标准经岩骨后方入路操作技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译
神经外科手术入路（十三）--Kawase入路学习笔记合辑
神经外科手术入路（十三）--Kawase入路学习笔记合辑Right-side anatomical specimen showing the area of drilling in Kawase’s trianglefor an extended middle fossa approach. The tentorium has been cut, revealing the infratentorial compartment. ( From Professor Felix Umansky.)1从扩大中颅窝底入路的维度。
Felix Umansky教授，在Practical handbook of Neurosurgery，曾撰写章节How to perform middle fossa / sphenoid wing approaches。
其中，Felix Umansky教授曾使用词汇：Transpetro-apical approach (extended middle fossa approach)，经岩尖入路（扩大中颅窝底入路）。
篇首图片，来自Felix Umansky教授。
此图，明确展示了Kawase’s triangle的磨除范围。
请注意：图片中的耳蜗Cochlea，完整保留，丝毫未损。
也即，磨除岩尖的无功能部分，保留耳蜗，保留听力。
2从经岩骨入路的维度。
Kawase教授，在Practical handbook of Neurosurgery，曾撰写章节How to perform transpetrosal approaches。
Kawase教授，撰写的经岩骨入路，分为两部分：岩前入路与岩后入路，即Anterior transpetrosal approach and Posterior transpetrosal approach。
在此章节的引言部分，曾有如下表述：The middle fossa transpetrosal approach was originally developed by King in 1970, and so-called “extended middle fossa a pproach”, which was combined with middle fossa craniotomy and translabyrinthine approach . The method was mainly applied to acoustic tumors, but it was indicated to clival lesions by Hakuba et al.An advantage of this approach is low risk of cerebellar damageto access more laterally to the brain stem. The disadvantages were sacrifice of hearing and venous complication (venous thrombosis of vein of Labbe and sigmoid sinus). Al-Mefty used this approach for more number of the petroclival meningiomas, by preservation of acoustic structures (posterior transpetrosal approach) .In 1985 and 1994, Kawase reported the anterior transpetrosal approach for basilar trunk aneurysms and petroclival meningiomas by selected resection of petrous apex. The clival lesions were accessed by the shortest way to the area anteriorto the internal auditory meatus (IAM) without sacrifice theirhearing.短短的引言，却表达着丰富的内容。
前岩骨切除手术技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译
前岩骨切除手术技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译Cadaveric Dissection-Anterior Petrosectomy Transpetrosal Approach- Indications and a Video Review of Cases总论中颅底入路一般用来切除小型听神经瘤和沿着内听道上唇生长的脑膜瘤，该入路的自然扩展进一步扩大了岩尖的骨质切除范围并可暴露上岩斜区和腹外侧脑干，也就是岩前入路（前岩骨切除术）。
经岩骨入路不断得到改进使得它与乳突后、中颅底和翼点入路等传统手术途径相比，在显露岩斜区方面优势更明显。
描述经岩骨入路的术语具有很大的非特异性，有时会造成混淆，因为关于其改良式存在许多不同的命名。
但是，如果我们系统地梳理一下各种改良的经岩骨术式，我们会发现大致可分为两类：1. 前岩骨切除术：切除岩尖2. 后岩骨切除术：切除岩锥文献中报导的更彻底或者扩大化的经岩骨入路经常都是包括常规入路和前／后岩骨切除的联合术式。
岩骨内含有很多非常重要的结构，包括面听神经束、颈内动脉和迷路。
前、后岩骨切除术都以保留迷路的完整性为目的。
个人相信牺牲迷路的全岩骨切除术已经极少需要了。
本文将会复习标准前岩骨切除的技术要点以及介绍通过哪些手术操作实现以最小化的骨质磨除代价来处理斜坡上三分之一和中脑腹外侧、桥脑上部的病变。
另有章节讨论中颅底入路切除听神经瘤的原则。
前岩骨切除术的适应征前岩骨切除术最主要的适应征包括： 1. 岩骨内病变，伴或不伴硬膜外扩展，包括：（1）前岩骨的囊肿（表皮样囊肿或胆脂瘤）（2）脊索瘤和软骨肉瘤（更倾向于经鼻内镜入路）2. 上岩斜区和meckel腔的肿瘤，包括：（1）脑膜瘤（2）三叉神经鞘瘤3. 超越中线的脑池内皮样囊肿和表皮样囊肿 4. 外侧和腹侧中脑、桥脑的轴内病变（海绵状血管畸形和肿瘤）5. 后循环动脉瘤（“低位”基底动脉尖和基底动脉主干的动脉瘤）不适合此入路的病变：1. 纯粹的斜坡肿瘤（起源于岩下窦沟或岩斜裂内侧） 2. 超越内听道下界或者起源于内听道下方和／或后方的肿瘤 3. 侵犯颅神经通行管孔的肿瘤 4. 纯粹的桥脑下部和延髓病变总之，在以下情况时，前岩骨切除术优选于常规入路： 1. 肿瘤完全位于内听道的内侧和上方 2. 肿瘤骑跨中、后颅窝 3. 患者为最好行更激进式切除的年轻人群图1. 通过前岩骨切除术切除此例位于右侧的上岩斜区／小脑幕脑膜瘤（上图）。
颞-枕下-经岩骨入路切除岩斜区肿瘤116例报告
颞-枕下-经岩骨入路切除岩斜区肿瘤116例报告
倪明;赵继宗
【期刊名称】《首都医科大学学报》
【年(卷),期】2005(026)004
【摘要】目的介绍采用颞-枕下-经岩骨入路切除岩骨斜坡区肿瘤的手术方法.方法分析116例岩斜区肿瘤患者的手术方法,所有病人均采用颞-枕下-经岩骨入路切除肿瘤,其中采用经迷路后-乙状窦前入路110例,经乙状窦入路2例,经迷路-乙状窦前入路2例,经颧弓-经岩骨入路2例.结果肿瘤全切除75例(64.7%),次全切除33例(28.4%),大部切除8例(6.9%).手术死亡3例,占手术总数2.6%.结论颞-枕下-经岩骨入路适用于病变位于斜坡中线部位,或肿瘤横跨颞骨岩部内侧,侵及中、后颅凹和累及海绵窦、三叉神经切迹(Meckel凹陷)肿瘤的切除,该方法在术中对岩骨斜坡区能够获得良好的暴露.
【总页数】3页(P410-412)
【作者】倪明;赵继宗
【作者单位】首都医科大学附属北京天坛医院神经外科;首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1+1
【相关文献】
1.耳前颞下经岩骨经小脑幕硬膜下入路切除岩斜区脑膜瘤 [J], 周辉;吴震;贾桂军;王亮;郝淑煜;李达;张力伟;张俊廷
2.颞下经小脑幕岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗 [J], 张涛;唐晓平;彭华;印晓鸿;赵龙;段军伟;段劼
3.改良颞下经岩骨嵴入路切除岩斜区表皮样囊肿10例 [J], 吴建梁;史学芳;范振增;张超;季晓军;杜伟
4.经颞枕—枕下入路切除骑跨岩骨嵴巨大脑膜瘤2例报告 [J], 聂振明;朱广廷
5.颞下经岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤 [J], 谷春雨;乔栎;王浩然;任铭;曲彦明;张明山;张宏伟;于春江
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颞下入路---我的讲课幻灯系列
颞下入路---我的讲课幻灯系列
本幻灯节选自Aaron教授的The Neurosurgical Atlas。
为方便授课，以幻灯形式呈现。
颞下入路（Subtemporal Craniotomy）是一种在脑内和脑外病变切除中广泛应用的简单易行的入路。
颞下入路为显露中颅窝底、上岩斜区和与其相关的脑池提供了宽敞的手术通道。
具体来说，通过岩骨前部切除术，这一通道可到达脑干的前上方。
颞叶侧方的新皮层，具体来说，即优势侧颞中回的上后方，具有重要的功能，比如语言。
颞中回前部的具体功能仍不清楚，但可能与辨识距离、对所认识的人的脸部识别以及在阅读中理解单词的意思有关。
颞下回参与视觉处理，与复杂物体的特征有关，如球状体。
并且，也可能与脸部感知及数字认知有关。
希望对大家有所帮助。
经岩骨前部入路中岩浅大神经的应用解剖学研究
经岩骨前部入路中岩浅大神经的应用解剖学研究伍洪昊;李美华;王惠萍;万丽丹;鲁纯纠【期刊名称】《南昌大学学报（医学版）》【年(卷),期】2008(048)005【摘要】目的探讨岩浅大神经与岩骨周围结构之间的位置关系,为经岩骨前部入路中定位岩骨内重要结构及磨除颞骨岩部提供解剖学资料.方法采用lO%福尔马林固定的成人头颅湿标本16具(32侧),观察并测量岩尖周围、结构之间的位置关系;模拟经岩骨前部入路操作,对手术全程及术野的暴露范围进行观测.结果岩浅大神经为经岩骨前部入路中的一个重要标志,其构成手术入路中磨除岩尖的最外界.结论熟悉颢骨岩部的显微解剖及其周围结构之间的位置关系,能在经岩骨前部入路的手术操作中最大限度地扩大岩斜区的暴露范围,减少并发症的发生.【总页数】3页(P17-19)【作者】伍洪昊;李美华;王惠萍;万丽丹;鲁纯纠【作者单位】南昌大学,第一附属医院神经外科,南昌,330006;南昌大学,第一附属医院神经外科,南昌,330006;南昌大学,第一附属医院神经外科,南昌,330006;南昌大学,医学院人体解剖教研室,南昌,330006;南昌大学,医学院人体解剖教研室,南昌,330006【正文语种】中文【中图分类】R324【相关文献】1.颞下经岩骨前部手术入路的解剖学研究 [J], 张喜安;钟世镇;漆松涛;黄胜平;潘军2.经岩骨入路面神经的显微解剖学研究 [J], 黄军;袁贤瑞;奚健;丁锡平;姜维喜3.神经导航下经岩骨幕上下联合入路中面神经管的解剖研究 [J], 林爱龙;秦尚振;龚杰;徐国政;李俊;姚国杰4.岩浅大神经在颞下经岩入路中的应用解剖 [J], 崔立山;刘晓谦;王雪峰5.颞下经岩骨前部入路的临床应用解剖学研究 [J], 伍洪昊;万丽丹;万卫;李美华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
经岩骨前部入路的显微解剖及其操作要点
经岩骨前部入路的显微解剖及其操作要点1. 引言经岩骨前部入路是一种常用于颅底手术的显微解剖技术。
本文将详细介绍经岩骨前部入路的解剖结构、操作步骤及注意事项，以帮助医生更好地进行手术。
2. 解剖结构经岩骨前部入路主要涉及颅底的前中颅窝区域，需要了解以下重要解剖结构：2.1 颞骨颞骨是头骨的一部分，位于耳后和眼睛上方。
在经岩骨前部入路中，需要较大程度地暴露颞骨。
2.2 岩锥岩锥是颅底的一个重要结构，位于颞骨内侧。
在手术中，需要注意保护岩锥以避免损伤。
2.3 颈内动脉颈内动脉是供应大脑血液的主要动脉之一。
在经岩骨前部入路中，需要小心操作以避免对颈内动脉造成损伤。
3. 操作步骤经岩骨前部入路的手术步骤如下：3.1 体位与麻醉将患者放置在仰卧位，并进行全身麻醉。
确保患者的头部固定，以便进行手术操作。
3.2 切口与皮瓣设计根据手术需要，在头皮上设计一个适当的切口。
通过切口，将头皮剥离并保留一个合适大小的皮瓣，以便后续操作。
3.3 颞肌切开与颞筋膜剥离通过切开颞肌并剥离颞筋膜，暴露出颞骨。
3.4 颅骨钻孔与岩锥暴露使用颅骨钻进行钻孔，以暴露出岩锥。
在钻孔过程中，需要小心操作以避免对重要结构的损伤。
3.5 岩锥窗开放与颈内动脉保护通过开放岩锥窗，可以进一步暴露出颈内动脉。
在操作过程中，需要小心保护颈内动脉以避免损伤。
3.6 颅底解剖与病变处理通过放大镜或显微镜，对颅底进行进一步的解剖。
根据具体病变，进行相应的处理，如切除肿瘤、修复动脉瘤等。
3.7 术中监测与出血控制在手术过程中，需要进行术中监测以确保患者的安全。
同时，对出血情况进行及时控制，以保持清晰的视野。
3.8 切口缝合与伤口处理手术结束后，将切口缝合，并对伤口进行适当的处理。
确保伤口干净、无菌，并给予必要的包扎。
4. 注意事项在经岩骨前部入路的手术中，需注意以下事项：•熟悉解剖结构：在进行手术之前，医生应充分了解相关解剖结构，并注意保护重要结构以避免损伤。
前世今生：经岩骨入路（拾遗篇）
前世今生：经岩骨入路（拾遗篇）近一个月整理文献库的时候，发现数篇与经岩骨入路相关的重要文献被遗漏，之前所写的系列中也有一些内容需要修正，另外附上最近一次尸头演练联合经岩骨入路的粗陋图片，特出此“拾遗篇”。
上海疫情告急，静心学习工作已成奢望，且学且珍惜。
一、微创化的联合经岩骨入路及相关膜性解剖首先重点分享两篇较新的重要文献，归于“6.11 手术轴向总结、发展趋势”章节、“2、锁孔化”段落下，并将段落标题改为“锁孔化和微创化”。
•Vidal（2020）[1]：提出“focused combined transpetrosal approach”。
从该入路出发，复习和深化对鞍旁间隙、海绵窦、Meckel囊、天幕的膜性解剖的理解。
头皮切口（small periauricular incision）远小于传统入路，开颅“focus”在颞骨，不进行骨瓣开颅，而是进行包含颞骨鳞部在内的扩大的乳突磨除（maximized temporal bone work technique），避免了对乙状窦后枕骨、顶骨、额骨不必要的开颅。
岩后部分同标准入路。
岩前部分则强调从后向前剥离硬膜（reverse middle fossa dural peeling），硬膜间显露V3、Meckel囊，必要时向前至眶上裂；磨除岩尖，并进一步向后磨除内听道和半规管所对应的岩骨嵴，从而将岩前和岩后的骨质磨除范围连为一体。
图1、头皮切口、开颅和岩后骨质磨除图2、中颅窝硬膜剥离和岩前骨质磨除接下来是该入路最核心的创新点“tentorial peeling”，即从外向内将天幕的两层脑膜层分离，形成上方贴着颞叶的“temporal lobe tentorial layer”和下方覆盖后颅窝的“posterior fossa tentorial layer”，目的是保证抬起颞叶的全程都有硬膜保护。
图3、“tentorial peeling”上述被“劈开”的两层天幕硬膜，本就可以理解为分别从岩骨上表面（中颅窝）和岩骨后表面（后颅窝）来源的不同脑膜层（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》），Vidal的命名正与此吻合。
经岩骨乙状窦前入路处理岩斜区肿瘤(附40例报告)
经岩骨乙状窦前入路处理岩斜区肿瘤(附40例报告)王玉海;卢亦成;蔡学见;时忠华;王春莉;张建东【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》【年(卷),期】2005(010)010【摘要】目的提高经岩骨乙状窦前入路处理岩斜区肿瘤的手术疗效.方法对采用经岩骨乙状窦前入路处理的40例岩斜区肿瘤病人的临床特征、手术方法、手术结果及术后并发症进行回顾性分析.以岩骨乙状窦交叉点和内淋巴囊裂作为磨除岩骨的定位标志,以减少岩骨内结构的损伤.结果肿瘤全切除27例,次全切除9例,部分切除4例.无手术死亡.术后主要并发症为脑神经损伤、脑组织水肿、肌力减退等.结论经岩骨乙状窦前入路是处理岩斜区肿瘤较好的手术方法.大多可全切除肿瘤.【总页数】3页(P444-446)【作者】王玉海;卢亦成;蔡学见;时忠华;王春莉;张建东【作者单位】中国人民解放军第101医院神经外科,江苏,无锡,214044;中国人民解放军第二军医大学附属长征医院神经外科,上海,200003;中国人民解放军第101医院神经外科,江苏,无锡,214044;中国人民解放军第101医院神经外科,江苏,无锡,214044;中国人民解放军第101医院神经外科,江苏,无锡,214044;中国人民解放军第101医院神经外科,江苏,无锡,214044【正文语种】中文【中图分类】R73941;R651.1+1【相关文献】1.经岩骨乙状窦前入路显微外科手术治疗老年岩斜区肿瘤的效果及术后并发症 [J], 欧明亮;张贵升;陈军辉2.颞下乙状窦前入路岩斜区肿瘤切除 (附5例报告) [J], 黄玮;刘爱华3.经岩骨乙状窦前入路显微外科治疗岩斜区肿瘤30例报告 [J], 张征军4.经岩骨乙状窦前入路显微外科手术治疗老年岩斜区肿瘤的临床疗效及术后并发症观察 [J], 张鸿志;于绍亮;孟祥国5.应用经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区肿瘤 [J], 陈刚;杨小朋;吴红星;刘藏;孙振荣;葛明;于书卿;张振宇因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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标准经岩骨后方入路操作技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译Cadaver-Posterior petrosectomyConservative posterior petrosectomy总论岩骨后部磨除是经岩骨后入路显露过程中的关键步骤。
其颅底骨质的磨除主要包括：（1）经颞部开颅术，（2）岩骨后部磨除术、（3）枕下开颅术三部分经岩骨后入路需磨除部分岩锥以获得岩斜区、小脑前部以及第V到第X对颅神经之间脑干区域的显露。
换言之，此手术入路可显露上至颅中窝硬膜下至颈静脉球的岩斜区。
累及上述区域以上的岩斜区病变更适合采用经岩前入路。
而颈静脉结节水平以下的病变采用扩大的乙状窦后入路较容易到达。
实质上，经岩骨后入路是以岩骨嵴为中心的一种手术入路，想对应的，翼点入路则是以蝶骨嵴为中心。
根据颞骨的磨除程度，经岩骨后入路有多种变异形式。
逐步磨除颞骨可扩大腹侧手术暴露区域，同时会增加颅神经特别是CN.VII及CN. VIII损伤的风险。
经岩骨后入路的变异形式根据骨质磨除的程度逐渐增加，至脑干前部的手术操作空间更加宽阔直接，沿桥小脑角依次有迷路后入路、部分经迷路入路、经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路。
经耳囊入路与经耳蜗入路会牺牲患者听力并有引起面神经损伤的风险。
（表1）经授权转载自Horgan MA, Delashaw JB, Schwartz MS, Kellogg JX, Spektor S, McMenomey SO. Transcrusal approach to the petroclival region with hearing preservation. Technical note and illustrative cases. J Neurosurg. 2001;94:660–666与颞下入路联合时，经岩骨后入路可扩大范围见表2授权转载自Horgan MA, Anderson GJ, Kellogg JX, Schwartz MS, Spektor S, McMenomey SO, et al. Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region. J Neurosurg. 2000;93:108–112.图1. 乳突切除术，迷路后入路、迷路入路、经迷路入路及经耳蜗入路。
左上图示颞骨乳突及其浅表解剖结构。
Henle嵴位于外耳道后上缘，其深面为外侧半规管以及面神经鼓室段和乳突段连接处。
乳突上嵴约在横窦及乙状窦水平。
右上图示乳突切除后暴露颅中窝硬膜、乙状窦及颈静脉球；上述结构围成的乙状窦前硬膜空间为硬膜下操作的中心区域。
窦脑膜角为乙状窦与中颅窝硬膜连接处。
左中图示迷路后结构，硬膜完全去除，可见桥小脑角区第V到第X颅神经。
右中图示经迷路入路脑干腹侧观，并显露面神经内耳道段及迷路段。
左下图示经耳蜗入路，向后牵开面神经以便于磨除耳蜗，半规管与前庭也一并磨除。
右下图示磨除耳蜗后可以进一步磨除残余的岩尖，清晰显示脑干前方结构。
（图片由AL Rhoton, Jr提供）多数脑干偏侧占位性病变在瘤内减压后都可增加手术操作空间，因此经迷路后入路及经迷路入路对于多数横跨中线的靠前部的病变而言都有充足的术野。
此章节中，笔者将阐述包括迷路后入路联合颞下入路及枕下入路在内的改良的经岩骨后入路开颅术。
这种改良的经岩骨后入路可以实现最少的骨质磨除，从而使听力损害及面神经损伤的风险降至最低。
此手术入路主要的局限性为在多数患者中无法直接到达斜坡区，即斜坡中央凹陷区。
中央凹陷区为最接近内听道水平至颈静脉结节水平的斜坡中线区域。
岩斜角角度越小，则迷路后入路到达斜坡中央凹陷区的术野也越小。
以笔者手术经验来看，在大多数情况下，瘤内减压后即可获得充足空间达脑干前部而无需前文中经岩骨后入路所描述的那样过多的进行骨质磨除。
对于有明显斜坡中央凹陷区的患者，乙状窦后入路或远外侧经髁入路在实际操作中可以提供更为理想的手术角度。
下一章节将重点讨论扩大经岩骨后入路，这一手术方式通过更多的岩骨骨质磨除以及轮廓化听器从而获得脑干前外侧更大的手术空间。
这种通过更多的岩锥骨质磨除扩大颅底显露的方法已经很少使用，并且这种入路难以避免的带来较高的术后死亡率。
经岩骨后入路手术适应症局部磨除岩锥便于显露下2/3的岩斜区及其临近的偏侧病变，如脑膜瘤。
诸如基底动脉中1/3的动脉瘤及脑桥腹外侧的海绵状血管瘤等血管性病变同样可以应用该入路进行手术治疗。
位于斜坡下1/3及枕骨大孔区的病变则更适于通过乙状窦后入路及/或远外侧经髁入路完成。
通过由下而上的手术操作通道，该手术入路可及幕上腹外侧脑干或中脑前方区域。
以往视交叉后的颅咽管瘤同样可应用该入路切除，但是随着神经内镜技术的发展，经鼻蝶入路已取代此手术方式。
对于表皮样囊肿而言，即使跨越中线或沿脑干腹侧走形，通过扩大的乙状窦后入路也可以进行手术切除。
表皮样囊肿质地软，与周围结构粘连较少，因此即便是在相对狭小的操作空间内，仍能实现理想切除。
笔者一般应用经岩骨后入路及其扩大的变异形式切除斜坡中下2/3较大的脑膜瘤。
至于其他病变，几乎都可以通过扩大的乙状窦后入路或远外侧经髁入路进行手术治疗。
术前注意事项脑干实质水肿为不良征象，意味着肿瘤很有可能已经侵及软脑膜。
肿瘤侵及中线或对侧将增加手术的复杂程度。
肿瘤包绕基底动脉并不少见，即便如此也不意味着血管周围蛛网膜间隙的消失。
CT扫描可显示肿瘤钙化的程度。
高度钙化的脑膜瘤因其质地较韧是极具挑战性的，若其被覆重要血管，则肿瘤全切非常困难。
对于此类肿瘤，应行较为保守的肿瘤部分切除术以减轻其对于脑干的压迫。
笔者不主张脑膜瘤常规术前行介入栓塞肿瘤供血动脉，而对于颅后窝的颈静脉球肿瘤及血管外皮细胞瘤可进行术前栓塞。
对于位置较深的颅后窝肿瘤，术中很难早期阻断肿瘤的血运。
由于周围颅神经包绕，手术操作实属不易，并且在没有充分瘤内减压的情况下，很难在狭小的手术操作空间内移动肿瘤并显露肿瘤的基底。
在这种情况下，可以考虑术前行介入栓塞。
脑干听觉诱发反应及体感诱发电位监测常用于经岩骨后入路手术。
对于特定患者可以使用面神经肌电监测及后组颅神经监测（包括带有肌电传感器的气管插管）。
前移的Labbé静脉可能影响颞下入路显露，术前行CTA或者DSA检查有助于评估其位置。
此外，当需要剪开小脑幕时，较大的幕穿静脉会妨碍入路，此时可选择联合入路避免剪开小脑幕。
手术解剖熟练掌握颞骨解剖至关重要。
为顺利完成经颞入路手术，术者需在解剖实验室练习并积累颞骨磨除的经验，快速高质量的完成该入路的显露过程。
在磨除岩骨时，可请耳外科医师会诊以保证手术顺利完成。
图2. 右侧经岩骨后入路或乙状窦前入路联合颞下入路。
乳突磨除后显示乙状窦前硬膜。
基础及扩大经岩骨后入路乳突磨除术的差异主要在于对容纳半规管的密致骨的磨除范围（上图）。
右上图示颞骨相关解剖结构。
面神经鼓室段走形于外半规管的下方。
左下图示显露出硬脑膜。
右下图示剪开硬脑膜并保护Labbé静脉。
需注意以上照片显示的迷路后入路，骨质磨除范围比下文手术示意图中磨除范围大（类似于扩大经岩骨后入路）。
（图片由AL Rhoton, Jr提供）图3. 右侧Trautmann三角（虚线范围）位置及与周围结构关系。
经岩骨后入路显露过程中需首先磨除此区域骨质。
图4. 左侧经岩骨后入路或乙状窦前入路骨质磨除过程中硬膜外（左图）及硬膜下（右图）显露的结构。
（图片由AL Rhoton,Jr提供）基本经岩骨后入路经岩骨后入路手术操作空间较为狭小，在到达桥小脑角池释放脑脊液之前需要在硬膜外牵开颞叶及小脑。
在手术开始前，强烈建议行腰穿置管。
无论肿瘤体积及其占位效应大小，笔者至今尚未遇到因腰穿置管而导致脑疝的病例。
在颅骨钻孔及去骨瓣时缓慢的释放脑脊液。
此操作可降低颅内压，有利于静脉窦自颅骨内面的游离并保护其在骨质磨除过程中免受损伤。
笔者在切皮时将脑脊液引流量控制在20ml，之后在颅中窝及颅后窝操作时再引流40ml（可根据情况上下浮动10ml）以降低硬膜张力。
在此情况下，可不使用固定的牵开器以及包括甘露醇在内的利尿剂。
患者取仰卧位，上半身稍抬高以利于静脉回流。
同侧肩下垫肩垫，头部偏向对侧，矢状缝大致平行于地面。
在患者颈部条件允许时可将头部旋转至70°。
若患者颈部不易旋转，可加厚肩垫。
图5. 患者体位、头位及切口。
颅骨钻孔、骨瓣及相关静脉窦位置如图所示。
患者头部轻微下垂以使颧骨位于术野最高点。
头架的头钉应远离切口，笔者习惯于将一个头钉置于额部，另外两个头钉平行于矢状缝置于枕部。
经岩骨后入路切口一般从颧弓水平约耳屏前1cm开始，类圆形走形于耳上3~4cm，乳突后4cm下降，显露枕骨。
根据肿瘤侵及颅中窝的程度调整颞骨骨瓣的大小。
图6. 将皮瓣翻向前下，显露颞肌筋膜及帽状腱膜之间的自然界面。
沿切口边缘切开骨膜及颞肌筋膜，使其与肌肉分离。
此骨膜瓣将胸锁乳突肌自上项线上游离，即切开胸锁乳突肌在乳突上的附着处。
运用这种技巧，皮瓣将富于血管，在手术结束时可用于颅底重建。
将颞肌自颅骨分离并翻向前下方。
分离附着在乳突及上项线上的肌肉，显露枕下颅骨。
图7. 经岩骨后入路开颅包括颞骨及枕骨下两部分。
笔者一般钻孔4个，分为两组，分列横窦两侧。
第一组的第一个孔在星点内下侧，经此孔可及幕下。
第二个孔在鳞部与顶乳缝的连接处（上图及中图）。
此孔可及幕上部分。
两孔之间为横窦与乙状窦交汇处。
第二组钻孔更靠近中线，均分在上项线上方及下方，位于横窦两侧。
使用铣刀行颞下及枕下乙状窦后开颅。
由于硬膜窦常与颅骨内面紧密附着，因此在硬膜窦处避免使用铣刀。
下图主要显示此区域骨缝相关解剖。
（图片由AL Rhoton, Jr提供）图8. 笔者使用切削钻“蛋壳技术”磨除钻孔之间硬膜窦表面的骨质，之后使用咬骨钳缓慢分离窦壁与颅骨内板，将剩余骨质咬除。
小心取下骨瓣。
通常情况下静脉窦小的损伤出血可使用速即纱(Surgicel Fibrillar, Ethicon, Somerville, NJ)覆盖。
较大缺损可使用局部硬膜修复。
静脉窦不可封堵以防止栓塞。
乳突骨质磨除相对困难，需要使用金刚砂磨钻。
乳突切除术此部分笔者与耳外科医生合作完成。
图9. 此入路第二部分内容为乳突切除术。
首先使用高速颅钻及吸引器磨除乳突表面的骨质。
在需磨除的骨质上界和前界磨除两道骨槽以初步确定磨除的范围，上槽自颧弓根部延伸至星点，位于颞下线下方，前槽自外耳道后缘延伸至乳突尖。
去除此范围内的乳突气房，磨除骨槽的过程中需要保持深度一致。
磨除乙状窦表面乳突气房的密致骨。
耳外科医师通常对此部分较为熟悉。
图10. 充分轮廓化乙状窦后，磨除乙状窦前方的乳突气房以显露颅中窝及颅后窝硬膜。