内,故可用γ-tPA治疗。
(4)抗凝治疗:防止血栓继续发展,可用速避凝0、4ml 脐周皮下注射Bid (5)扩容降低血粘度:低右+丹参治疗,一疗程为两周。
(6)防治脑水肿:20% 甘露醇静脉滴注。
许建忠病例四病史摘要患者男,49岁。
于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛,当时未予诊治,入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利,不能站立,伴恶心、呕吐及头痛。
但无意识障碍,无头昏,无肢体抽搐。
来医院急诊。
既往史:十年前发现心脏病(具体不详),EKG示早博。
体格体检:T36、9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺(-)神经系统检查:神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,两眼闭合好,皱额好,左侧肢体肌张力下降,左侧肢体肌力00,左侧Babinski(+),左偏身针刺觉减退。
视野检查不合作。
辅助检查:头颅CT:右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。
头颅 MRI:右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移,右侧脑室明显受压变形。
双侧颈动脉超声:双侧颈动脉供血未见异常。
EEG:边缘性异常EEG。
分析思考:1、全面诊断并提出证断依据。
2、应与哪些疾病鉴别,如何鉴别。
3、何种治疗措施。
参考答案1、诊断:脑梗塞(右侧大脑颞顶区)(注:大面积脑梗塞)。
诊断依据:1) 患者于睡眠时发病,即在安静状态下起病,且症状有进行性加重表现。
2) 起病时血压正常。
3) 体检表现:神清,言语含糊,两眼向右侧凝视,左侧中枢性面瘫表现(左皱额好,左闭眼好,左鼻唇沟浅,伸舌左偏),左肌张力下降,左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退,左侧Babinski(+)。
4) 头颅CT:右侧大脑颞顶区大面积低密度影。
头颅 MRI:右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。