心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难鉴别

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呼吸困难的鉴别诊断

• 动脉血气分析：肺栓塞； • 肺功能测定：COPD，哮喘
X线检查
• 自发性气胸 • COPD • 肺炎 • 肺不张 • ARDS
• 胸腔积液 • 肺间质纤维化 • 肺脓肿 • 肺泡癌
胸部CT
• 肺气肿 • 肺间质纤维化 • 胸膜腔积液 • 心包积液 • 肺栓塞——增强CT
心电图-肺源性心脏病
动力不足性心力衰竭起源于心肌代谢障碍，或心肌收缩过程障碍，继发于全身性代谢障碍或其他重症全身性疾病；可见于：1.各种原因所致的低钾血症2.中毒（安眠药中毒）3.各种重症感染等三、心包积液
鉴别诊断中困难
• 活动后呼吸困难加重：心力衰竭，COPD，肺间质纤维化，胸腔积液，自发性气胸；
• 夜间呼吸困难发作或加重：心力衰竭，哮喘；
量）、咯血（颜色、数量）； • 既往史：高血压、冠心病、糖尿病；有无类似发
作史
鉴别诊断程序——体检
1.一般情况 • 外周缺氧表现：口唇，甲床； • 体位：有无端坐呼吸； • 呼吸频率、节律；
体检
2.胸部体征
• 视诊：胸廓对称与否，运动幅度大小，是否对称，咳痰数量、颜色；
• 触诊：呼吸运动对称与否，语音震颤； • 叩诊：肺下界变化，叩诊音变化； • 听诊：异常呼吸音与分布，与体位关系，
呼吸困难分类（一）
• 急性呼吸困难：见于支气管哮喘、肺栓塞，肺炎，自发性气胸，胸腔积液，急性左心衰竭；
• 慢性呼吸困难：见于COPD、肺间质纤维化、慢性充血性心力衰竭；
呼吸困难分类（二）
• 1.肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变、纵膈病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍所致。
• 2.心源性呼吸困难：肺淤血导致通气功能障碍、心排血量减少与血流速度减慢等都是其产生的原因。

呼吸困难的鉴别诊

⑷肺血管病变
❖ 一、急性肺水肿
❖ 急性肺水肿的发病主要与肺毛细血管内血压增高、肺毛细血管通透性增加以及血浆胶体滲透压降低等因素有关。主要临床表现是在致病因子的作用下,病人迅速发生胸闷、咳嗽、呼吸困难、紫绀和咯出大量臼色或浅红色泡沫样痰,并有烦躁不安、大汗四肢湿冷等症状。听诊双肺弥漫性大、中、小湿啰音。有时可在床边听到“气管沸腾声"。X线胸片检査发现从双侧肺门阴影向外伸延的蝶形斑影。
2、支气管与肺脏疾病
❖ 支气管与肺脏疾病分为： ❖ ⑴感染性疾病； ❖ ⑵变态反应性疾病； ❖ ⑶阻塞性病变； ❖ ⑷肺血管病变； ❖ ⑸其他原因。
⑴感染性疾病
❖ 一、急性细支气管炎
❖ 急性细支气管炎又称急性气喘性支气管炎或急性痉挛性支气管炎,多见于小儿,特别是幼儿,其病理基础是呼吸道感染所致的细支气管癌挛、发炎与水肿。感染控制后症状也随之消退发生于慢性支气管炎合并肺气肿的基础上,在发作前多数有慢性支气管炎急性发作的症状,如咳嗽、咳痰或低热等。此病亦称痉挛性支气管炎,其与支气管哮喘的鉴别是:①气喘发作与缓解均较缓慢,不如支气管哮喘发作的突然与缓解的迅速;② 常有呼吸道感染症状,发作时肺部除干性啰音外,湿性啰音也相当明显;③痰往往呈脓性,镜检有大量中性粒细胞(支气管哮喘时则有大量嗜酸粒细胞),血象中性粒细胞增多;④支气管解痉药的疗效不及支气管哮喘的良好。
❖ 析与酸碱度测定、痰检查。
❖ ④器械检查：X线胸部透视或(及)摄片;有指征时作静脉压测定、血循环时间测定、心电图描记、肺功能检查、放射性同位素肺扫描、CT、纤支镜检查、肺血管造影等。
Ⅰ、肺源性呼吸困难
❖ 广义的肺源性呼吸困难是由于呼吸器官(包括上呼吸道、支气管、肺、胸膜)病变、纵隔病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍等所致。包括：上呼吸道疾病、支气管与肺脏疾病、胸膜疾病、纵膈疾病、胸廓运动及呼吸肌功能障碍。

NT—proBNP检测鉴别心源性和肺源性呼吸困难的价值分析

【关键词１ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ；心源性呼吸困难；肺源性呼吸困难
【中图分类号】Ｒ５４１．６；Ｒ５６
【文献标识码】Ｂ
【文章编号】１６７３ — ９７０１（２０１３）０９ — ００９３ — ０２
ＴｈｅｖａｌｕｅｏｆｕｓｉｎｇＮＴ－ｐｒｏＢＮＰｄｅｔｅｃｔｉｏｎｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｄｙｓｐｎｅａ
ａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｙｓｐｎｅａ
ＷＡＮＧＬｅｉｌＬＩＱｉｓｏｎｇｅｘｕＱｉｎｇｍｅｉｉ
１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｅｎｇｚｈｏｕＣｅｎｔｒａｌＰｅｏｐｌｅＳＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｔｅｎｇｚｈｏｕ２７７５００，Ｃｈｉｎａ．２．ＡＤＩ —
ＣＯＮＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｊｉ＂ｎａｎ２５００００，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｖａｌｕｅｏｆｐｌａｓｍａＮ－ｔｅｒｍｉｎａｌｐｒｏ－Ｂ－ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｉｎ

如何鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难

如何鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难作者：胡永寸郭山岭来源：《中国社区医师》2016年第17期呼吸困难是临床上最为重要的异常生命体征，患者一旦出现了呼吸异常或发生呼吸困难，足以证明患者病情危重，随时有生命危险。

临床医生对呼吸困难的病因判断就显得极为重要，因为各种疾病导致的呼吸困难在临床上具有相似性和重叠性。

因此，呼吸困难的病因诊断及鉴别诊断十分重要，因为病因不同，其治疗原则就迥然不同。

正确的病因诊断是有效治疗的前提，可能对某种原因的呼吸困难的治疗措施是救命的，但对另一种呼吸困难患者来说则是致命的。

这就要求对呼吸困难患者的急救必须强调病因诊断，而病因诊断的前提就是要在极短的时间内对肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难患者快速作出正确的鉴别。

心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难在基层医院非常常见，但在鉴别诊断时常常遭遇困难，影响进一步的治疗。

面对危重患者如何在极短的时间内通过患者的症状和体征进行准确分析评估，并最终作出明确判断或初步病因诊断，进而及时正确处理，是基层医师迫切要解决的问题。

心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的临床特点心源性呼吸困难心源性呼吸困难主要见于左心功能不全所致心源性肺水肿，以老年人居多。

其临床特点：①患者有严重的心脏病史，如先天性心脏病、扩张性心肌病。

②呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显，比如尿毒症引起的呼吸困难大多如此。

③肺底部可出现中、小湿哕音，并随体位而变化。

④x线检查心影有异常改变。

肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。

重点提示由左心力衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。

心源性呼吸困难既往有高血压或心脏病历史，呼吸困难时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰、心脏扩大、心律失常和心音异常等。

肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难由呼吸器官病变所致。

临床特点：①吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——三凹征。

常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤、急性严重的过敏引起的喉头水肿等。

呼吸困难

(2)右心功能不全→体循环瘀血→ (2)右心功能不全→体循环瘀血→静脉压 ↑→水肿。 ↑→水肿。 (3)右心功能不全→体循环瘀血→肝脏淤 (3)右心功能不全→体循环瘀血→ 血→肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。
2、左心衰引起呼吸困难的特点 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或加重，休息时减轻或缓解； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (3)、常有重症心脏病存在； (3)、常有重症心脏病存在； (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。 (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
(二)局部水肿 1、局部炎症：红、肿、热、痛。 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。 4、创伤 5、过敏
三、水肿的诊断
1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4、水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。
(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H 胰岛素、甘草等疗程中。
(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 (4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部位，原因未明，认为是内分泌功能失调所致，立卧位水试验有助于诊断。 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿等。
四、神经精神性呼吸困难
1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，且常伴呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所致。特点：呼吸浅律，可达60-100次致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。 3、神经症：叹息样呼吸

呼吸困难病因的鉴别

•心衰致呼吸困难，一般通过症状、病史、体征、心电图、心脏彩超、心肌酶以及心肌活检可以诊断心衰及其病因。
主要标准
（1）阵发性夜间呼吸困难（2）颈静脉怒张（3）肺罗音（4）心脏扩大（5）急性肺水肿（6）第三心音奔马律及静脉压增高
（〉16cmH2O）（7）治疗 5 天内体重减轻≥4.5Kg
• 特点：颈静脉怒张、双下肢水肿、肝淤血肿大，以及消化道淤血症状。 ① 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢； ② 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢； ③ 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。见于：慢性肺心病、二尖瓣狭窄、先天性心脏病、原发性肺动脉高压等。
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。较重患者，常被迫采取半坐位或端坐体位，咳大量粉红色泡沫痰，双肺可闻及干湿啰音。
常见于：急性心肌梗死、缺血性心肌病、扩张性心肌病、酒精性心肌病、高血压病心衰、严重的主动脉瓣狭窄或返流、严重的二尖瓣返流等
• （2）右心衰呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致
• 5.周围神经肌肉疾病
• （1）.格林巴利综合征
• 周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎症反应。
• 特点：病前1-4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累。常有脑脊液蛋白细胞分离，神经电图早期F波或H反射延迟、神经传导速度减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。
次要标准
(1) 踝部水肿 (2) 夜间咳嗽 (3) 活动后呼吸困难 (4) 肝肿大 (5) 胸腔积液 (6) 肺活量降低到最大

呼吸困难的鉴别诊断

肺源性呼吸困难

A 上呼吸道疾病 B 支气管与肺脏疾病 C 胸膜疾病 D 纵膈疾病 E 胸廓运动及呼吸肌功能障碍
肺源性呼吸困难——上呼吸道疾病：

咽后壁脓肿喉及气管内异物喉水肿咽喉白喉喉癌
肺源性呼吸困难-支气管与肺脏疾病
感染性疾病变态反应性疾病间质性肺疾病阻塞性肺疾病肺血管病变其他原因
急性左心衰

有心脏病史呈混合性呼吸困难坐位或立位减轻，卧位时加重常于熟睡发作而憋醒可伴咳嗽、咳白色甚至粉红色泡沫样痰两肺底可闻及中、小湿罗音 x线检查心影根据原发病的不同可出现不同的改变，两肺门影增浓血BNP升高
肺血栓栓塞症1

Байду номын сангаас

有VTE的危险因素：原发因素由遗传变异引起；继发因素有：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药高龄及血粘度增高等。呼吸困难可伴有胸痛、晕厥、发热、烦躁、惊恐、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血被称作“肺梗死三联征”）症状多样缺乏特异性，从无症状到猝死症状的严重程度差别很大肺部可闻及干湿性啰音，偶可闻及血管杂音心脏可出现心动过速、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、血压下降
高通气综合征
C
肢体麻木呼碱→血游离钙↓→ 强直痉挛和抽搐
高通气综合征
临床表现: A症状轻重不一，缺乏特异性； B多见于20-40岁女性； C常因精神创伤而诱发； D持续时间10-60分钟 E常见症状：

高通气综合征
呼吸系统： a呼吸加深加快，节律不一，长出气，叹气样呼吸； b呼吸困难，上胸和颈部呼吸肌参与呼吸，腹式呼吸基本消失； c胸痛、胸闷，吸不够气； d喉头异物、喉头发紧感；

呼吸困难快速鉴别

判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！
7
呼吸困难急诊处置思路
呼吸困难急诊快速鉴别
评估呼吸困难程度鉴别心源性和非心源性呼吸困难鉴别肺源性呼吸困难原因
呼吸困难患者的初始评估
▪ 评价气道开放，听诊呼吸音 ▪ 观察呼吸活动，包括辅助肌通气 ▪ 评价病人神志状态 ▪ 检查生命体征和脉氧饱和度 ▪ 动态监护心律
呼吸困难: 血流动力学指导的治疗原则
评估
病史，体征
血流动力学检查
血流动力学状态
诊断
治疗选择
提示呼吸困难是心源性的
考虑心力衰竭的诊断和治疗措施
提示呼吸困难是非心源性的
考虑肺或其他病因的治疗措施
鉴别肺源性呼吸困难原因
在短时间( 3 min) 内判断是否存在造成患者肺源性呼吸困难的常见 6 种原因，包括肺水肿、肺炎、气胸、肺栓塞、肺实变、慢性阻塞性肺疾病( COPD) 或哮喘。
喘 ▪ 呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 ▪ 呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重症
肺炎、中毒
急性致命性呼吸困难
▪ 创伤 ▪ 气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸） ▪ 张力性气胸 ▪ 急性肺栓塞 ▪ 重症哮喘 ▪ 严重肺水肿（心源性、非心源性）
急性致命性呼吸困难
▪ 创伤 ▪ 气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸） ▪ 张力性气胸 ▪ 急性肺栓塞 ▪ 重症哮喘 ▪ 严重肺水肿（心源性、非心源性）
弥漫性B线
肺超声
异常声像图 ➢ 肺实变和肺不张肺组织含气量明显减少或消失，超声波可以穿透，其图像特征与肝脏或脾脏类似
肝肺

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无四凹征、哮鸣音相应肺疾病表现解痉、平喘、抗炎
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鉴别要点
心源性呼吸困难
肺源性呼吸困难
病史病因有无血性泡沫痰肺部体征 X 线表现治疗
高血压、冠心病、二尖瓣狭窄左、右及全心功能不全有两肺底湿啰音、哮鸣音心脏增大、肺充血强心、利尿、血管扩张剂
肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎呼吸系统通气和（或）换气功能障碍