手术室护士常见差错原因的分析与对策
手术室护理差错分析及预防措施
手术室护理差错分析及预防措施手术室是进行抢救及手术治疗的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作场所。
手术室作为医院的高危一级科室，需要有良好的管理制度，才能保证其正常运转。
手术室护理质量与病人的手术安全密切相关，任何疏忽大意或差错都可能酿成严重的后果[1]。
护理差错是指医疗机构及其医务人员在医疗护理活动中违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。
现就手术室护理差错及预防措施探讨如下。
1 手术室护理人员差错原因分析1.1护理人员因素护理人员责任心不强、经验不足或违规操作导致差错的发生。
（1)护理人员责任心不强开错部位巡回护士没有严格把关，没有认真核对科别、床号、姓名、年龄、手术时间、手术名称、手术部位，术前没有与医生最后核对X光片、CT片；对于患儿，往往忽略与家属核对。
（2)电刀灼伤巡回护士使用电刀前没有严格遵守操作规程：使用前没有检查其性能是否良好，电极板及电极线夹是否完好，尽量使用一次性电极板。
电灼伤、烧伤，体位摆放不当损伤组织或神经，插气囊导尿管损伤尿道。
术中低体温导致苏醒延迟，心跳停止[2]，主要与室温过低手术床及平车凉、手术中过久暴露、皮肤消毒液挥发散热、应用低温冲洗液、静脉输液和麻醉用药有关。
（3)手术物品准备不足术中器械敷料缺失、遗留体腔。
急诊手术异物遗留的比率比择期普通手术高，长时间手术的压力、术中替换护士、多部位手术、棉片裁剪过小造成点数不清等容易发生异物遗留。
（4)对仪器操作不熟练护理人员专业知识缺乏，对相关仪器操作生疏，护理人员没有较好的临床理论知识以及熟识各种精密仪器的操作(如多功能心电监护仪、多功能电钻、高频电刀、腹腔镜、膀胱镜、C臂X光机等)，对一些重症、复杂手术就会表现得手忙脚乱，难以适应手术的需要，一方面会延误手术时间，同时也给清醒的病人造成心理障碍，使其失去安全感和信任感，增加术后的负面情绪。
（5)手术护理记录单的填写不规范有些护士思想上欠重视，往往出现记错、漏项、涂刮的现象，或记录模糊欠清晰，如病人的出入量、止血带的使用时间和压力、电刀的使用情况、植入物的名称和规格、器械的清点等等，都会因工作忙时而疏忽大意，留下隐患。
手术室护理不良事件原因和防范措施
手术室护理不良事件原因和防范措施首先，手术室护理不良事件的原因可以归结为以下几个方面：1.技术不熟练：手术室护士需要熟练掌握各种手术操作技术，包括器械的使用、术前术后的处理等。
如果护士没有经过足够的培训和实践，就容易出现操作不熟练的情况，从而导致不良事件的发生。
2.交流不畅：手术室涉及到多个团队成员的协作，包括外科医生、护士、麻醉师等。
如果团队成员之间的沟通不畅或者存在信息传递不准确的情况，就容易导致手术中出现错误，进而引发不良事件。
3.设备故障：手术室使用的各种设备和器械对手术的顺利进行起到至关重要的作用。
如果设备存在故障或者使用不当的情况，就可能给患者带来安全隐患，甚至引发不良事件。
针对手术室护理不良事件，可以采取以下防范措施：1.加强培训：针对手术室护士，需要加强培训，提高其技术水平和操作能力。
定期组织相关培训课程，包括手术操作技巧、危机处理、感染控制等内容，确保护士具备相应的知识和技能。
2.优化团队协作：手术室是一个多学科协作的环境，因此需要通过加强团队沟通和协作来减少错误的发生。
可以采用多种方式，如开展术前沟通会、设立团队协作标准操作程序等，以确保团队成员之间的信息交流和合作顺畅。
3.强化设备管理：手术室涉及到大量的医疗设备和器械的使用，因此需要建立健全的设备管理制度。
包括设备检修和维护计划、设备标识和记录、使用操作规范等，确保设备正常运转和安全使用。
4.强调质量安全意识：质量安全是手术室护理工作的核心问题，需要将质量安全意识贯穿于日常工作中。
通过加强护理人员的质量安全教育和培训，提高其对患者安全重要性的认识和责任感，从而减少不良事件的发生。
5.引入科技支持：手术室护理工作可以通过引入科技手段，如手术室信息化管理系统、巡视巡检系统等来提高工作效率和安全性。
这些系统可以实时监控手术室内各个环节，及时发现问题并进行干预。
总结起来，在手术室护理方面，加强培训、优化团队协作、强化设备管理、强调质量安全意识、引入科技支持等措施可以有效预防手术室护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
手术室护理差错的防范措施课件(演示)
04 总结与展望
总结手术室护理差错防范措施的重要性
保障患者安全
手术室是高风险的医疗环境，任 何护理差错都可能对患者的生命 安全造成威胁，因此采取有效的
防范措施至关重要。
提高医疗质量
手术室护理差错是医疗质量管理 的重点之一，减少差错发生有助
于提高整体医疗质量。
维护医院声誉
手术室护理差错可能导致医疗纠 纷，防范措施的实施有助于降低
定期检查与维护
定期对手术室设备进行检查和维护，确保设备的正常运行和使用安 全。
强化手术室设备管理
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设备采购与验收
严格把关手术室设备的采 购和验收，确保设备的质 量和性能符合标准。
设备使用与保养
规范手术室设备的使用和 保养，定期对设备进行维 护和保养，确保设备的正 常运行和使用安全。
设备更新与升级
发生原因分析
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人员因素
护理人员操作不规范、注意力 不集中、缺乏责任心等。
制度流程
护理工作流程不合理、制度不 健全、监督不到位等。
沟通协作
医护人员之间沟通不畅、协作 不默契等。
环境设备
手术室环境不整洁、设备故障 等。
差错对患者的危害
患者生命安全受到威胁
医疗纠纷风险增加
如手术部位标识错误可能导致手术部 位错误，从而危及患者生命。
职业道德教育
加强护理人员的职业道德教育，培 养护理人员的工作责任心和敬业精 神。
完善手术室管理制度
制定严格的手术室操作规程
制定详细的手术室操作规程，规范护理人员的操作行为，确保手 术过程中的安全。
建立手术室安全管理制度
建立完善的手术室安全管理制度，明确各级护理人员的职责和权限 ，确保手术室的安全管理得到有效执行。
手术室护理质量安全问题的原因及整改措施
手术室护理质量安全问题的原因及整改措施手术室是医院的重要部门，担负着为患者提供手术治疗的重要任务。
手术室护理质量安全问题直接关系到患者的生命安全和手术效果，因此，加强手术室护理质量安全管理，是医院质量管理的重要内容之一。
本文将从两个方面进行探讨。
一、手术室护理质量安全问题的原因1. 护理人员素质参差不齐：手术室护理工作专业性、技术性较强，需要护理人员具备较高的专业素质和技能水平。
然而，目前我国部分医院手术室护理人员素质参差不齐，部分护理人员专业知识和技能水平不足，难以满足手术室护理工作的需求。
2. 护理管理制度不健全：手术室护理管理制度不健全，缺乏有效的监管和考核机制，导致护理工作存在漏洞和不足。
如护理记录不规范、药品管理混乱等，这些问题都可能对手术室护理质量安全造成影响。
3. 护理人员工作压力大：手术室护理工作强度大，护理人员工作压力大，容易导致护理人员出现疲劳和压力过大，影响护理质量。
4. 医护沟通不畅：手术室护理工作涉及多个科室，需要医护之间进行有效沟通。
然而，目前部分医院手术室医护沟通不畅，导致信息传递不及时，影响手术室护理工作的顺利进行。
二、手术室护理质量安全问题的整改措施1. 提高护理人员素质：加强手术室护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业知识和技能水平。
同时，引进高水平的护理人才，提高手术室护理队伍的整体素质。
2. 完善护理管理制度：建立健全手术室护理管理制度，加强监管和考核，确保护理工作规范、有序进行。
如制定严格的护理记录规范，加强药品管理等。
3. 减轻护理人员工作压力：合理安排护理人员的工作班次，减轻护理人员的工作压力。
同时，加强心理疏导，帮助护理人员缓解工作压力。
4. 加强医护沟通：建立完善的医护沟通机制，确保信息传递及时、准确。
如定期召开医护沟通会议，加强医护之间的交流和合作。
5. 提高护理人员法律意识：加强护理人员法律意识教育，提高护理人员对护理质量安全的重视程度。
如开展护理法律法规培训，提高护理人员对护理质量安全的认识。
手术室护理工作的缺陷及常见差错的应对
手术室护理工作的缺陷及常见差错的应对手术室是医院的重要组成部分，是实施手术治疗的重要场所。
手术室护理工作具有高风险、高强度、高要求的特点，护理人员必须具备高度的责任心和专业的技术水平，以确保手术的顺利进行和患者的生命安全。
然而，在实际工作中，手术室护理工作仍然存在一些缺陷和常见差错，需要引起足够的重视。
一、手术室护理工作的缺陷1. 护理人员配备不足：手术室工作强度大，护理人员需要承担大量的准备工作，如器械准备、药品准备、手术室环境维护等。
如果护理人员配备不足，很容易导致工作压力过大，影响护理质量。
2. 护理人员专业素质不高：手术室护理工作对护理人员的要求较高，需要具备专业的技术水平和丰富的临床经验。
但是，目前一些医院手术室护理人员的专业素质不高，难以满足手术室工作的需求。
3. 护理记录不规范：手术室护理记录是手术室工作的重要依据，对患者病情变化、手术过程、术后恢复等方面具有重要参考价值。
但是，一些护理人员在记录时存在记录不规范、不完整、不准确等问题，影响了护理工作的质量。
4. 手术室感染控制不严格：手术室是医院感染控制的重点区域，护理人员需要严格执行感染控制措施，如无菌操作、手卫生、手术器械消毒等。
但是，一些医院手术室感染控制不严格，容易导致患者感染。
二、常见差错的应对措施1. 加强护理人员培训：医院应加强手术室护理人员的培训工作，提高护理人员的专业素质和技能水平，确保他们能够胜任手术室护理工作。
2. 合理配置护理人员：医院应根据手术室工作量，合理配置护理人员，确保护理人员充足，减轻工作压力，提高护理质量。
3. 规范护理记录：医院应制定规范的护理记录模板，指导护理人员正确、完整、准确地记录护理工作，确保护理记录的规范性。
4. 严格执行感染控制措施：医院应加强对手术室感染控制工作的管理，严格执行无菌操作、手卫生、手术器械消毒等感染控制措施，降低患者感染风险。
5. 提高护理人员责任心：医院应加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心，确保他们能够认真履行自己的职责，保障患者安全。
分析手术室护理差错原因与防范措施
分析手术室护理差错原因与防范措施手术室护理工作是医疗工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的手术安全和术后恢复。
然而，在实际工作中，手术室护理差错仍然时有发生，不仅给患者带来不必要的伤害，还可能引发医疗纠纷，影响医院的形象和声誉。
为了提高手术室护理质量，减少护理差错，本文将对手术室护理差错的原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、手术室护理差错原因分析1. 护理人员因素（1）护理人员素质不高：部分护理人员专业素质不高，业务能力不强，对手术室护理工作的复杂性和重要性认识不足，导致护理差错的发生。
（2）护理人员配备不足：手术室护理工作量大，人员配备不足可能导致工作压力增大，护理人员疲劳过度，注意力不集中，增加护理差错的风险。
（3）护理人员培训不足：护理人员缺乏系统的培训，对新技术、新设备的使用不熟悉，可能导致护理差错。
2. 制度因素（1）管理制度不完善：医院管理制度不完善，如交接班制度、查对制度等执行不力，可能导致护理差错。
（2）应急预案不健全：手术室应急预案不健全，遇到突发情况时，护理人员可能无法迅速、有效地应对，导致护理差错。
3. 环境因素（1）设施设备因素：手术室设施设备不足或故障，可能导致护理工作无法正常进行，进而发生护理差错。
（2）环境因素：手术室环境不良，如温度、湿度不适宜，噪音过大等，可能影响护理人员的工作状态，增加护理差错的风险。
4. 药物因素（1）药物管理不当：药物储存、分发、使用等环节管理不当，可能导致药物错误或剂量错误，进而引发护理差错。
（2）药物信息不准确：药物说明书、药典等信息不准确或更新不及时，可能导致护理人员无法正确使用药物，发生护理差错。
二、手术室护理差错防范措施1. 加强护理人员培训和教育（1）加强专业培训：定期组织护理人员进行专业培训，提高业务能力，熟悉新技术、新设备的使用。
（2）加强法律法规教育：加强护理人员的法律法规教育，提高法律意识，严格按照制度执行护理工作。
分析手术室护理差错原因与防范措施
环境与设备因素
环境布局不合理
手术室环境布局可能存在不合 理之处，如空间拥挤、物品摆 放混乱等，影响护理人员的工
作效率。
设备维护不到位
手术室设备可能存在维护不到位的 问题，如设备故障、老化等，导致 护理差错。
噪音与干扰因素
手术室内的噪音与干扰因素可能影 响护理人员的注意力，导致操作失 误或错误。
患者因素
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这类差错通常是由于医院设施不完善、人 员配备不足或护理人员疏忽导致的。例如 ，在患者进入或离开手术室时，由于地面 湿滑或走廊拥挤等原因，患者可能会跌倒 受伤。此外，如果手术室内的设备没有进 行适当的固定和放置，也可能会导致患者 跌倒受伤。
05
总结与展望
总结手术室护理差错原因及防范措施的效果和意义。
02
手术室护理差错原因分析
人员因素
护理人员技术水平不足
部分护理人员可能由于技能水平不足而导致操作不当，引发护理 差错。
护理人员责任心不强
部分护理人员可能缺乏责任心，对待工作不够认真负责，导致护理 差错。
疲劳或工作压力过大
长时间工作或工作压力过大可能导致护理人员疲劳过度，出现操作 失误或错误。
制度与流程因素
详细描述
这类差错通常发生在手术过程中，由于护士或医生的疏忽， 导致手术器械没有正确地归还到手术托盘或消毒液中。例如 ，在执行手术后，护士可能会忘记将手术钳放回原位，导致 手术器械遗留体内。
案例三：患者跌倒受伤
总结词
患者跌倒受伤是手术室中常见的意外事 件，可能对患者造成身体伤害和心理压 力。
VS
详细描述
其能够更好地应对手术过程中的各种突发情况。
实施严格的护士管理制度
护理差错原因分析及预防措施范文
护理差错原因分析及预防措施范文大家好，今天我们来聊一聊护理差错的原因分析及预防措施。
我们要明确一点，护理差错可不是什么好玩的事情，它可能会给病人带来严重的后果，甚至危及生命。
所以，我们护士同志们一定要时刻保持警惕，严格遵守护理规范，确保病人的安全。
那么，护理差错到底是怎么产生的呢？其实，原因有很多，我们可以从以下几个方面来分析：1. 护理知识不足：护士在工作中可能会遇到一些自己不熟悉的病情和治疗方法，这时候如果没有及时查阅资料或者请教同事，就有可能发生护理差错。
所以，我们要不断学习，提高自己的业务水平，做到心中有数。
2. 注意力不集中：有时候，护士在工作中可能会因为疲劳、分心等原因，导致对病人的观察和护理不够细致。
这样一来，就可能出现疏忽大意的情况，引发护理差错。
因此，我们要保持良好的精神状态，确保工作的专注度。
3. 沟通不畅：护士与医生、病人及其家属之间的沟通非常重要。
如果沟通不畅，就有可能导致对病情的判断出现偏差，从而引发护理差错。
所以，我们要学会倾听，善于表达，确保信息的准确传递。
4. 操作不规范：护士在执行各项操作时，必须要遵循严格的操作规程。
如果操作不规范，就有可能造成病人的伤害。
因此，我们要熟练掌握各项操作技能，严格按照规程进行操作。
那么，如何预防护理差错呢？这里给大家分享一些实用的预防措施：1. 制定详细的工作计划：在每天开始工作前，我们要根据病人的病情和治疗方案，制定详细的工作计划。
这样一来，我们就可以有条不紊地进行工作，避免因为工作混乱而导致的护理差错。
2. 加强团队协作：护理工作是一个团队协作的过程，我们需要与其他医护人员密切配合，共同为病人提供最佳的护理服务。
通过团队协作，我们可以互相学习、互相监督，有效预防护理差错的发生。
3. 及时总结经验教训：在工作中，我们要及时总结自己的经验教训，发现问题并及时改正。
这样一来，我们就可以不断提高自己的业务水平，减少护理差错的发生。
4. 建立良好的职业素养：作为一名护士，我们要具备高度的责任感和敬业精神。
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・临床护理・手术室护士常见差错原因的分析与对策姚慧琳（河南省济源市第二人民医院，河南济源４５４６５０）一——２００８年１月第４６卷第３期【摘要】目的分析手术室常见差错的原因，制定相应防范措施。
方法根据临床经验和教训，分析异物遗留于体内差错、手术病人和手术部位发生差错、输血、用药及氧气引起的差错、手术病人身体意外伤害等原因，根据各自的特点制定相应措施。
结果２００６年至今，我院严格执行操作，未发生差错事故。
结论建立健全手术室医护人员操作规范，明确责任，时刻牢记差错原因和防范措施，可以避免手术室差错事故的发生。
陕键词】手术室；差错原因；防范措施【中图分类号】Ｒ６１２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７３—９７０１（２００８）０３—１２４－０２手术室是一个多科室共同协作运行单元。
手术室医疗差错事故的发生，直接关系着病人的生命安危，与医院的整体医疗命运息息相关，特别是随着社会法制意识的增强，做好手术安全的防范，实属重要。
为此，我们２００６年对手术室常见的护理差错事故进行分析并提出防范措施。
取得良好效果，分析如下。
１差错原因分析及对策１．１异物遗留于体内差错ｌ－１．１原因分析（１）未认真仔细清点物品；（２）手术中大出血填塞大量纱布未及时提醒记录；（３）临时添加物品未能及时登记在物品清点记录本上，手术台上掉下物品未妥善处理。
１．１．２防范措施（１）实行二人四清点制度【ｌ】：手术前、关闭体腔前后，关闭体腔后，手术结束后，由巡回护士与洗手护士或手术医生认真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件物品的数目，共四次。
检查器械螺丝是否松动，详细记录在物品清点登记本上；并有二人同时签名，做到责任分明。
（２）手术医生在深部组织出血填纱布时应及时告之洗手护十填塞数目；并作特别登记，取出时数目一定相符。
（３）手术包内器械物品数目要固定，便于掌握数目；（４）手术过程中添加的物品应及时记录，手术台上掉下的物品应及时捡起放在固定的地方，不能随意拿出手术间。
（５）手术标本及部分特殊放置的用物，要在备注栏内注明，有二人签字闭。
１．２手术病人和手术部位发生差错１．２．１原因分析（１）接送病人的护工或护士未按要求查对，术前缺乏访谈。
（２）医务人员责任心不强，未对病人全面告知，未严格执行查对制度。
（３）手术医师与患者沟通不够，未作详细体格检查，对患者基本相貌没有印象。
１．２．２防范对策（１）术前根据手术通知单安排手术房间，确定后不随意更改。
（２）接病人时，根据手术通知单与病历认真核对病人姓名，由病房护士确定无误签字后，将病人送到指定手术间，并将病房带来物品与巡回护士交接签字。
（３）术前一天由麻醉医师和巡回护士到病房探视病人，增加对病人的印象；在进行手术前，再次认真核对病人；同时根据Ｘ线片或ＣＴ片再次核对手术部位。
（４）手术医师一定要对病人进行详细体格检查，必要时术前作出切１：３标志。
１２４中国现代医生ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ１．３输血、用药及氧气引起的差错１．３．１原因分析（１）护士在执行各项医嘱时未认真查对。
（２）气体瓶上未做明显标记。
（３）执行口头医嘱未及时登记。
１．３．２防范对策（１）术中需要输Ｉｆ【Ｌ，必须经二人认真核对，无误后在输血单相应位置同时签名后方可给病员输入。
输血结束血袋应保留２４ｈ。
执行口头医嘱用药要复诵一遍无误后方可执行，并做好记录，用过的空安瓿、输液袋应保留便于核对，待手术结束后方可扔掉。
（２）使用化学药品要严格掌握浓度、剂量和使用方法，避免灼伤粘膜和皮肤。
（３）手术室内的氧气瓶应定点放置，标签醒目，同时挂上“满”或“空”的标牌，并及时更换随时急用。
（４）手术室备用药品放置有序，字体不清，含量，效期模糊的，术前调换。
１．４手术病人身体意外伤害１．４．１原因分析（１）搬运、安置病人不妥导致坠床。
（２）手术时间过长，病人皮肤受压引起的压疮。
（３）体位放置不当引起肢体过度牵拉而致神经损伤。
（４）使用电刀时电极板放置不妥引起灼伤；或电刀不用时未关闭开关，刀头误伤正常部位。
（５）保暖措施不当。
（６）各种留置管道放置不确切，甚至脱落。
１．４．２防范对策（１）经常检查对接床各关节是否完好。
接送病人时可将床头适当抬高。
将护栏竖起防止病人摔伤。
搬运病人时应先将对接床固定好后再搬病人。
施行麻醉穿刺时巡回护士应在一旁扶住病人，并给予安慰解释，放松情绪。
（２）摆放手术体位时应适当衬垫，保持肢体处于功能位防止过分外展或牵拉而引起神经损伤。
对于手术时间较长的病人术毕应立即检查受压部位的皮肤，给予适当按摩，并与病房护七做好交班，防止褥疮的发生。
（３）使用高频电刀时电极板应贴在病人肌肉丰富的部位，接触面积大于７０％。
消毒皮肤时消毒液不能过湿以防浸湿床单，引起皮肤电灼伤。
（４）休克、体温不升病人术中使热水袋时，水温应在７０℃，接触皮肤处应加用布套，做好交接班，避免烫伤。
１．５标本保管不当引起的差错１．５．１原因分析（１）手术取下的标本未及时固定而致标本腐烂损坏。
（２）标本丢失。
（３）标本登记错误。
１．５．２防范对策（１）标本同定液用４％福尔马林，固定液应放在加盖容器中，减少挥发。
（２）手术取下的标本应及时填标本项万方数据２００８年１月第４６卷第３期增殖体增生Ｘ线、ＣＴ诊断（附２５例报道）・医学影像・詹劲松ｔ戴中强：张伟恒一滕问天ｔ韦英裘－（１．广东省中山市古镇人民医院放射科，广东中山５２８４２１；２．湖北省麻城市中医院放射科，湖北麻城４３６３００）【摘要】目的探讨ＣＴ、Ｘ线对增殖体增生的诊断价值。
方法对２５例经穿刺活检病理证实增殖体增生患者的ｃＴ、ｘ线表现进行分析。
结果２５例增殖体增生病例中，ＣＴ均可见咽后壁类圆形软组织肿块，边界清楚，轮廓不光整，密度均匀，大小不等，咽间隙、咽旁间隙、椎前肌间隙及气道均有不同程度变窄；ｘ线鼻咽部侧位片测出鼻咽顶后壁软组织厚度，其厚度均在１．３ｃｍ以上；并可见鼻咽腔气道变窄。
结论ＣＴ、Ｘ线在增殖体增生的诊断中地位重要，可显示病变，确定肥大范围，了解气管、咽鼓管阻塞程度，对临床治疗起着重要作用，ＣＴ显示病变的细节优势更明显，ｘ线简便可行、价格便宜。
【关键词】增殖体增生；Ｘ线计算机体层摄影ｆ中图分类号】Ｒ７６６．１８【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７３—９７０１（２００８）０３—１２５—０２ＸＲａｙａｎｄＣＴＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＡｄｅｎｏｉｄａｌＨｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ（ＡＲｅｐｏｒｔｏｆ２５ｃａｓｅｓ）ＺＨＡＮＪｉｎｓｏｎｇｌＤＡＩ历ｏｎ删ＺＨＡＮＧＷｅｉｈｅｎ９１ＴＥＮＧＷｅｎｔｉａｎｌＷＥＩＹｉｎｇｑｉｕｌ１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＧｕｚｈｅｎＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｏｎｇｓｈａｎＣｉｔｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ５２８４２１；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＭａｃｈｅｎｇＣｉｔｙ，Ｈｕｂｅｉ４３６３００【ＡｂｓｔｒａｃｔｌＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅＣＴｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｉｎａｄｅｎｏｉｄａｉｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＣＴｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆ２５ｃａｓｅｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄａｄｅ＿ｎｏｉｄａｌｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙｔｈｒｏｕｇｈｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｙｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｍｏｎｇ２５ｃａｓｅｓｏｆａｄｅｎｏｉｄａｌｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ，ｓｗＭｌｏｗａｓｏｆｔｏｒ－ｇａｎｉｚａｆｉｏｎｌｕｍｐｏｆＨｏｕｐｉｃｉｒｃｕｌａｒｗａｇｓｅｅｎ，ｂｏｕｎｄａｒｙＷａｇｃｌｅａｒ，ｔｈｅｏｕｔｌｉｎｅｌｉｇｈｔＷａｇｗｈｏｌｅ，ｔｈｅｄｅｎｓｉｔｙｗａｇｅｖｅｎ，ｔｈｅｓｉｚｅＷａｇｕｎｅｑｕａｌ，ｓｗａｌ—ｌｏｗｃｌｅｆｔａｎｄｓｗａｌｌｏｗｃｌｅｆｔｂｅｓｉｄｅａｎｄｂｅｆｏｒｅｔｈｅｍｕｓｃｌｅｃｌｅｆｔａｎｄａｎｎｏｙｎａｒｒｏｗｅｄａｔａｌｌｄｉｆｆｅｒｅｎｔｄｅｇｒｅｅ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＣＴａｎｄＸ－ｒａｙａｒｅｉｍ—ｐｏｒｔａｎｔｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｄｅｎｏｉｄａｌｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ，ｉｔｃａｎｄｉｓｃｏｖｅｒｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｎｇｅｓ，ｍａｋｉｎｇｓｕｒｅｔｈｅｓｃｏｐｅｏｆｆａｎｙ，ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆｗｉｎｄｐｉｐｅａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｄｒｕｍｔｕｂｅｔｏｊ砌，ｔｈｅｙｐｌａｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎＬｆＫｅｙＷｏｒｄｓｉＡｄｅｎｏｉｄａｌｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ；Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ；Ｘ－ｒａｙｃｏｍｐｕｔｅｄ增殖体增生又称腺样体肥大，腺样体增殖症、增殖体肥大，是儿童常见病，常引起听力下降，睡眠时打鼾、中耳炎、鼻塞、流涕及呼吸困难，常与慢性扁桃体炎合并存在，胸锁乳突肌附着处有肿大淋巴结。
现将我院近９年来资料完整，并经病理证实２５例腺样体肥大病例报道如下。
１材料与方法１．１一般资料本组２５例均做过ＣＴ平扫检查，少数做过增强检查，部分做过ｘ线检查，男１８例，女７例；年龄５～１３岁，其中４—６岁８例，７一１０例１１例，１１～１３岁６例，平均８．＿５岁，病史最短２个月，最目及标本件数连同病理申请单一同送至标本室，在“病理送检本”上详细登记并签名。
快速病理切片标本让家属过目后由工人立即送病理科，标本送病理科后由工人和病理科人员双签名嘲。
（３）标本实行一台手术一送检，避免连台手术导致登记错误。
２体会综合分析手术室护士常见差错事故的原因，关键是因为在执行各种操作时未严格执行查对制度，而致病人发生了不必要的伤害，甚至引来纠纷。
为避免差错事故的发生，严格执行各项查对制度，增强责任心，就可避免差错。
同时手术室护理人员要加强业务素质教育，将查对制度落实于各项工作中，培养强烈的责任心。
每周集中学习业务知识，每月进行差错事故分析讨论，将可能发生的差错苗头进行分析整改，制定防范措施，同时针对其他单位发生的医疗差错事故进行讨论分析，不断总结经验，警钟长呜。
随着人们文化水平的不断提高，病人的自我保护意识不断增强，防止医疗差错事故的发生、避免医疗纠纷是医护人员重要的责任。
手术室护士只有不断提高自身素质和业务水平才能在工作中更好地适应社会发展，提升医院形象，保证患者就医安全。
【参考文献】【１】１王玉云．手术室护理差错事故的原因与防范措施ｆＪ】冲同医药导报，２００６，３（３６）：１０２—１０３．ｆ２】闫文英，常树玲．手术室护理带教中差错事故的防范［Ｊ】．实用医技杂志，２００３．１０（４）：３６４．【３】王春燕，宋茜．浅谈手术差错事故防范的管理【Ｊ】．护理研究，２００４，１８（２）：３６７．（收稿日期：２００７—１１埘）ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１２５万方数据。