凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨
凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中止血方式探讨
凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中止血方式探讨【摘要】目的：探讨凶险型前置胎盘胎盘植入剖宫产术的最佳止血方式，为后续的临床治疗提供方法参考。
方法：将40例凶险型前置胎盘版胎盘植入的患者根据止血方式不同分为观察组及对照组，对照组采用子宫内压迫止血，观察组采取子宫外压迫止血，比较两组的临床治疗结果。
结果：观察组患者的术中出血量、手术时间均少于对照组；观察组子宫切除率低于对照组，产后出血患者显著少于对照组。
结论：凶险型前置胎盘胎盘植入剖宫产术采用子宫外止血效果明显优于子宫内止血，对患者伤害比较小，值得临床推广使用。
【关键词】凶险型前置胎盘；胎盘植入剖宫产前置胎盘是临床妇女产前或者产后出血的主要原因，凶险型前置胎盘主要是指具有剖宫产史的患者再次妊娠为前置的胎盘，而且子宫的瘢痕处为胎盘的附着部位，经常伴有胎盘的植入，临床发病率为50%[1]。
近年来随着剖宫产人数的增加使得凶险型前置胎盘的发病率也在说逐年的上升。
凶险型前置胎盘主要的危险为产后出血，产妇在发病后常常要面临子宫的切除，甚至死亡。
因此如何减少剖宫产后出血量从而降低子宫的切除为本次探究的重点。
1.资料与方法2015年9月至2017年1月期间收治的凶险型前置胎盘患者40例，患者均经过彩色多普勒及盆腔MR进行确认，患者均有剖腹产史。
部分前置胎盘7例，凶险型边缘性前置胎盘26例，中央型前置胎盘7例。
37例为前壁胎盘，3例为后壁胎盘覆盖宫颈内口并向上、前覆盖部分子宫瘢痕。
35例产妇妊娠的中晚期反复出血，5例孕期没见出血。
将以上40例患者按照止血的方式分为观察组及对照组，观察组年龄（32.7±4.4）岁，平均孕周（34.1±3.1）周，对照组年龄（32.7±2.9）岁，平均孕周（34.1±3.6）周，经比较分析两组患者一般资料差异不显著（P＞0.05），可以开展组间的互相比较，本次临床研究获得我院院办一致同意。
1.2止血方法对照组为子宫内止血：止血带环扎子宫的下段，对胎盘的出血点进行“8”字的缝合，如果止血效果不理想，用宫腔内的球囊压迫结合子宫动脉上行支结扎止血，如果还是没有达到目的则需要从子宫切口的左下缘2-4cm以及左侧边缘内侧1cm处进针，将前壁和后壁贯穿进行缝合，在同一个水平线上从子宫切口的右下缘2-4cm以及右缘内侧1cm进针，并贯穿后壁和前壁，缝合打结，注意在打结的时候不要打结太紧，打结太紧会影响恶露的排出。
中期妊娠引产凶险型前置胎盘状态并胎盘植入2例诊治体会
中期妊娠引产凶险型前置胎盘状态并胎盘植入2例诊治体会近年来随着剖宫产率的上升，前置胎盘、胎盘植入发生率增高。
凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性。
凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。
凶险型前置胎盘可导致严重产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。
值得临床重视。
本文通过对2例凶险型前置胎盘的诊治进行分析，以提高对凶险型前置胎盘的重视及防治。
1 临床资料病例1,患者，女，24岁，G3P1，因剖宫产术后7+月，停经4+月，要求引产入院。
2年前孕48天行人工流产1次，7+月前在贵阳某私人医院因“过期妊娠”行剖宫产1男婴(剖宫产手术方式不详，术后母儿情况好，术后50天月经复潮)，术后患者未避孕，停经4+月，患者自认为月经紊乱未检查。
今因拟行上环术，查尿HCG（+），建议至我院引产。
入院查体：P 82次/min，BP 100/70mmHg，面色红润，耻骨联合上可见横行陈旧性手术瘢痕，长约12cm，宫底脐下一横指，子宫下段无压痛，宫体软，未做阴道检查。
入院后查血红蛋白正常，B超检查示胎盘前置状态、胎盘植入不能排除。
行盆腔MRI示：1.前置胎盘（部分性）2.宫体前壁下部内方胎盘内条状T2W低信号，局部与子宫肌层分界不清，考虑胎盘粘连，请结合临床。
初步诊断为(1)G3P1 孕4+月妊娠；(2)部分型前置胎盘状态；(3)胎盘植入？(4)疤痕子宫。
入院后经全科讨论，拟定治疗计划：行利凡诺羊膜腔内注射+口服米非司酮引产术。
术后20小时出现不规律宫缩伴阴道大出血，急诊于连续性硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中见腹膜与子宫下段原切口处粘连，分离粘连后见子宫下段前壁肌层表面血管密集迂曲、怒张，浆膜层完整。
胎儿娩出后，见原子宫下段瘢痕处胎盘植入约3cm×3cm×2cm，宫腔内活动性出血，行Hayman氏子宫缝扎捆绑术止血，同时肌注欣母沛促进子宫收缩。
凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗方式的临床探讨
凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗方式的临床探讨目的：研究凶险性前置胎盘合并胎盘植入的治疗方式，为临床治疗提供参考。
方法：选择我院2014年7月～2015年4月接收的被确诊为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的38位患者，将他们随机分为两组（观察组和对照组），每组各19例。
对照组患者接受常规治疗，观察组患者则接受髂内动脉结扎术治疗，比较两组患者产后出血、手术出血量、术后并发症的发生率以及子宫切除率。
结果：两组患者经过不同方案治疗后，观察组患者产后出血、手术出血量、子宫切除率以及术后并发症的发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。
结论：采用髂内动脉结扎术治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入疗效明显，手术出血量较少、子宫切除率较低、安全性好，此外并发症发生率大大降低，临床上值得推广。
标签：凶险性前置胎盘；胎盘植入；治疗孕妇妊娠后期，胎盘种植于子宫下段，部分或全部覆盖宫颈内口，处于胎先露之前，称为前置胎盘。
前置胎盘合并胎盘植入是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症[1]。
并且极易造成较高的子宫切除率、新生儿窒息、产妇失血性休克，严重威胁到了产妇及新生儿的生命安全。
本研究选择我院2014年7月～2015年4月接收的被确诊为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的38位患者，将他们随机分为两组（观察组和对照组），每组各19例。
对照组患者接受常规治疗，观察组患者则接受髂内动脉结扎术治疗，比较两组患者产后出血、术后出血量、术后并发症的发生率以及子宫切除率。
旨在探讨髂内动脉结扎术凶险性前置胎盘合并胎盘植入的临床应用价值。
现将结果汇报如下。
1资料与方法1.1一般资料选择我院2014年7月～2015年4月接收的被确诊为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的38位患者，将他们随机分为两组（观察组和对照组），每组各19例。
观察组中中央性前置胎盘11例，部分性前置胎盘6例，边缘性前置胎盘2例，患者年龄22岁～41岁，平均年龄（30.2±3.1）岁，怀孕时间36～41周，平均（38.5±2.3）周，对照组中中央性前置胎盘10例，部分性前置胎盘6例，边缘性前置胎盘3例，患者年龄20岁～40岁，平均年龄（31.8±2.8）岁，怀孕35～41周，平均（38.0±2.1）周。
介入治疗在凶险型前置胎盘合并胎盘植入中的应用价值
介入治疗在凶险型前置胎盘合并胎盘植入中的应用价值摘要】目的探讨介入治疗在凶险型前置胎盘合并胎盘置入临床治疗中的效果。
方法收集我院2009年1月至2013年1月间收治的84例凶险型前置胎盘合并胎盘置入产妇病例。
随机分为2组，每组42例。
观察组给予介入治疗，对照组给予非介入治疗。
对两组患者术中情况、妊娠结局及并发症率进行对比。
结果观察组的手术时间和术中出血量显著性低于对照组(P<0.05)；观察组DIC率、休克率和子宫切除率均显著性低于对照组(P<0.05)；观察组患者术后感染率显著性低于对照组(P<0.05)。
结论介入治疗可有效对凶险型前置胎盘合并胎盘置入进行治疗。
【关键词】凶险型前置胎盘合并胎盘置介入治疗子宫切除【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）18-0191-02凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入，是一种严重的产科疾病。
该疾病是造成产妇产中和产后出血的关键因素，如不及时和正确处理，会对产妇生命造成严重影响，情况严重的需要进行子宫切除术[1]。
我院自2009年开始对凶险型前置胎盘合并胎盘植入产妇在临床上采用介入治疗下的剖宫产术，取得了很好的效果。
现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料收集我院2009年1月至2013年1月间收治的84例凶险型前置胎盘合并胎盘置入产妇病例。
产妇年龄26～38岁，平均(31.2±6.7)岁；孕周15～37周，平均(22.4±7.6)。
初产妇59例，经产妇25例。
随机数字法将患者分为2组，每组42例。
两组患者在年龄、孕周、临床资料方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准前置胎盘、胎盘植入的诊断以产前B超及术中所见、术后病理证实为依据。
凶险型前置胎盘是剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。
胎儿娩出后24小时内阴道流血>500ml者诊断为产后出血。
凶险型前置胎盘（植入型）的手术治疗体会
WANG Ji-Yun, Y(The Department of Obstetrics and Gynecology, Cangzhou People's Hospital, Cangzhou Hebei 061000)
ABSTRACT: Objective To investigate the surgical methods of patients with pernicious placenta previa who would undergo caesarean section. Methods We retrospectively analyzed 80 cases of patients with pernicious placenta previa (implantation) from 2012 to 2018,including 18 cases as control group from July 2012 to July 2014 and 62 cases as study group from July 2014 to 2018. Both groups chose a transverse or longitudinal incision in the lower segment of the uterus, which avoided the placenta as much as possible. In the control group, after the normal fetus was delivered, it was immediately injected with contractions, and the placenta was delivered. The placental attachment surface could be intermittently sutured to stop bleeding. If the bleeding was turbulent, immediate hysterectomy should be carried out. In the study group, after the fetus was delivered, the placenta was not taken, and the placenta was tightly pressed with a gauze pad to prevent the placenta from stripping, and a sterile tourniquet was used to round the lower segment of the uterus. The uterine incision was sutured first (the gauze was sutured in the uterine cavity), and the bilateral internal iliac arteries were ligated. The uterine incision is then opened to deliver the placenta, while the cavity is placed in the sac. After the above treatment, if the bleeding is still turbulent, the hysterectomy is performed immediately. The operation time, intraoperative blood loss, 24h blood loss and hysterectomy rate were compared between the two groups. Results There was little blood loss in the study group and the hysterectomy rate in the study group was low. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion For patients with pernicious placenta previa (implantation), the improved operation method can significantly reduce the operation time, reduce the bleeding amount and reduce the rate of hysterectomy, and can be widely used in clinic. KEY WORDS: pernicious placenta previa; cesarean section; hysterectomy
凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊治分析
凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊治分析探讨凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊治，提高临床医生对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的认识水平。
回顾性分析了我院10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者的临床资料，分析其诊治。
凶险型前置胎盘合并胎盘植入、产后出血、DIC、输血、子宫切除、产妇转ICU的几率增加，应引起高度重视，提高诊治水平。
标签：凶险型前置胎盘，胎盘植入，诊断治疗，预防1993年Chattopadhyay等首次提出凶险型前置胎盘的概念。
凶险型前置胎盘是指附着于子宫下段剖宫产切口处的前置胎盘，发生胎盘植入的危險约为50%[1]。
一旦发生胎盘植入，产后出血的几率大大增加，同时子宫切除率增加，严重危及产妇的生命，近年来由于国内剖宫产率居高不下及二胎政策的放开，此病的发生率将呈上升趋势，应引起高度重视。
本研究回顾性分析了2005年1月～2015年12月在我院妇产科住院的10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者的临床资料，分析其诊治，旨在提高临床医生对凶险型前置胎盘的认识水平。
1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析了2005年1月～2015年12月在我院妇产科住院的10例凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者的临床资料，分析其诊治。
其中孕28～36 w 6例，孕37～40 w 4例；有1次剖宫产史7例，2次剖宫产史3例；有1次人工流产史4例，2次以上人工流产史6例；胎盘黏连3例，植入5例，穿透2例；行介入治疗栓塞双侧子宫血管后行剖宫产术4例，子宫切除术6例，发生DIC、术后转入ICU4例，输血8例。
1.2诊断标准前置胎盘指妊娠28 w后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。
附着于子宫下段剖宫产切口处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，诊断为凶险型前置胎盘。
胎盘植入诊断采用临床与病理相结合的诊断标准：徒手剥离胎盘困难，剥离胎盘后子宫收缩好但出血无法控制，病理切片下子宫平滑肌内可见绒毛组织。
胎盘植入部位有子宫肌壁、瘢痕处、膀胱、宫旁组织等，植入方式为黏连、植入、穿透。
凶险性前置胎盘手术
胎盘附着于子宫下段，达子宫颈 内口边缘，不超越宫颈内口。
凶险性前置胎盘概述
定义
凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史， 此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发 生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性 前置胎盘。
危险性
凶险性前置胎盘是产科严重的并发症之一，可导致产时、产 后出血，植入性胎盘，子宫切除，甚至孕产妇死亡等。
案例二
30岁初产妇，部分性前置胎盘。通过早期发现、及时干预和有效治疗，成功避免了大出血和早产等并发症。经验 总结包括加强孕期监测、制定个体化治疗方案、做好应急预案等。
失败案例分析原因剖析
案例一
40岁经产妇，边缘性前置胎盘。由于 术前评估不足、手术时机选择不当等 原因导致术中大出血，最终行子宫切 除术。失败原因主要包括对病情认识 不足、手术操作不当等。
胎盘剥离技术操作要点
01
02
03
剥离前准备
确认胎盘位置，评估剥离 风险，准备好必要的手术 器械和药品。
剥离技巧
医生需熟练掌握胎盘剥离 技术，沿子宫壁逐渐将胎 盘与子宫分离，避免撕裂 和出血。
特殊情况处理
如遇到胎盘植入等特殊情 况，医生需根据具体情况 采取相应的处理措施，如 局部切除、缝合等。
止血措施及缝合技巧
完善手术流程
对医护人员进行专业培训，提高其对凶险 性前置胎盘的认识和处理能力，确保患者 得到及时、有效的救治。
制定和完善凶险性前置胎盘手术的操作流 程和规范，确保手术过程的安全性和可控 性。
加强术后监护
开展临床研究
术后加强对患者的监护和护理，及时发现 并处理可能出现的并发症，确保患者的顺 利康复。
积极开展凶险性前置胎盘的临床研究，探索 新的治疗方法和手段，为患者提供更加优质 、高效的医疗服务。
凶险性前置胎盘的治疗研究
凶险性前置胎盘的治疗研究凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）是1993年由Chattopadhyay 等[1]。
首先提出，其定义是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，发生胎盘植入的危险性增高。
近30年随着剖宫产率的不断提升、子宫手术操作史增加，凶险性前置胎盘的发生亦逐年增加，而其产后出血率高，结局差是目前产科临床的一大难题[2]，据相关研究显示，因凶险性前置胎盘需行子宫切除的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[3]。
从而引起广大医务人员对凶险性前置胎盘诊治的关注，本文对其作一综述。
1发病原因前置胎盘发病原因尚不清楚。
多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产史、子宫手术史、多孕产次、盆腔炎等均为其高危因素。
上述情况可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸至子宫下段。
前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。
胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入[4]。
蜕膜发育不良的原因有①多次人工流产或引产史；②剖宫产史；③子宫内膜炎症；④子宫发育不良。
Chattopadhyay等[1]报道41206例妊娠（包含1851例既往剖宫产史病例）中共222例发生前置胎盘，其中47例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患前置胎盘的发生率增加了5倍，而这其中有38.2%并发胎盘植入。
1次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10.0%，2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%。
Allahdin S等研究报道，1次剖宫产术后发生胎盘植入的几率为2%，2次剖宫术后几率上升为16.67%，3次手术后为25%[5]。
由此可见凶险性前置胎盘的发生与子宫手术操作史次数的提升密切相关。
2产前诊断2.1病史妊娠晚期无痛性阴道流血，既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术操作史、辅助生殖技术或双胎等病史；常伴胎先露高浮或胎位异常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨刘朵朵,葛俊丽,吕小慧,李㊀佳,陈必良∗(第四军医大学西京医院妇产科,西安㊀710032;∗通讯作者,E-mail:cbljh @)摘要:㊀目的㊀探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入手术治疗方法㊂㊀方法㊀回顾性分析2013-06~2014-02我院收治的20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的手术方式及处理流程㊂㊀结果㊀20例患者无1例死亡㊂19例患者术中行双侧髂内动脉结扎术+双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术或子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,成功保留子宫㊂1例术后因出血多行子宫切除㊂㊀结论㊀凶险性前置胎盘合并胎盘植入者,产后出血量大㊂双侧髂内动脉结扎+双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术或子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,能明显减少子宫出血,能最大限度地保留子宫㊂关键词:㊀凶险性前置胎盘;㊀胎盘植入;㊀前次剖宫产;㊀产后出血中图分类号:㊀R714.4㊀文献标志码:㊀A㊀文章编号:㊀1007-6611(2014)12-1197-03㊀DOI:10.13753/j.issn.1007-6611.2014.12.022㊀㊀凶险性前置胎盘是现代产科的危急重症,而凶险性前置胎盘合并胎盘植入是有前次剖宫产患者妊娠晚期最严重的并发症之一㊂近年来随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也相应上升[1]㊂它可引起剖宫产术中及术后难以控制的大出血,常导致围产期子宫切除,严重影响孕产妇的生殖健康,甚至危及产妇生命㊂本文回顾性分析我院近半年来收治的20例凶险性前置胎盘合并植入患者的临床资料,探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入行择期剖宫产术,成功保留子宫的手术方式及处理流程,现报道如下㊂1㊀资料与方法1．1㊀研究对象回顾性分析2013-06~2014-02第四军医大学西京医院产科收治的20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的临床资料㊂年龄23-37岁,平均(27ʃ4)岁,其中1次剖宫产15例,2次剖宫产3例,3次剖宫产2例㊂流产次数3-7次,平均(2．5ʃ4．3)次;其中完全性前置胎盘12例,部分性前置胎盘4例,边缘性前置胎盘4例㊂孕周<34周2例,34-36+周10例,>37周6例,>38周2例㊂2例因阴道出血较多,34周前终止妊娠,3例因阴道少量出血期待至36周左右行择期剖宫产㊂8例患者因产前无出血,入院时已足月㊂所有病例均充分术前评估及术前准备后于36周左右择期剖宫产㊂1．2㊀方法1．2．1㊀诊断㊀既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血,先露高浮,异常胎产式等症状,且影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险性前置胎盘㊂由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连(placenta ac-creta),如进一步深入子宫肌层则形成胎盘植入(placenta increta),当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至浸入膀胱㊁直肠㊁阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透(placenta percreta)[2]㊂本文中所指胎盘植入即为后两种情况㊂本组研究中20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入术前均经彩色多普勒超声检查和MRI检查,术中及术后胎盘病理检查证实㊂1．2．2㊀手术方式㊀患者取膀胱截石位,选择腹部纵切口㊂根据术前检查结果,确定胎盘附着位置㊂术中避开胎盘位置,取子宫体部纵切口,安全取出胎儿后,保留胎盘,迅速缝合子宫切口㊂然后结扎双侧髂内动脉,双侧子宫卵巢动脉交通支,下推膀胱,结扎子宫动脉下行支,这样在娩出胎盘时可明显减少创面出血㊂然后打开子宫切口,快速剥离胎盘㊂对有部分胎盘植入伴出血较多者采用局部8字缝合修补菲薄前壁,必要时局部切除㊂缝合子宫胎盘剥离面后,再次结扎子宫动脉下行支,宫腔放置球囊压迫止血,缝合子宫切口,最大限度保留子宫㊂如穿透性胎盘植入并浸润膀胱壁者则行膀胱部分切除㊂术中充分估计失血量及输血治疗㊂术毕放置腹腔引流管以观察腹腔出血情况㊂1．2．3㊀术后注意事项㊀术后动态观察患者血红蛋白㊁红细胞比容㊁血小板㊁纤维蛋白原,凝血功能㊁肝肾功能,电解质等㊂密切观察腹腔引流情况及预防感染㊂2㊀结果20例患者均剖宫产术终止妊娠,19例成功保留子宫,1例因出血多行子宫切除,无死亡病例㊂产前出㊃7911㊃㊀山西医科大学学报,2014年12月,第45卷第12期㊀血5例,产后出血20例㊂术中出血800-10000ml,术中平均失血量(2600ʃ465)ml㊂9例行双侧髂内动脉结扎术+子宫卵巢血管交通支结扎术+子宫动脉下行支结扎㊂10例行髂内动脉结扎术+子宫动脉下行支结扎㊂其中4例局部缝扎止血有效,10例胎盘植入部位楔形切除后出血停止㊂19例止血后均放置宫腔球囊压迫止血㊂3例因胎盘侵入膀胱,行部分膀胱切除并修补㊂1例患者术中见子宫下段及前壁大部分血管迂曲,子宫体部剩余面积小,行子宫体部剖宫产,切口延及胎盘,出血汹涌,胎盘面积大且与子宫前后壁致密粘连,剥离困难,遂纱布填塞,结扎双侧髂内动脉㊁双侧子宫卵巢动脉交通支,下推膀胱,结扎子宫动脉下行支,试图剥离胎盘,仍有大量出血,遂行子宫切除术㊂3 讨论Chattopadhyay等[3]1993年报道了2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴胎盘植入的比例高达59．2%,随着剖宫产率的增加,前置胎盘合并胎盘植入的发生率也逐渐增加㊂Sumigama等[4]报道胎盘前置合并穿透性胎盘或植入的发生率为0．039%,有子宫手术史者达99．7%㊂这主要是由于子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤,切口处瘢痕愈合不良,绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层,形成前置胎盘伴植入㊂前次剖宫产是前置胎盘合并植入的重要危险因素㊂凶险性前置胎盘合并胎盘植入是产科急诊剖宫产子宫切除术的主要原因㊂剖宫产子宫切除致使产妇生育功能丧失,严重影响生活质量㊂因此凶险性前置胎盘合并胎盘植入的围手术期处理及保留子宫的手术方式至关重要㊂3．1㊀凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的术前准备及处理凶险性前置胎盘合并有胎盘植入时出血汹涌,短时间内产妇即可因大量失血而休克,严重威胁产妇生命㊂因此,充分的术前准备及处理尤为关键,具体如下:①术前需明确诊断,术前需再次确认胎盘附着位置,以利于子宫切口选择㊂②术前充分评估患者基本情况,排除凝血功能障碍,积极纠正贫血,增加患者对出血的耐受性㊂③术前充分与患者及家属沟通,告知手术风险及术中术后意外,做好子宫切除的心理准备㊂④术前充分备血,红细胞㊁血浆㊁冷沉淀,必要时准备纤维蛋白原㊂⑤药品准备及多学科协作:子宫收缩药物(缩宫素㊁卡前列腺素氨丁三醇),血管活性药物㊁晶胶体㊁新生儿抢救药品止血纱布等㊂建立2-3条有效静脉通道,有经验的麻醉医师做好术中监测及处理㊂⑥技术准备:确定高年资㊁有丰富经验㊁副高以上职称者担任术者,并做好手术㊁协调㊁沟通㊁记录的明确分工;设计好术中切口㊁减少出血等㊂⑦患者取膀胱截石位,以利于收集并充分估计失血量㊂本组数据中20例患者均为计划性剖宫产,虽术中出血多,但由于术前准备充分准备,充分估计术中失血,及时输血,止血,纠正凝血异常,成功保留子宫19例㊂3．2㊀凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨随着凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率升高,为成功保留子宫,国内外学者对剖宫产的手术方式做了很多探索,大致可以分为以下三类:①在子宫下段瘢痕上方或者瘢痕处行横切口,取出胎儿,随后剥离胎盘,采用缩宫药物及宫腔球囊填塞,及手术止血,如B-Lynch缝合,结扎子宫动脉㊁髂内动脉等,如无法止血则行子宫切除㊂②在子宫胎盘附着边缘较薄处打洞快速取出胎儿,在放射设备辅助下行双侧子宫动脉栓塞术,或髂内动脉球囊栓塞以减少胎盘剥离时的出血,然后再进行药物及手术方式止血㊂③避开胎盘附着位置行子宫体部剖宫产取出胎儿,如完全性胎盘植入,可将胎盘保留在宫腔内,进行保守治疗,随时间推移,胎盘自行吸收,国内外均有保守治疗成功的案例[5-7],但随访时间长,随时可能出现大出血㊁感染等并发症㊂由于这种胎盘植入保守治疗风险较大,尚有争议㊂本研究中与以往剖宫产切口不同,首先,手术均采用腹部纵切口,以利于切口的延伸便于手术㊂第二,根据术前胎盘位置的确定,避开胎盘附着位置在子宫体部做纵切口,快速娩出胎儿,避免了经胎盘附着处取出胎儿造成的大量失血㊂同时胎儿娩出后快速缝合子宫体部子宫切口,进一步减少了失血量㊂第三,在胎盘剥离前,快速双侧结扎髂内动脉,双侧子宫卵巢动脉交通支,子宫动脉下行支,最大限度地减少胎盘剥离时子宫出血㊂而放射设备辅助下子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞,虽然可达到阻断血流㊁减少出血的目的,但要求病人生命体征相对平稳,专业的技术人员及较高的手术室配备,基层医院难以实现㊂第四,由于前置胎盘及胎盘植入的部位多在子㊃8911㊃㊀J Shanxi Med Univ,Dec2014,Vol45No12㊀宫下段及前后壁,故在子宫下段前次剖宫产瘢痕处切开子宫,快速剥离胎盘,局部止血,前壁植入处行局部切除㊂直视下行宫腔球囊填塞,压迫胎盘剥离面出血,进一步减少出血㊂最后缝合子宫切口,保留子宫㊂对有膀胱浸润的患者,可清理残留胎盘组织后行部分膀胱切除㊂本研究中20例患者采用上述处理流程,19例成功保留子宫㊂仅1例患者,子宫前壁大面积穿透性植入,子宫体部剩余面积小,行子宫体部剖宫产,切口延及胎盘,出血汹涌,胎盘面积大且与子宫前后壁致密粘连,剥离困难,术中出现失血性休克,经上述流程处理后仍有大量出血,行子宫切除术㊂综上所述,由于凶险性前置胎盘植入的发生率高,易出现严重产后出血㊁休克㊁DIC,围产期子宫切除率高,术前与患者及其家属进行充分沟通,充分告知手术相关风险及可能采取的措施㊂应尽可能择期手术,以确保术前准备充分,血液制品充足,建立足够的有效静脉通道;手术选择经验丰富妇科㊁产科医师及麻醉医师㊂术中胎儿娩出后立即结扎双侧髂内动脉及子宫血供,剥离胎盘,最大限度地保留子宫㊂因此,一旦发现凶险性前置胎盘时,应尽早明确有胎盘植入,尽可能在期待治疗过程中及时将患者成功转至综合实力强㊁具备高素质医疗团队及高水平新生儿重症监护室的综合性医院,以利于减少围产期子宫切除,降低孕产妇死亡率㊂参考文献:[1]㊀Chen Meng,Zhang Li,Wei Qiang,et al.Peripartum hysterectomybetween2009and2010in Sichuan,China[J].Int J Gynecol Ob-stet,2013,120:183-186.[2]㊀Gielchinsky Y,Rojansky N,Fasouliotis SJ,et al.Placenta accrete-summaryof10years:a survey of310cases[J].Obstet Gynecol, 2004,104(3):527-530.[3]㊀Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa andaccrete after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.[4]㊀Sumigama S,Itakura A,Ota T,et al.Placenta previa increta/per-creta in Japan:a retrospective study of ultrasound findings manage-ment and clinical course[J].Obstet Gynaecol Res,2007,33(5): 606-611.[5]㊀严小丽,常青.完全性胎盘植入期待治疗成功1例[J].实用妇产科杂志,2012,28(11):97-98.[6]㊀Khan M,Sachdeva P,Arora R,et al.Conservative management ofmorbidly adherant placenta:A case report and review of literature [J].Placenta,2013,34(10):963-966.[7]㊀Sentilhes L,Ambroselli C,Kayem G,et al.Maternal outcome afterconservative treatment of placenta accreta[J].Obstet Gynecol, 2010,115(3):526-534.作者简介:㊀刘朵朵,女,1973-04生,硕士,副主任医师.[收稿日期:㊀2014-07-17]㊃9911㊃㊀山西医科大学学报,2014年12月,第45卷第12期㊀。