心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难鉴别
呼吸困难的鉴别诊断
X线检查
• 自发性气胸 • COPD • 肺炎 • 肺不张 • ARDS
• 胸腔积液 • 肺间质纤维化 • 肺脓肿 • 肺泡癌
胸部CT
• 肺气肿 • 肺间质纤维化 • 胸膜腔积液 • 心包积液 • 肺栓塞——增强CT
心电图-肺源性心脏病
动力不足性心力衰竭起源于心肌代谢障碍， 或心肌收缩过程障碍，继发于全身性代谢障碍或 其他重症全身性疾病；可见于：1.各种原因所致 的低钾血症2.中毒（安眠药中毒）3.各种重症感 染等 三、心包积液
鉴别诊断中困难
• 活动后呼吸困难加重：心力衰竭，COPD， 肺间质纤维化，胸腔积液，自发性气胸；
• 夜间呼吸困难发作或加重：心力衰竭，哮 喘；
量）、咯血（颜色、数量）； • 既往史：高血压、冠心病、糖尿病；有无类似发
作史
鉴别诊断程序——体检
1.一般情况 • 外周缺氧表现：口唇，甲床； • 体位：有无端坐呼吸； • 呼吸频率、节律；
体检
2.胸部体征
• 视诊：胸廓对称与否，运动幅度大小，是 否对称，咳痰数量、颜色；
• 触诊：呼吸运动对称与否，语音震颤； • 叩诊：肺下界变化，叩诊音变化； • 听诊：异常呼吸音与分布，与体位关系，
呼吸困难分类（一）
• 急性呼吸困难：见于支气管哮喘、肺栓塞， 肺炎，自发性气胸，胸腔积液，急性左心 衰竭；
• 慢性呼吸困难：见于COPD、肺间质纤维化、 慢性充血性心力衰竭；
呼吸困难分类（二）
• 1.肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变、纵 膈病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍所 致。
• 2.心源性呼吸困难：肺淤血导致通气功能障 碍、心排血量减少与血流速度减慢等都是 其产生的原因。
急性呼吸困难的诊断和鉴别
第四章 呼吸困难
急诊教研室-曹学锋 2016-11
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支气管哮喘急性发作
自发性气胸
急性左心衰
肺栓塞
急性呼吸窘迫综合症
01
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02
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主要教学内容
呼吸困难的概述
第一节 概 述
病因分类
原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病
突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰
面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律
X线胸片显示肺间质水肿
排除支气管哮喘
诊断与鉴别诊断
急诊处理
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体位
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胸 片
心电监护
病情监护
辅助检查
迅速控制 哮 喘
β2受体激动剂 抗胆碱能药物
给 氧
控制哮喘 症 状
治 疗
Q&A
治 疗
01
茶碱类
02
药物治疗
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03
抗胆碱能药物
糖皮质激素
第三节 自发性气胸
主要内容
概 述
临床特点
诊断要点
急诊处理
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
开放性气胸
闭合性气胸
张力性气胸
分 类
概 述
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
01
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关
02
恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
呼吸困难的分类
症状名称：呼吸困难之杨若古兰创作基本定义呼吸困难(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的一个次要症状,是患者客观上有空气缺乏或呼吸费力的感觉；而客观上表示为呼吸频率、深度、和节律的改变.次要类型根据次要的发病机理，可将呼吸困难分为以下六品种型：一.肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，次要表示为上面三种方式：1）吸气性呼吸困难：表示为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷—三凹征.罕见于喉、气管狭隘，如炎症、水肿、异物和肿瘤等.2）呼气性呼吸困难：呼气相耽误，伴随哮鸣音，见于支气管哮喘和梗阻性肺病.3）混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等.二.心源性呼吸困难：罕见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点：1）患者有严重的心脏病史.2）呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显3）肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变更.4） X线检查：心影有异常改变；肺门及其附近充血或兼有肺水肿征.（心源性呼吸困难心源性呼吸困难是因为各种缘由的心脏疾病发生左心功能不全时,病人盲目呼吸时空气缺乏,呼吸费力的形态. 左心功能不全形成的呼吸哭那难,是因为淤血导致肺轮回毛细血管压升高.组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中,而构成肺水肿. 肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换.妨碍肺的扩张和收缩.惹起通气和换气的功能异常,导致肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高,刺激和高兴呼吸中枢,病人感觉呼吸费力. 心源性呼吸困难按严重程度表示为:劳力性呼吸困难.阵发性夜间呼吸困难.心源性哮喘.端坐呼吸.记性肺水肿.(一)临床表示 1.劳力性呼吸困难是最早出现的呼吸困难,在体力活动支气管痉挛,双肺干罗音,与支气管哮喘类似,又称心源性哮喘.重症者可咳粉红色泡沫痰,发展成急性肺水肿. 3.端坐呼吸心功能不全后期,病人歇息时亦感呼吸困难.不克不及平卧,自愿采纳坐位或半卧位以减轻呼吸困难,称端坐呼吸.坐位时膈肌降低,回血汗量减少.故病人采纳的坐位越高,反映病人左心衰竭的程度越严重.(二) 护理措施 1 调全体位安顿病人坐位或半卧位,特别对已有心力衰竭的呼吸困难病人夜间睡眠亦应坚持半卧位.以减少回血汗量,改善呼吸活动. 2. 波动情绪了解病人心态,改善呼吸活动 3.歇息根据心功能情况,给予须要的生活护理,赐顾帮衬病人的饮食起居,协助大小便,以减轻心脏负担,使心肌耗氧量减少,呼吸困难减轻. 4.供给氧气给予中等流量(2-4L/MIN) 中等浓度29%-37%氧气吸入. 5.静脉输液时严酷控制滴速,20-30滴/分.防止急性肺水肿发生. 6. 密切观察病情变更观察呼吸困难的特点程度发生的时间及陪伴症状,及时发现心功能变更情况,加强夜间巡查及护理.一旦发生急性肺水肿,应驯熟给予两腿下垂坐位,乙醇30%-50%湿化吸氧及其他对症措施.发病缘由左心衰竭发生呼吸困难的次要缘由是肺淤血和肺泡弹性降低. 风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭隘及关闭不全、自动脉瓣狭隘及关闭不全等）、高血压性心脏病、冠芥蒂、心肌炎、心包炎、缩窄性心包炎等并发重度左、右心功能不全时，发生呼吸困难鉴别诊断心源性呼吸困难容易与以下症状混淆：一、肺源性呼吸困难由呼吸器官病变所致，次要表示为上面三种方式：吸气性呼吸困难：表示为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷—三凹征.罕见于喉、气管狭隘，如炎症、水肿、异物和肿瘤等. 呼气性呼吸困难：呼气相耽误，伴随哮鸣音，见于支气管哮喘和梗阻性肺病. 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等.二、中毒性呼吸困难各种缘由所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接高兴呼吸中枢，添加呼吸通气量，表示为深而大的呼吸困难；呼吸按捺剂如吗啡、巴比妥类等中毒时，也可按捺呼吸中枢，使呼吸浅而慢.三、血源性呼吸困难重症贫血可因红细胞减少，血氧缺乏而致气促，尤以活动后显剧;大出血或休克时因缺血及血压降低，刺激呼吸中枢而惹起呼吸困难.四、神经精神性与肌病性呼吸困难重症脑部疾病如脑炎、脑血管不测、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难；重症肌有力危象惹起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难.另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸明显频速、表浅，因呼吸性硷中毒常伴随手足搐搦症.）三.中毒性呼吸困难：各种缘由所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接高兴呼吸中枢，添加呼吸通气量，表示为深而大的呼吸困难；呼吸按捺剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可按捺呼吸中枢，使呼吸浅而慢.四.血源性呼吸困难：重症贫血可因红细胞减少，血氧缺乏而致气促，尤以活动后显剧；大出血或休克时因缺血及血压降低，刺激呼吸中枢而惹起呼吸困难.五.神经精神性与肌病性呼吸困难：重症脑部疾病如脑炎、脑血管不测、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难；重症肌有力危象惹起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难；另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸明显频速、表浅，因呼吸性硷中毒常伴随手足搐襦症.六.胃胀气因为胃膨大顶住膈肌使胸腔变小使呼吸困难胸闷是一种客观感觉，即呼吸费力或气不敷用.轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难.它可能是身体器官的功能性表示，也可能是人体发生疾病的最早症状之一.分歧年龄的人胸闷，其病因纷歧样，医治纷歧样，后果也纷歧样.四、检查与诊断呼吸困难应当做哪些检查？血惯例检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高.支气管-肺疾病应留意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有必定诊断价值.X线检核对因心肺疾患惹起的呼吸困难均有明显的心肺X 线现象.支气管造影诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌.心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查.对慢性肺疾病如慢性梗阻性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度.纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭隘、异物的诊断和医治，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义严重.吸入性呼吸困难分度：一度：宁静时无呼吸困难，活动时出现；二度：宁静时有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无明显缺氧；三度：明显吸入性呼吸困难，喉鸣音重，三凹征（肋骨间、胸骨、锁骨上的软组织内陷，像抽走空气的皮球一样）明显，缺氧和烦躁不安，不克不及入睡；四度：呼吸极度困难，严重缺氧和二氧化碳增多，嘴唇惨白或发绀、血压降低、大小便失禁、脉细弱，进而昏迷、心力衰竭，直至死亡.。
如何鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难
如何鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难作者：胡永寸郭山岭来源：《中国社区医师》2016年第17期呼吸困难是临床上最为重要的异常生命体征，患者一旦出现了呼吸异常或发生呼吸困难，足以证明患者病情危重，随时有生命危险。
临床医生对呼吸困难的病因判断就显得极为重要，因为各种疾病导致的呼吸困难在临床上具有相似性和重叠性。
因此，呼吸困难的病因诊断及鉴别诊断十分重要，因为病因不同，其治疗原则就迥然不同。
正确的病因诊断是有效治疗的前提，可能对某种原因的呼吸困难的治疗措施是救命的，但对另一种呼吸困难患者来说则是致命的。
这就要求对呼吸困难患者的急救必须强调病因诊断，而病因诊断的前提就是要在极短的时间内对肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难患者快速作出正确的鉴别。
心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难在基层医院非常常见，但在鉴别诊断时常常遭遇困难，影响进一步的治疗。
面对危重患者如何在极短的时间内通过患者的症状和体征进行准确分析评估，并最终作出明确判断或初步病因诊断，进而及时正确处理，是基层医师迫切要解决的问题。
心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的临床特点心源性呼吸困难心源性呼吸困难主要见于左心功能不全所致心源性肺水肿，以老年人居多。
其临床特点：①患者有严重的心脏病史，如先天性心脏病、扩张性心肌病。
②呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显，比如尿毒症引起的呼吸困难大多如此。
③肺底部可出现中、小湿哕音，并随体位而变化。
④x线检查心影有异常改变。
肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。
重点提示由左心力衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。
心源性呼吸困难既往有高血压或心脏病历史，呼吸困难时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰、心脏扩大、心律失常和心音异常等。
肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难由呼吸器官病变所致。
临床特点：①吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——三凹征。
常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤、急性严重的过敏引起的喉头水肿等。
NT—proBNP检测鉴别心源性和肺源性呼吸困难的价值分析
NT—proBNP检测鉴别心源性和肺源性呼吸困难的价值分析目的探讨血浆氨基末端脑钠尿肽（NT-proBNP）对心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难鉴别诊断的临床应用价值。
方法根据病史、常规实验室检查、血气分析、心电图、胸片和心脏彩超检查等对98例呼吸困难病人作出初步诊断，采用化学发光法快速检测血浆NT-proBNP水平，并比较心源性呼吸困难患者和肺源性呼吸困难患者的血浆NT-proBNP值。
结果98例患者中，初诊为心源性呼吸困难42例，血浆NT-proBNP检测属于心源性呼吸困难44例，NT-proBNP的均值为（2993±183）pg/mL。
初诊为肺源性呼吸困难56例，血浆NT-proBNP检测属于肺源性呼吸困难54例，NT-proBNP的均值为（245±149）pg/mL。
结论快速检测NT-proBNP对鉴别诊断心源性及肺源性呼吸困难有重要意义，具有高灵敏性、高特异性，可作为心源性呼吸困难的独立检测因子。
标签：NT-proBNP；心源性呼吸困难；肺源性呼吸困难氨基末端脑钠尿肽（NT-proBNP）是BNP前体（proBNP）经酶切后的裂解产物，proBNP在蛋白酶作用下裂解为NT-proBNP和BNP，两者均进入血液循环。
正常人外周血中NT-proBNP的浓度明显高于BNP，且患者血液中NT-proBNP水平的升高约为BNP的15～20倍，NT-proBNP生物半衰期是60～120 min，相比生物半衰期20 min的BNP要长得多[1]。
随着NT-proBNP在临床的逐步应用，快速检测血浆NT-proBNP，对于鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难有很大的价值[2，3]。
目前，快速准确鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难仍是一个难题。
因此，我们通过快速检测呼吸困难病患的血浆NT-proBNP，以探讨快速NT-proBNP检测对心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难鉴别诊断的临床价值。
1对象与方法1.1研究对象选择2010年3月～2011年3月主诉为呼吸困难的患者作为研究对象，所有患者入院后均进行以下检查：常规的实验室检查、血气分析、胸片、心电图和心脏彩超。
呼吸困难
(2)右心功能不全→体循环瘀血→ (2)右心功能不全→体循环瘀血→静脉压 ↑→水肿。 ↑→水肿。 (3)右心功能不全→体循环瘀血→肝脏淤 (3)右心功能不全→体循环瘀血→ 血→肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。
2、左心衰引起呼吸困难的特点 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 加重，休息时减轻或缓解； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (3)、常有重症心脏病存在； (3)、常有重症心脏病存在； (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。 (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
(二)局部水肿 1、局部炎症：红、肿、热、痛。 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。 4、创伤 5、过敏
三、水肿的诊断
1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、 腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于 心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4、水肿与月经周期有明显关系者可见于 特发性水肿。
(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H 胰岛素、甘草等疗程中。
(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 (4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 只发生在妇女，主要表现在身体下垂部 位，原因未明，认为是内分泌功能失调 所致，立卧位水试验有助于诊断。 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 管神经性水肿等。
四、神经精神性呼吸困难
1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减 少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深， 且常伴呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分， 并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。 3、神经症：叹息样呼吸
呼吸困难病因的鉴别
•心衰致呼吸困难，一般通过症状、病史、体征、 心电图、心脏彩超、心肌酶以及心肌活检可以 诊断心衰及其病因。
主要标准
（1） 阵发性夜间呼吸困难 （2） 颈静脉怒张 （3） 肺罗音 （4） 心脏扩大 （5） 急性肺水肿 （6） 第三心音奔马律及静脉压增高
（〉16cmH2O） （7） 治疗 5 天内体重减轻≥4.5Kg
• 特点：颈静脉怒张、双下肢水肿、肝淤血肿 大，以及消化道淤血症状。 ① 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受 器反射地兴奋呼吸中枢； ② 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性 代谢产物增多 刺激呼吸中枢； ③ 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动 受限，肺受压气体交换面积减少。 见于：慢性肺心病、二尖瓣狭窄、先天性心 脏病、原发性肺动脉高压等。
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解， 仰卧加重，坐位减轻。较重患者，常被迫采 取半坐位或端坐体位，咳大量粉红色泡沫痰， 双肺可闻及干湿啰音。
常见于：急性心肌梗死、缺血性心肌病、扩 张性心肌病、酒精性心肌病、高血压病心衰、 严重的主动脉瓣狭窄或返流、严重的二尖瓣 返流等
• （2）右心衰 呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致
• 5.周围神经肌肉疾病
• （1）.格林巴利综合征
• 周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细 胞及巨噬细胞的炎症反应。
• 特点：病前1-4周有感染史，急性或亚急性起 病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末 梢型感觉障碍、脑神经受累。常有脑脊液蛋白 细胞分离，神经电图早期F波或H反射延迟、 神经传导速度减慢、远端潜伏期延长及波幅正 常等电生理改变。
次要标准
(1) 踝部水肿 (2) 夜间咳嗽 (3) 活动后呼吸困难 (4) 肝肿大 (5) 胸腔积液 (6) 肺活量降低到最大
呼吸困难
4.神经精神性疾病
引起呼吸中枢功能障碍的颅脑疾 病，如： 脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑脓 肿、各种脑炎及脑膜炎等。 神经功能性疾病，如： 癔病等。
5.血液病
常见于： 重度贫血、高铁血红蛋白血 症、硫化血红蛋白血症等。
【机理与临床表现】
按发病机理和临床表现，可将呼 吸困难分为：
一、肺源性呼吸困难 二、心源性呼吸困难 三、中毒性呼吸困难 四、血源性呼吸困难 五、神经精神性呼吸困难
⑵换气功能障碍
导致动脉血氧分压降低，缺氧直 接剌激呼吸中枢或剌激颈动脉体 和主动脉弓的化学感受器，通过 神经反射作用于呼吸中枢，引起 呼吸困难。 缺氧亦可造成代谢性酸中毒，血 中氢离子浓度升高而引起呼吸困 难。
⑶由于呼吸阻塞或狭窄
致使肺泡膨胀或陷闭，迷走神经 受强烈剌激兴奋性增高，赫－布 （Hering-Breuer）反应增强， 引起呼吸困难。
端坐呼吸的发生机制： ①坐位时因重力作用，使血液和 水肿液聚积于腹部及下肢，从而 减少回心血量，减轻肺瘀血。 ②坐位有利于膈肌活动，并可增 加肺活量（可较卧位增加10～30 ％），从而改善通气功能。
3.阵发性夜间呼吸困难
又称心源性哮喘（cardic asthma）。 阵发性夜间呼吸困难是心源性呼吸 的特点之一。 阵发性夜间呼吸困难是由于左心功 能不全引起的急性肺瘀血所致。
二、心源性呼吸困难
各种疾病所致的左心衰竭和右心衰竭 均可出现呼吸困难。左心衰竭的呼吸 更为严重。
㈠左心衰竭
左心衰竭的主要临床表现是
呼吸困难
1.主要原因是肺瘀血和肺泡 弹性降低，其机制是：
⑴肺瘀血 使肺泡张力增高，剌激 肺牵张感受器，通过迷走神经反射 地兴奋呼吸中枢。 ⑵肺瘀血 使气体弥散功能降低， 即换气功能障碍使血氧分压降低。