脑血管病 诊疗规范
各级医疗机构医院脑血管疾病介入诊疗技术管理规范
各级医疗机构医院脑血管疾病介入诊疗技术管理规范为规范脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的最低要求。
本规范所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内及脊髓血管内实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的缺血性脑卒中和颅颈血管破裂的急诊血管内治疗。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）有卫生健康行政部门核准登记的神经外科、神经内科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。
（三）神经外科。
能独立开展脑血管疾病临床诊疗工作，床位不少于40张；能独立开展颅内动脉瘤开颅夹闭术,且每年独立开展夹闭术不少于15例。
（四）神经内科。
开展脑血管疾病临床诊疗工作，床位不少于40张。
（五）放射科。
具有较高的神经放射学诊断水平、能从事脑血管疾病介入诊断和治疗；配备有磁共振成像（MRI）、计算机X线断层摄影（CT），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。
开展脑血管疾病介入诊疗的基本要求是具有血管造影导管室，具体要求如下：1．符合放射防护及无菌操作条件。
2．配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能、“路图”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。
影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
3．具有高压注射器。
4．能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
5．有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
6．具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。
（六）重症监护室。
1．设置符合规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足脑血管疾病介入诊疗专业需要。
脑血管病诊疗常规
脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断诊断标准（1）TIA的诊断标准1. 起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。
2. 常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。
（2）颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。
上述症状在24小时内完全消失。
（3）椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
（2）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。
（3）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
（2）治疗1. 药物治疗（1）脑血管扩容剂低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。
或706代血浆治疗。
（2）抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。
（3）抗凝治疗普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。
普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。
低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。
口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。
新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。
（4）钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。
（5）中药活血化方瘀治疗常用川芎、丹参、红花等药物。
2. 手术治疗如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。
脑小血管病诊疗规范2023版
脑小血管病诊疗规范2023版脑小血管病(Sma1.1.vesse1.disease,SVD)是指各种病变累及脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40~20Qjxm)∖毛细血管及小静脉，所导致的临床、影像及病理改变的综合征。
临床表现为静息性脑梗死、各种腔隙综合征、血管性认知功能障碍、步态异常和老年情感障碍。
影像学表现为腔隙性脑梗死灶、脑白质疏松、微出血及脑血管周围间隙(Virchow-Robin间隙)扩大、小静脉梗死和脑萎缩的一组疾病。
目前由于MR1.的广泛应用，关于腔隙性脑梗死、静息性脑梗死、腔隙灶和脑血管周围间隙的概念容易混淆，为此做一个简要介绍。
首先，腔隙性脑梗死(IaCUnarinfarCtion)属于急性脑卒中范畴，是指临床有卒中样发作，多表现为各种腔隙综合征，主要包括纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫和构音障碍手笨拙综合征等。
在头颅MR1.DWI序列上有新发的梗死病灶,直径V1.5cm,主要位于半球深部基底节区、半卵圆中心、放射冠、脑干等部位。
因为缺血梗死后会遗留不规则微小腔隙，故此命名为腔隙性脑梗死。
但是实际上，大部分急性腔隙性脑梗死病灶将完全消失，少部分演变为白质高信号或演变为腔隙(IaCUne)。
MR1.上的信号特点是：DWI高信号.F1.air高信号、T2高信号、T1.W1.低信号。
静息性脑梗死是将影像学或尸检发现脑内梗死病灶、但是没有明确卒中发作病史的梗死，定义为静息性脑梗死(Si1.entCerebraIinfarCtiOn,SCI),也称无症状性脑梗死。
病变部位可位于皮质或皮质下，病灶大小不一，病因可属于TOAST分型的任一种。
影像学上CT为低密度影，MRI上可以是无症状的DW1.高信号的急性期病灶，也可以是亚急性期或慢性期病变。
通常病灶直径M3mm,且病灶多为圆形或不规则形。
主要是因为病变位于脑内的功能静区，故此患者无偏瘫、偏身感觉减退或言语障碍等卒中样神经功能缺损，但可以有头昏、头胀等非特异症状或完全没有任何症状。
脑血管病分级诊疗技术方案
脑血管病分级诊疗技术方案脑血管病是指由于动脉供血障碍引起的脑灌注不足导致的一系列病症，包括脑卒中、脑血管畸形、颈动脉和椎动脉狭窄等。
脑血管病的诊断和治疗需要针对病情的不同严重程度，采取相应的技术方案。
以下是针对脑血管病分级诊疗的技术方案。
1.分级诊断技术为了对脑血管病的严重程度进行评估，可以采用下列技术进行分级诊断：-脑影像学检查：包括CT扫描、MRI等，用于检测脑血管病变的部位、大小和形态等，以及判断有无脑梗死、脑出血等并发症。
-脑部功能检查：包括神经系统检查、认知功能评估等，用于判断病情的严重程度和预后情况。
2.分级治疗技术针对不同的脑血管病分级，可以采取以下治疗技术：-一级治疗：针对轻度脑血管病，可采用药物治疗，并进行脑血管康复训练。
药物治疗包括抗血小板药物、降压药物、改善脑灌注的药物等。
脑血管康复训练包括物理疗法、言语疗法、认知训练等。
-二级治疗：针对中度脑血管病，需要进行血管内治疗或外科手术。
血管内治疗包括血管成形术、介入手术等，用于清除血管狭窄和修复血管通畅。
外科手术包括脑血管搭桥、血管旁路手术等，用于恢复受损的血管功能。
-三级治疗：针对重度脑血管病，需要进行紧急的介入手术或开颅手术，用于解除血管阻塞和排除血肿等危及生命的并发症。
3.分级术后管理技术术后管理是脑血管病治疗的重要环节。
根据术后患者的病情，可以采取以下技术进行术后管理：-神经监测技术：利用神经监测仪器进行术后患者的神经系统监测，及时发现并处理术后并发症，如脑水肿、脑梗死等。
-康复训练技术：根据术后患者的康复需求，进行康复训练，包括物理康复、言语康复、认知康复等，促进患者功能的恢复和生活质量的提高。
-药物治疗技术：根据术后患者的病情，及时调整和监测药物治疗的方案，避免并发症的发生，并促进患者恢复。
脑血管病分级诊疗技术方案的制定，应结合患者的病情、年龄、基础健康状况等综合因素进行评估，并由专业的医生和技术团队制定个体化的治疗方案。
脑血管病介入规范标准[详]
![脑血管病介入规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/338aa495ccbff121dd3683d8.png)
脑血管疾病介入诊疗技术管理规为规脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规。
本规为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的基本要求。
本规所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅外血管实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的脑血栓的急诊溶栓和颅底血管大出血的急诊血管闭塞术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）此技术限定在三级医院进行，并有卫生行政部门核准登记的神经外科、神经科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。
（三）神经外科开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40，其技术水平达到三级医院神经外科专业重点科室技术标准。
（四）神经科开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40，其技术水平达到三级医院神经科脑血管病专业重点科室技术标准。
（五）放射科具有较高的神经放射学诊断水平、配备磁共振成像（MRI）、计算机X线断层摄影（CT），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。
血管造影导管室是进行脑血管疾病介入诊疗的必须条件，要求如下：1.符合放射防护及无菌操作条件。
2.配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。
影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室护士。
3.具有高压注射器。
4.能够进行心、肺、脑抢救复，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
5.有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
6.具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。
（六）重症监护室1.设置符合规要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足脑血管疾病介入诊疗专业需要。
老年病科常见疾病诊疗要求规范
老年病科常见疾病诊疗要求规范老年人，指的是年龄在65岁以上的人群。
伴随着年龄的增长，老年人的身体机能会逐渐衰退，其生理和病理特征会发生明显改变，从而出现各种老年疾病。
老年病科就是专门研究老年人健康和疾病的医学领域。
老年病科常见疾病包括脑血管疾病、心脑血管疾病、肺疾病、骨质疏松症、糖尿病、高血压等。
本文将对老年病科常见疾病的诊疗要求进行规范。
一、脑血管疾病脑血管疾病是指由于血液供应不足或血管破裂等原因引起的脑组织功能障碍的一类疾病。
老年人因为血管硬化、血液循环不畅等原因，更容易发生脑血管疾病。
脑血管疾病常见的症状包括头痛、晕厥、失语、偏瘫等。
对于老年人脑血管疾病的诊疗要求如下：1. 对于急性脑血管病例，应采取及时诊断、早期治疗的原则，包括急性缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血等病例。
急性阶段需要密切观察患者的生命体征，积极处理各种并发症，包括脑水肿、脑积水、感染等。
2. 应该对患有糖尿病、高血压、高血脂、心脏疾病等慢性病的老年人进行定期检查，及时发现脑血管疾病的风险因素，并加以干预和治疗。
3. 对于慢性缺血性脑血管病例，应用药物改善脑血流灌注，预防脑梗死，如肉桂酸、阿司匹林等。
同时进行康复训练，促进功能恢复。
二、心脑血管疾病心脑血管疾病是由于心脏或脑部的血管失调或破裂引起的疾病，包括冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、脑出血、脑缺血等疾病。
老年人因为身体机能下降，更容易发生心脑血管疾病，其症状和体征也常常与年轻人不同。
对于老年人心脑血管疾病的诊疗要求如下：1. 对于老年人的心脏病，应采取综合治疗，包括药物治疗、器械支持、介入治疗、心肺复苏等。
同时应重视心脏康复，加强锻炼，改变不良生活习惯，预防心血管疾病。
2. 对于老年人的脑血管疾病，应依据病情采取不同的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、支持治疗等。
针对老年人的特点，应该重视康复锻炼和营养制度等方面的干预和治疗。
三、肺疾病老年人常见的肺疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核等。
脑血管疾病介入诊疗技术管理规范
脑血管疾病介入诊疗技术管理规范为规范脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的基本要求。
本规范所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的脑血栓的急诊溶栓和颅底血管大出血的急诊血管闭塞术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）此技术限定在三级医院进行，并有卫生行政部门核准登记的神经外科、神经内科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。
（三）神经外科开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经外科专业重点科室技术标准。
（四）神经内科开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经内科脑血管病专业重点科室技术标准。
（五）放射科具有较高的神经放射学诊断水平、配备磁共振成像（MRI）、计算机X线断层摄影（CT），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。
血管造影导管室是进行脑血管疾病介入诊疗的必须条件，要求如下：1.符合放射防护及无菌操作条件。
2.配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。
影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室护士。
3.具有高压注射器。
4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
5.有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
6.具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。
（六）重症监护室1.设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足脑血管疾病介入诊疗专业需要。
重症脑血管病诊治指导规范(脑卒中防治指导规范)
中国重症脑血管病诊治指导规范中国重症脑血管病诊治指导规范目录第一节重症脑血管病的专科治疗一、重症脑血管病的渗透性治疗（一）渗透性治疗在脑疝时的应用（二）渗透性治疗在高颅压时的应用（三）渗透性治疗在脑水肿时的应用二、重症脑血管病的外科治疗（一）大面积脑梗死的手术治疗（二）脑出血的手术治疗（三）小脑梗死和出血的手术治疗三、重症脑血管病继发癫痫的防治第二节重症脑血管病的综合管理一、重症脑血管病的气道管理（一）气道管理的总体目标（二）人工气道的建立（三）呼吸机参数设置及人工气道的维护（四）拔除人工气道的时机二、重症脑血管病的体温管理（一）重症脑血管病患者发热治疗（二）重症脑血管病患者低温治疗三、重症脑血管病的血压管理（一）急性缺血性脑卒中血压管理（二）急性出血性脑卒中血压管理（三）重症脑血管病的静脉降压治疗四、重症脑血管病的血糖管理五、重症脑血管病的液体管理六、重症脑血管病深静脉血栓的预防七、重症脑血管病的镇痛和镇静（一）重症脑血管病的疼痛和镇痛（二）重症脑血管病的躁动和镇静八、重症脑血管病应激性溃疡的预防九、重症脑血管病的营养支持十、医院获得性肺炎的预防十一、重症脑血管病的早期康复治疗第三节重症脑血管病的质量控制一、神经重症监护病房建设要求二、重症脑血管病的质量控制标准（一）早期营养支持质量控制标准（二）重症脑血管病深静脉血栓监测与预防质量控制标准（三）医院感染与多重耐药菌管理质量控制标准（四）早期康复评估（五）病情严重程度校正病死率（六）随访附录第一节重症脑血管病的专科治疗一、重症脑血管病的渗透性治疗（一）渗透性治疗在脑疝时的应用1.渗透性治疗是脑疝的挽救性治疗措施，一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。
2.渗透性治疗是脑疝的临时性治疗措施，在使用渗透性治疗的同时应判断是否需要手术治疗；如果不采取手术治疗，应根据患者临床表现、影像学检查、现有治疗及其效果等综合考虑是否需要联合采取其他治疗措施，如抬高床头（注意将患者头部保持居中位）、保持正常体温、镇痛镇静、过度换气、巴比妥昏迷和低温治疗等。
中医内科急性脑血管病变中医诊疗规范诊疗指南2023版
急性脑血管病变急性脑血管病变以突然昏倒，不省人事；或意识欠清，半身不遂；或仅口角埸斜，半身不遂等为主症。
本病可分出血性和缺血性两大类：前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括动脉硬化性脑梗死、脑栓塞和短暂性脑缺血发作。
属中医学“中风”、“卒中”、“厥证”、“偏枯”等病范畴。
发病多因中年之后，心、肝、肾三脏之间阴阳平衡失调，以致阴虚阳亢，化火、生痰、动风，横窜经络，甚则逼动气血上冲脑部。
【诊断】1脑出血中年以上有高血压、动脉硬化史，起病急剧，突然昏倒，不知人事，呼吸有鼾声，睡孔不对称（病侧较大）或缩小，伴有一侧偏瘫。
2.动脉硬化性脑梗死起病较缓，常在睡醒后发现偏瘫，语言不清，1~2日后症状才逐渐发展到最高峰。
3.脑栓塞多发生于年轻人有心脏病史者，血压不高，起病急，常有偏瘫、失语，但神志多数清楚。
4.蛛网膜下腔出血多发生于青、中年，起病急，突感剧烈头痛，呕吐，继而转入昏迷，有脑膜刺激征，抬头与抬腿试验阳性。
5.脑脊液检查脑梗死及脑栓塞大都正常；脑出血和蛛网膜下腔出血的脑脊液多呈血样，压力均高。
6.头颅CT、核磁共振检查有助于急性脑血管病变的诊断和病变类型的鉴别。
【治疗】一、辨证论治中风的辨治原则有三：①辨病位浅深。
根据有无昏迷，分为中经络、中脏腑两类。
中经络的，治以平肝熄风，化痰通络；中脏腑的，当须采取急救措施。
②辨邪正虚实。
对中脏腑的，还需辨别闭、脱。
闭证属实，以开窍为主；脱证属虚，以固脱为急。
③辨病理因素的标本主次。
标证风、火、痰偏盛的，当熄风、清火、化痰；本证精气阴血不足的，治以补益。
对后遗症如半身不遂等，亦应根据邪正虚实的表现，分别采取祛风、化痰、行瘀、通络，或补气养血、滋益肝肾等法。
但一般当以针灸疗法为主，配合自动与被动的肢体运动锻炼。
1中经络得病之初，有一时性昏倒失神，或不经昏倒而见口眼喝斜，颜面麻木，四肢麻木沉重，活动不利，甚则半身不遂或手足拘急抽搐，头眩重痛，口多痰涎，舌强语言欠利，苔薄白或白腻，脉弦滑或细弦。
脑血管意外诊疗规范
脑血管意外诊疗规范一、病名及定义中风是由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑。
以半身不遂、肢麻、舌蹇，甚至突然昏仆等为主要临床表现，本病患者多在中年以上。
因其发病骤然，变证多端，变化迅速，犹如风之善行而数变，若暴风之急速，故类比而名中风，又称卒中。
本病发病前多有头晕、头痛、肢体麻木等先兆症状。
本病属于脑血管病范畴，相当于现代医学的脑血栓形成、脑栓塞、脑出血等脑血管意外疾病。
二、诊断标准（一）中医诊断要点：①好发年龄在40岁以上；②多急性起病；③病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症；④以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏聩，半生不遂，口眼歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木为主症；⑤颅脑CT、核磁共振、脑脊液检查、眼底检查等检查，有助于诊断。
（二）西医诊断要点1、脑血栓脑血栓是中风中最常见的一个类型，约占全部中风的半数以上，其诊断要点如下①病前常有高血压、脑动脉硬化、糖尿病、高脂血症、脑动脉炎、脱水等病史。
②多数有短暂性脑缺血发作史。
③常于安静状态下发病，特别是多在早晨起床或午睡起床时发现，如口眼歪斜、半身不遂等，大多数患者发病时无明显头痛和呕吐。
④发病时相对较缓慢，常呈进行性发展，1～3天达高峰，意识清楚或有轻度障碍。
也可表现为突然完全性卒中。
⑤无脑膜刺激征，腰穿检查颅压不高，脑脊液内容物正常。
⑥头颅CT、核磁共振检查可发现梗死的部位。
⑦局灶体征明显，由于受累血管不同而体征各异，可有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征。
以偏身瘫痪、偏身感觉障碍或失语为主要症状者，属颈内动脉系统血栓形成；以眩晕、恶心呕吐、吞咽困难、交叉性瘫痪及共济失调为主要症状者，则为椎－基底动脉系统血栓形成。
2、脑栓塞对脑栓塞可根据一下几点进行诊断，不过应特别注意栓子来源的原发病。
①有栓子来源的原发病，如风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，以及急性心肌梗死，静脉炎等病史。
②起病急骤，发病前多无前驱症状，症状于几秒或几分钟达高峰，通常在活动中或变换体位时突然发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第三章脑血管病第一节蛛网膜下腔出血【住院标准】一、突发头痛等症状患者经影像学证实有蛛网膜下腔出血；二、临床上高度怀疑有蛛网膜下腔出血的患者。
【诊断】一、临床表现1、症状(1)头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。
Willis 环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部和眼眶。
屈颈、活动头部和Valsalva 试验以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛。
头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。
(2)恶心呕吐面色苍白、出冷汗。
约3/4 的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。
(3)意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。
17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。
少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。
(4)精神症状：表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。
(5)癫痫：见于20%的病人，表现为病人呢可有全省性或局限性癫痫发作。
2、体征(1)脑膜刺激症约1/4 的病人可有颈痛和颈项强直，在发病数小时至6 天出现，但以1～2 天最多见。
Kernig 征较颈项强直多见。
(2)单侧或双侧锥体束症。
(3)眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP 增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血。
此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一。
视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变。
由于眼内出血，病人视力常下降。
(4)局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。
它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。
二、检查1、脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。
2、头颅CT CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。
可显示出血量、血液分布有无在出血并进行动态观察。
3、数字减影脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的原因、性质和部位，如可确定动脉瘤位置及其它病因如动静脉畸形、烟雾病等。
数字减影血管造影宜在发病24小时内或四周后进行。
4、经颅多普勒 TCD可以无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断蛛网膜下腔出血后血管痉挛有价值。
三、诊断标准1、突起剧烈头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征、伴或不伴意识障碍；2、脑脊液呈均匀一致血性、压力增高；3、头颅CT检查有出血征象。
【治疗】1．绝对卧床4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
2．应用足量的止痛剂与镇静剂，抽搐者尽早使用抗痉挛药物。
3．脑水肿病人给予脱水剂（不宜大量，以防止诱发再出血）。
4．防止再出血，急性期应用大剂量抗纤维蛋白溶解的止血剂。
5．防治继发性脑血管痉挛。
6．腰穿放脑脊液宜慎重。
7．外科手术治疗：在有条件医院，身体情况许可下宜尽早进行。
8．针对产生各种并发症宜及时给予相应处理。
【疗效标准】一、治愈：发病4～6周内症状体征消失。
ＣＴ及脑脊液恢复正常，各项并发症均已治愈。
二、好转：病情明显好转，症状体征尚未完全恢复正常，或脑脊液、ＣＴ检查处在好转中，各项并发症尚未完全治愈。
三、未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】凡达到临床治愈者可出院，好转或未愈者需家属签字要求出院者方可转院或出院。
【出院健康指导】1、卧床休息1月，适当活动，避免情绪激动及劳累；2、严格遵医嘱按时服药，定期门诊复查；3、加强营养，增强自体抵抗力，注意预防感冒；保持大便通畅。
4、偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好的卫生习惯，以良好的心理、生理状态创造健康。
第二节颅内动脉瘤【住院标准】剧烈头痛无法缓解，经影像学诊断为颅内动脉瘤；无影像学支持，但临床上高度怀疑为颅内动脉瘤患者；【诊断】一、临床表现1、症状：（1）动脉瘤破裂出血主要表现为蛛网膜下腔出血，但少数可发生于脑内或积存与硬膜下，分别形成脑内血肿或硬膜下血肿，引起看颅内压增高和局灶性脑损害的症状。
颅内动脉瘤一旦出血以后将会反复出血，每出一次血，病情也加重一些，死亡率也相应增加。
（2）疼痛常伴有不同程度的眶周疼痛，为颅内动脉瘤最常见的首发症状；部分患者表现为三叉神经痛，偏头痛并不多见。
（3）抽搐比较少见。
（4）下丘脑症状如尿崩症、体温调节障碍及脂肪代谢紊乱。
2、体征（1）动眼神经麻痹是颅内动脉瘤所引起的最常见的症状。
可以是不完全的，以眼睑下垂的表现最为突出。
（2）三叉神经的部分麻痹较常见于海绵窦后部及颈内动脉管内的动脉瘤。
（3）眼球突出常见于海绵窦部位的颈内动脉瘤。
（4）视野缺损是由于动脉瘤压迫视觉通路的结果。
（5）颅内血管杂音不多见，一般都限于动脉瘤的同侧，声音微弱，为收缩期吹风样杂音。
二、检查1、腰穿腰穿用于检查有潜在出血的患者，或临床怀疑出血而头颅CT蛛网膜下腔未见高密度影者。
2、影像学检查（1）头颅CT在急性病人，CT平扫可诊断90%以上的出血，并可发现颅内血肿、水肿、脑积水。
（2）头颅MRI及MRA 可提供动脉瘤更多的资料。
可作为脑血管造影前的无创伤筛选方法。
（3）全脑血管造影脑血管造影在诊断动脉瘤上占绝对优势，可明确动脉瘤的部位和形状，评价对侧循环的情况，发现先天性异常以及诊断和治疗血管痉挛有重要价值。
三、诊断标准1、未破裂的动脉瘤除巨大动脉瘤因占位可引起颅内压增高或神经受压症状体征外，一般没有症状体征。
2、病史破裂出血往往是动脉瘤的首发症状，且是突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐。
并应了解意识障碍及其程度，有无上眼睑下垂、复视、眼球偏斜，有无一侧肢体无力。
并可因并发急性脑积水出现颅内压增高。
4d后因继发脑血管痉挛而使病情加重。
或再出血而使病情加重甚至死亡。
3、神经系统检查有无脑膜刺激征，查视力、视野和眼底，有无动眼、滑车、外展神经麻痹与一侧前额部感觉减退，有无偏瘫、失语和精神症状，有无颅内压增高和小脑幕切迹疝体征。
应根据病史体检，对颅内动脉瘤按Hunt和Kosnik进行病情分级：0级：未破裂的动脉瘤。
Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。
Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。
Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。
Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、半昏迷和颅内压增高表现。
Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。
若有严重的全身疾患，如高血压，糖尿病，严重动脉硬化，慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛，要降一级。
4、腰椎穿刺如病情允许应进行腰椎穿刺检查，可见脑脊液呈均匀一致血性。
5、CT或MRI（MRA）检查在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。
巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。
MRI或MRA，T1加权像可见低信号的流空征象，巨大动脉瘤可见边缘光滑的高信号或环影高信号中间有混杂信号。
6、脑血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅲ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。
Ⅳ~Ⅴ级者，应待病情好转后再造影。
对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。
（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。
除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。
（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。
【治疗】一、手术适应症：主张早期脑血管造影确诊和尽早手术。
手术最好是直接夹闭动脉瘤颈，同时保存载瘤动脉血流通畅。
巨型动脉瘤常需要将动脉瘤且切除。
动脉瘤破裂后尽早手术，或在蛛网膜下腔出血症状消退、脑血管痉挛消失、病情稳定、颅内压正常后手术。
合并血肿，引起脑疝者应紧急手术，消除血肿，处理动脉瘤，但Ⅱ级病例手术效果不佳。
颈内动脉瘤如不能直接手术，可行颈动脉结扎，减少动脉瘤在破裂的机会，椎动脉瘤如不能手术者，可直接结扎该侧椎动脉。
早期手术（出血后3天以内）或延期手术（出血后7～14天）主要根据：1）病人术前情况：Ⅰ、Ⅱ级病人尽早手术。
Ⅲ级病人稍等意识较清楚时，出血一周后手术为宜。
Ⅳ、Ⅴ级病人除有明显颅内血肿或脑积水应先作血肿清除或脑脊液分流术，争取病人转入较低级别外，一般应先用非手术治疗，病人出现好转迹象后再作手术。
2）脑血管痉挛情况：一般认为脑血管痉挛病人待血管痉挛消失后再作手术为宜。
也可选择早期手术以避免再出血，同时清除蛛网膜下腔的积血而起到缓解血管痉挛的作用。
3）颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利。
Ⅲ级以上病人应注意鉴别其颅压增高是由于血肿、脑积水还是脑水肿，并予以相应的处理，俟病情改善后再行手术。
4）脑血供情况：有脑缺血或脑梗塞的病人以延期手术为宜。
但对年轻病人、意识较清楚者亦可选择早期手术。
二、手术禁忌症（1）病人病情不适合手术或全身情况不能耐受手术。
（2）诊断不明，需进一步检查。
（3）病人拒绝手术或手术失败。
（4）作为手术前、后的辅助治疗手段。
非手术治疗方法包括绝对卧床休息、镇痛、安定、抗癫痫、导泻药物、止血剂、降压药物等防止再出血；钙拮抗剂、皮质类固醇、脱水剂、脑脊液引流等防治脑动脉痉挛；退热、抗感染、加强营养、维持水电解质平衡、加强护理、预防并发症等。
三、治疗方法手术方法：分间接手术、直接手术及血管内手术三种。
1) 间接手术：结扎颈部动脉，减少动脉瘤的供血。
适用于海绵窦内动脉瘤及其它不能夹闭的巨大型或梭形动脉瘤。
间接手术也包括载瘤动脉的近端结扎术。
2) 直接手术：开颅暴露动脉瘤，并对其作各种手术的直接干预，如动脉瘤颈结扎或夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固术等。
3) 血管内手术：即经皮穿刺栓塞动脉瘤，如用肌肉或异物填塞动脉瘤、射毛术、动脉瘤腔内注射聚合胶、可脱性球囊导管堵塞、动脉瘤内铜丝阳极直流电凝法、铁粉聚合胶动脉瘤内注射法等。
【疗效标准】一、治愈：动脉瘤蒂夹闭或经其它方式处理后，脑血管造影证实动脉瘤消失。
生活自理，或遗有术前原有的神经系统损害体征，但病情平稳者。
二、好转：动脉瘤蒂夹闭或瘤体切除后出现新的轻度神经系统损害体征，如轻偏瘫、不完全性失语、复视等，但病情在不断好转。
间接手术后症状明显改善者。
三、未愈：间接手术后症状无改善或直接手术后出现新的严重神经系统损害症状，如昏迷等，且不能恢复者。