房颤的抗凝策略(附病例1)
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略(全文)
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略（全文）优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性导管消融是房颤治疗的一种重要手段，数据显示，我国房颤导管消融患者数量逐年增加，2015年已超过30000例。
但临床上不能忽略的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加栓塞事件如卒中等的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加，基于此，优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择，在降低栓塞事件风险的同时，尽可能减少出血，保证患者安全是临床关注的重点。
房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点，使其应用受到了很大限制。
近几年新型口服抗凝药（NOACs）备受关注，由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗等优势，NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。
NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展，较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性，近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。
房颤导管消融围术期抗凝治疗现状1.华法林：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林，采取低分子肝素桥接治疗，术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。
BRIDGE 研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。
而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示，与间断华法相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险。
鉴于上述临床研究结果，近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案，该方案为消融术前不停用华法林，华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），术后继续使用华法林。
房颤的抗凝治疗
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 以在卒中24－48小时开中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 验）Ⅰ 方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 验）Ⅰ-Ⅱ方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 颤、服用华法令治疗的住院医疗保险患者中得到检验，其 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 危险因素时，每项1 危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 但只有少数患者积分非常高≥ ，不到7%的患者积分为0 但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0 （即低危）（表8 （即低危）（表8）。
服用华法令所带来的RRR（相对危险降低）， 服用华法令所带来的RRR（相对危险降低），在 ），在 PAF和持续性房颤患者亦相似 然而， PAF和持续性房颤患者亦相似。然而，由于参与 和持续性房颤患者亦相似。 试验的PAF患者相对较少 患者相对较少（ 试验的PAF患者相对较少（在最初的五个随机试 验中大约有12％ PAF患者参加），这一结论受 患者参加）， 验中大约有12％的PAF患者参加），这一结论受 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 时间有很大差别， PAF的研究亦受到患者本身 时间有很大差别，对PAF的研究亦受到患者本身 AF发作的自我感知的显著差异的限制 发作的自我感知的显著差异的限制。 对AF发作的自我感知的显著差异的限制。尽管相 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 AF患者一样的方案，根据脑卒中危险因素的存在 AF患者一样的方案 患者一样的方案， 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。
因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。
现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。
2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。
2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。
8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。
予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。
出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。
10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。
今为进一步治疗入院。
吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。
入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。
AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。
本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。
首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。
具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。
术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。
1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。
2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。
房颤消融围手术期抗凝治疗策略(全文)
房颤消融围手术期抗凝治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65％，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。
房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。
房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。
大量临床证据表明CHA2DS2－VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。
随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。
据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。
研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。
如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。
目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer oral anticoagulants, NOACs）等。
肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。
NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。
NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。
本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。
房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5％的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2－7倍。
房颤的抗凝治疗课件
心力衰竭
房颤的抗凝治疗
房颤的危害---血栓栓塞
• 缺血性中风与体循环动脉栓 塞一般是由于左房（LA）血 栓栓塞造成的
• 然而其发病原因有其复杂性 • 房颤的患者发生中风，有25
％由于本身的脑血管病、心 脏其他部位的血栓或是主动 脉近端的粥样硬化病变
房颤的抗凝治疗
病理机制—血栓栓塞
血栓形成的病理机制： • 房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形
平衡卒中和出血风险 ---选择适当的药物和 剂量
房颤的抗凝治疗
评估卒中、出血风险和抗凝治疗
房颤的抗凝治疗
评估卒中、出血风险和抗凝治疗
房颤的抗凝治疗
评估卒中、出血风险和抗凝治疗
房颤的抗凝治疗
2021/3/9
房颤的抗凝治疗
2010年 ESC心房颤动治疗指南 抗凝“新”策 略
• 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 • 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌
• 植入裸支架患者，冠心病病情稳定，合并房颤， VKA+氯吡格雷75mg／d或阿司匹林75～100 mg ／d抗凝治疗12个月。
房颤的抗凝治疗
NSTEMI合并房颤
• NSTEMI：中/高危栓塞患者 急性期：VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH 稳定期：VKA+ASA+Clopidgrel 3-6月： VKA+Clopidgrel/ASA 12月（ PPI） INR 2.0-2.5
消融手术后的抗凝-------HRS/EHRA/ECAS
意见
• 房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗 ； • 两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决
定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生 ； • CHADS评分≥ 2的患者，术后应终身抗凝。
房颤抗凝
达比加群酯与华法林的比较
类型 起效
INR监测 药物-药物相互作用 药物-食物相互作用 剂量调整
达比加群酯 直接凝血酶抑制剂
快(2小时内达峰)
不需要 很少 无
不需要
华法林 维生素K拮抗剂 较慢(达峰时间个体差异
大) 需要，治疗窗窄(INR2-3)
常见 常见
需要(遗传代谢变异性)
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
指南（2012ESC）推荐采 用CHA2DS2-VASc评分以 评估非瓣膜性房颤患者的
卒中风险
美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤抗 凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心力衰竭
高血压 年龄>75岁
糖尿病 中风或TIA
分数 1 1 1 1 2
罹患率 (%) 32 65 28 18 10
2006
2012 ESC
ACC/AHA/ESC 房颤指南
CHADS2评分 CHA2DS2VASc评分
1
1
1
1
老
1 1
2 1
2
2
1
1
新1
6
9
≥2分口服抗凝药治疗
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2-DS2VASc评分
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
患者 (n=73538)
46 285 1420 4244 8942 13887 17371 12771 8023 6369
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其他评估： 肾功，营养状态，共 病，多重用药
年龄>75 HAS-BLED>3 肾功能不全
华法林 INR 1.6-2.5 INR 1.6-2.5 无需调整
达比加群
110mg bid 110mg bid 110mg bid 重度 禁用
利伐沙班
15 mg qd 15 mg qd 15 mg qd 重度 禁用
获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）
轻度
牙龈，眼结膜，皮肤，大便潜 血阳性
中度
介于轻度于中度出血之间
重度或危及生命
颅内出血或消化道，泌尿道， 心包，脊髓，眼内 伴血红蛋白 浓度下降≥2g/dL
利伐沙班预防房颤患者卒中用量
一般情况下 推荐患者服用 20mg QD利伐沙班
√ 中度肾功能不全
（CrCl 30-49ml/min）
√ 低体重
√ 高龄
（＞75岁）
利伐沙班说明书
达比加群的临床个体化应用
CHADS2≥1分
年龄<75岁
中度肾功能不全 ( CrCL 30-50ml/min))
之前曾发生胃肠道出血
与华法林相比，NOAC更优越，更方便2016ESC 对NOAC IA类推荐， 2016年台湾指南直接取消了华法林的推荐；
2018 1.21
房颤抗凝的新指南，新观点
高龄患者使用抗凝治疗获益超过出血风险，这类患者净获益最大；
慢性肾功能不全房颤患者出血与栓塞都增加，与华法林相比，利伐 沙班疗效更优，但大出血发生率与华法林相当。
房颤的抗凝策略
内容
1 2 3
4
房颤栓塞风险评估 老年房颤的抗凝抉择 房颤合并冠心病的抗凝
抗凝的时机
房颤患者卒中风险显著升高
5倍
房颤患者脑卒中发病率为正常人群的5 倍1 ，年血栓发生率5%
20%
约20%（24.8%）的脑卒中与房颤相关2
36.2%
80~89岁患者中，房颤所致脑卒中的发 生率占脑卒中总数的36.2%（32.9%）3
评分为0-2分者属于出血低风险患者，评 分≥3分时提示患者出血风险增高 HAS-BLED 用来确定出血风险，增加改善 风险因素的意识(例如：血压、不稳定的 INR和伴随药物；) 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁 忌证
当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的 评估，制定适应的抗凝措施
HAS-BLED并不是用来排除患者接受OAC治 疗的工具。
活动出血的患者
机械压迫出血部位
评估出血程度，血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能
VKA
延迟VKA至INR<2
添加对症治疗： • 补液 • 输血 • 治疗出血的原因(如胃镜) 考虑加维生素K1(5-10mg)
静脉内给药
考虑PCC（凝血酶原复合物） FFP（血浆）
考虑在适当时置换血小板
内容
1 2 3
4
房颤栓塞风险评估 老年房颤的抗凝抉择 房颤合并冠心病的抗凝
抗凝的时机
老年房颤患者抗凝面临众多挑战
增龄性肾功能减退肾脏发生 增龄性改变， 肾单位数目减
少，GFR逐步下降，70岁以后 GFR以每年1.05 ml/min 的速 率下降；
>65岁老年房颤肾功能不全比 例为32.3%.
老年患者房颤发病率高； 合并疾病较多，是血栓以及出血的高危人群； 血栓事件为“复杂血栓”； 发生卒中，致残率高。
老年患者 >65岁
依从性不佳
《老年非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议2016》
10
老年房颤患者抗凝流程
第一阶段 临床状况评估
第二阶段 抗凝决策
脑卒中风险评估： 推荐CHA2DS2VASC评分 ≥2分为卒中高危患者
出血风险评估： 推荐HAS-BLED评分 ≥3分为出血高危患者
老年患者综合评估： 失能，认知，衰弱，跌倒 指导治疗，预后判断
基于回顾性分析
CHADS2
危险因素 充血性心力衰竭/左室功能不全 高血压 年龄 ≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 最大积分
积分 1 1 1 1 2 6
CHA2DS2评分产生于NOAC之前
CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2
危险因素 充血性心力衰竭/左室功能不全 高血压 年龄 ≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 血管疾病* 年龄 65–74 岁 性别（如：女性） 最大积分
≥22.38
CHA2DS2-VASc
4 75岁，女患，高血压 5 75岁，女患，高血压，DM 7 75岁，女患，高血压，DM,TIA
普通房颤老年 女患，合并 HBP,DM,TIA
20%
基于前瞻性的预测
出血风险：HAS-BLED评分
危险因素
H 高血压* A 肾功能及肝功能异常（各 1 分） S 卒中 B 出血 L INR 值不稳定 E 高龄（年龄 >65岁 ） D 药物或饮酒（各 1 分）
1. Hijazi Z, et al. Circulation. 2012 Apr 3;125(13):1605-16. 2. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 3. Wolf PA, et al. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8.
合并使用具有 相互作用的药物*
合并冠心病患者
非瓣膜性房颤患者
年龄≥75岁 达比加群110mg
CHADS2=0分 无需抗凝治疗
达比加群150mg
* 包括强效P-糖蛋白抑制剂如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血风险的药物如阿司匹林、氯 吡格雷、非甾体抗炎药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。
积分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块
CHA2DS2-VASc评分产生于NOAC时代 2016年ESC 房颤管理指南仍然推荐 CHA2DS2-VASc评分为评分工具。
房颤患者人群 脑卒中人年发 生率5%
总积分 0 1 2 3 4 5 6 7 ≥8
% 风险† 0.78 2.01 3.71 5.92 9.27 15.26 19.74 21.50
最大积分
积分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 9
总积分 0 1 2 3 4 ≥5
大出血† 1.13 1.02 1.88 3.74 8.70
≥12.50
†年风险/ 100人 /年
INR：国际标准化比值 *未控制高血压，收缩压 >160 mmHg 高出血风险 (积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用口服抗凝药