脑血管病规范化治疗
脑小血管病的规范化治疗
微出血
• 血管壁损伤 • 微小动脉瘤形成 • 淀粉样物质沉淀 引起局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分 渗出 显微镜下微出血：病灶大小约0.5-5.0mm，常为 多发，不伴有临床症状；与高血压和年龄相关则 多发生在基底节区和桥脑，与淀粉样血管病相关 则多分布于大脑和小脑的皮质区域
脑小血管病诊断推荐意见
• ④目前临床上没有直接显示脑小血管病的检查方法。头颅 MRI是检查脑小血管病最重要的手段。推荐常规检查序列 包括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR和DWI。这种序列组 合可以满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑出 血、脑微出血和白质病变的需要。增加SWI可以更加敏感 地反映脑微出血信息。⑤脑小血管病在MRI影像学上的表 现主要有：新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、 可能血管起源的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和 脑萎缩。⑥描述脑小血管病变时应该注意其分布和数量。 脑微出血和脑白质病变可以记录其分布如脑叶、脑深部灰 质区或者幕下等区域。高血压脑出血多分布于丘脑、壳核、 脑桥和小脑半球；而淀粉样血管病则多分布于脑叶和小脑 半球
脑小血管病发病机制
①小动脉管壁病变可导致缺血，如脂肪透明 样变、纤维素样坏死，淀粉样变，闭塞梗死、 狭窄缺血。 ②小动脉管壁病变可导致出血性病变，如淀 粉样物质在管壁沉积等。
③迂曲或变细的血管可导致慢性脑缺血、缺 氧、脱髓鞘。 ④毛细血管密度降低，在老年、白质疏松及
AD患者中均存在毛细血管密度的降低。
脑小血管病影像学检查
• (六)脑萎缩 • 脑小血管病引起的脑萎缩指的是脑体积减 少，但与特定的、大体局灶性损伤如外伤 和脑梗死无关。不包括脑梗死所致的局部 体积减少。
中国重症脑血管病诊治指导规范(第2节)-林木墩
取栓后血管再通者，可以考虑将收缩压控制在 140mmHg 以下。
一、急性缺血性脑卒中血压管理
大面积脑梗死手术患者需行血压管理，防止血压波动过大。
去骨瓣减压术前，血压控制目标＜180/100mmHg； 术后8小时内，血压控制目标为收缩压＜ 160mmHg。
中国重症脑血管 病诊治指导规范
第二节 重症脑血管病的综合管理
汕尾逸挥基金医院-卒中中心融合病区 林木墩
2022-6-6
目录
1 重症脑血管病的气道管理 2 重症脑血管病的体温管理 3 重症脑血管病的血压管理 4 重症脑血管病的血糖管理 5 重症脑血管病的液体管理
6 重症脑血管病深静脉血栓的预防
7 重症脑血管病的镇痛和镇静 8 重症脑血管病应激性溃疡的预防 9 重症脑血管病的营养支持 10 医 院 获 得 性 肺 炎 的 预 防
气管插管后 7～14 天不能拨管的患者可考虑行气管切开，
预期超过 14 天不能拨管的患者推荐早期行气管切开。
二、人工气道的建立
困难气道？
所有非紧急气管插管的患者，均应判断是否为困难气道。
困难气道患者， 有条件的单位插管前应准备好可视喉镜、纤维 支气管镜及环甲膜穿刺工具等 根据实际情况做好紧急气管切开的准备 并应有2名经验丰富的医师在场提供指导和帮助。
栓
病 的
的
预
防
深静脉血栓的预防
在进行深静脉血栓（DVT）预防之前，应筛查或判断 是否已经存在 DVT形成？
所有肢体运动减少或制动的无 DVT 形成的重症脑血管病患者 均应尽早进行 DVT 的预防
深静脉血栓的预防
重症缺血性脑卒中患者
建议使用预防剂量的低分子肝素皮下注射联合间歇充气加压预防 DVT。 颅骨切除减压术和血管内治疗的患者，可在术后立即开始DVT 预防措施 静脉溶栓的患者低分子肝素的使用应推迟在24小时后。
脑出血规范化治疗有哪些？
脑出血规范化治疗有哪些？发布时间：2023-03-02T06:19:32.858Z 来源：《医师在线》2022年34期作者：伍宏[导读] 在临床一些脑血管疾病中，脑出血属于比较常见的一种类型，在我国急性脑血管疾病发病的患者中，脑出血症状占比达到了45%左右伍宏南充市身心医院四川南充 637700在临床一些脑血管疾病中，脑出血属于比较常见的一种类型，在我国急性脑血管疾病发病的患者中，脑出血症状占比达到了45%左右，并且在脑出血急性期，患者的病死率在30%至40%之间，这在整个急性脑血管疾病发病类型中致死率最高，因此脑出血如果不及时治疗，对疾病的发展进行干预，会对患者带来很大的影响，尤其是55岁以上的老年群体，更容易患有脑出血，这会对他们的生命安全造成严重的威胁。
因此，脑出血患者在确诊之后，要通过有效的治疗方式来将疾病的影响降至最低，那么在临床上，脑出血规范化治疗有哪些方法呢？下面本文就对脑出血规范化治疗的方法做具体的分析。
脑出血常见的病因主要有高血压、低胆固醇血症、缺血性卒中史、凝血功能障碍、药物滥用以及脑淀粉样血管病等，但这些常见病因中，高血压是最重要的一种危险因素，高血压性脑出血占到了脑出血患者病因的75%左右，而高血压也会增加脑出血患者的危险，特别是55岁以上没有定期服用降压药或者是长期吸烟的高血压性脑出血患者。
我们就从高血压的角度切入，了解脑出血规范化治疗的办法。
一、高血压性脑出血患者的非手术规范化治疗1、常规治疗对高血压性脑出血患者的临床一般治疗中，流程主要从五个方面开展：一是让患者呼吸道保持一个通畅的状态；二是对明显缺氧的患者或者存在意识障碍的患者，要根据情况及时给予吸氧治疗；三是如果脑出血患者处于昏迷状态或者存在明显的吞咽困难，则需要在发病的两到三天就开展鼻饲治疗；四是针对患者不同的情况，选择不同的治疗方式，比如若是患者日常过于烦躁，心情比较不稳定，可以选择适量的镇静药让患者保持冷静，若是患者存在便秘的情况，则可以选择缓泻剂来缓解症状；五是做好患者感染的预防，患者日常要做好口腔的护理，保持口腔的清洁，及时吸痰，让呼吸道始终保持一个通畅的状态，如果在对患者治疗期间有留置导管，在留置导管时，要对患者的膀胱进行冲洗，如果患者处于昏迷状态，则可以根据情况考虑使用抗生素来预防疾病的感染。
加强脑血管疾病的规范化诊断及治疗
【作者简介】唐文渊(2),男,四川三台人,教授,博士生导师,重庆市医学会神经外科专委会主任委员,从事神经外科临床及研究工作。
述评加强脑血管疾病的规范化诊断及治疗唐文渊,朱 继(重庆医科大学附一院神经外科,重庆400016)【摘要】 本文就诊治颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑出血及颈动脉狭窄等脑血管疾病的相关问题作简要评述。
【关键词】 脑血管疾病;诊断治疗;规范化【中图分类号】R65111+2 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2008)022*******Strengthen i n g the standa rd ized d i a gnosis and tr ea tm en t of cerebr ova scu l a r d isea s es T AN G W en2yuan,ZHU J i (F irst A ffilia ted H ospita l of Chongqing U n iv e rsity of M edica l S ciences,Chongqi ng400015,Ch ina)【Ab stra ct】 A s the devel opment of diagnostic technique and p lenty of t herapeutic me th ods,it is more i mportant t o stand2 ardize the diagnosis and trea t m ent of cerebrova scula r disea s e s1This a rticle ai m s t o dis cuss the re l evant issue s concerning diagno2 sis and treat m en t of cerebr ovascular diseases1【Key wor ds】 Ce rebr ovascular disease s;D i agnosis and treat ment;St anda rdiza ti on 随着对脑血管疾病诊断技术的更新和治疗手段的丰富,加强对脑血管疾病的规范化诊治尤显重要。
心脑血管疾病工作制度
心脑血管疾病工作制度一、目的为了加强心脑血管疾病的预防、治疗和康复工作，提高人民群众的健康水平，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
二、工作原则1. 预防为主，防治结合。
加强心脑血管疾病的宣传教育，提高公众对疾病的认识和预防意识，实施早期筛查、早期诊断、早期治疗，降低疾病风险。
2. 统筹协调，分工合作。
各级政府、有关部门和医疗机构要密切配合，形成合力，共同推进心脑血管疾病防治工作。
3. 创新引领，科技支撑。
运用现代科技手段，加强心脑血管疾病的研究和防治技术开发，提高防治水平。
4. 全民参与，自我管理。
倡导全民健康生活方式，加强自我管理，提高治疗率和控制率，减轻疾病负担。
三、工作内容1. 建立健全心脑血管疾病防治体系。
成立心脑血管疾病防治工作领导小组，明确各级政府、有关部门和医疗机构的职责，完善防治工作协调机制。
2. 加强心脑血管疾病防治机构建设。
设立心脑血管疾病防治中心，负责组织开展疾病防治工作，加强基层医疗卫生服务机构建设，提高防治能力。
3. 实施心脑血管疾病高危人群早期筛查。
组织开展心脑血管疾病高危人群筛查工作，及时发现和干预高危人群，降低发病风险。
4. 加强心脑血管疾病宣传教育。
广泛开展疾病防治知识宣传，提高公众对疾病的认识和预防意识，推广健康生活方式。
5. 推进心脑血管疾病规范化治疗。
制定并落实心脑血管疾病诊疗规范，提高医疗机构的治疗水平，确保治疗效果。
6. 加强心脑血管疾病康复工作。
发展康复医学，提高康复服务水平，促进患者功能恢复。
7. 开展心脑血管疾病科研攻关。
加强心脑血管疾病研究，推动新技术、新药物、新设备的研究和应用。
8. 建立健全心脑血管疾病监测预警体系。
加强疾病监测，掌握疾病流行趋势，及时发布预警信息。
四、工作措施1. 加强组织领导。
各级政府要高度重视心脑血管疾病防治工作，将其纳入国民经济和社会发展规划，加大投入，确保各项工作落实到位。
2. 完善政策法规。
制定和完善心脑血管疾病防治相关政策和法规，建立健全长效机制。
脑血管疾病规范化系统化康复训练方案初探
将 １ ０例 脑 卒 中偏 瘫 患 者 采 用 神 经 肌 肉促 进 技 术 进 行 为期 ６个 月 ～ １年 综 合 康 复 治疗 与 训 练 ， 用 Ｆ ｇ— ｙｒ 分 评 定 患 者 的 ０ 采 ｕｌ Ｍｅ ｅ 评 运 动 功 能 ， 用 Ｂ ｒｈ ｒ 数 评 定 日常 生 活 自理 能 力 。结 果 采 ａｔｅ 指
压、 降低 颅 内 压 、 凝 溶 栓 ， 养 脑 神 经 ， 用 脑 细 胞 活 性 剂 等 。 抗 营 运 出 血 患 者 以颅 内血 肿 抽 吸 术 ， 血 、 制 血 压 等 为 主 要 治 疗 方 止 控
法 为 ： 者 仰 卧 双 腿 屈 膝 ， 上 肢 伸 展 双 手 Ｂ ｂｔ 手 为 预 备 患 双 ｏ ａｈ握 姿 势 ， 后 臀 部 向上 抬 起 双 下 肢 并 拢 并 坚 持 ５ ｌ ｓ 宜 ， 复 然 ～ Ｏ为 反
动 ： 要 是 桥 式 运 动 即 搭 桥 运 动 ， 骨 盆 稳 定 性 训 练 。具 体 方 主 为
管 疾 病 患 者 １ ０例 ， 中 男 ７ ０ 其 ９例 ， ２ 女 １例 ， 龄 １ ～ ７ 年 ９ ９岁 ， 平 均５ Ｏ岁 。脑 梗 死 ７ 例 ， 出 血 １ ９ 脑 ９例 ， 脑 外 伤 ２例 。 最 大 出 颅 血 量 约 为 ９ ｍｌ 断 标 准 根 据 １ ９ 年 全 国 第 四 届 脑 血 管 疾 病 ０ 。诊 ９５ 学 术 会 议 有 关 脑 卒 中 的 诊 断 要 点 及 Ｗ ＨＯ 的诊 断 标 准 。所 有 病 例 均 经 头 部 Ｃ 或 ＭＲ 证 实 。 Ｔ Ｉ １２ 方 法 ． 所 有 病 例 接受 神 经 内 科 常 规 药 物 治 疗 。 以 控 制 血
维普资讯
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９ ・ ６
中国实用神经疾病杂志 ２０ 年 ８ ０８ 月箜 鲞箜 塑
2019年华医网继续教育答案-126常见脑血管病的规范化诊疗
2019年华医网继续教育答案-126常见脑血管病的规范化诊疗备注:红色选项为正确选项常见脑血管病的规范化诊疗（一）1、关于主动脉弓粥样硬化的诊断标准不正确的是（）A、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等B、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶C、有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据D、有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）E、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）2、房颤患者需要预防卒中的发生，推荐进行抗血小板治疗或抗凝治疗，关于抗凝药传统用药最多的华法林的特点以下说法正确的是（）A、使用华法林需要频繁的剂量调整，且起效缓慢B、华法林不经CYP450酶代谢，较少发生药物相互作用C、稳定、可预测的抗凝效果D、不受治疗窗限制E、以上选项均正确3、以下（）临床症状不属于缺血性脑卒中导致的A、发作性偏瘫、单肢瘫B、短暂性视物扭转或失明C、意识障碍D、四肢神经末梢痛苦悲伤E、猝倒发作4、关于缺血性脑卒中发病原因及发病机制的说法错误的是（）A、高血压、心脏病、血脂异常都大概导致缺血性脑卒中的发病B、忽然发生的一过性部分脑供血停滞而导致的短暂性局灶性神经功能停滞，普通时间延续时间较短，超过1小时多为脑卒中C、血液动力学的改变，如动脉狭窄基础上血压升高，可能会引起短暂的缺血发作D、血管痉挛，因动脉硬化后狭窄，形成血流漩涡，刺激血管壁痉挛可能会引起短暂的缺血发作E、微血栓因栓子小、易破碎或经酶的感化分化，供血恢复症状消失，肯能引起短暂缺血5、脑栓塞也是激发卒中的原因之一，以下关于栓塞性卒中说法错误的是（）A、脑栓塞根据栓子起原，心源性占60%-75%,常见病因为心房颤动B、栓塞性卒中普通在活动中骤然发生，局灶性神经体征而无前兆C、各类栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起响应供血区脑组织缺血坏死及脑功能停滞形成脑栓塞D、起病时间长的,多呈完全性卒中,常见癫痫发作E、脑栓塞的病变实质仍为脑梗死常见脑血管病的规范化诊疗（二）1、关于动脉溶栓与静脉溶栓的挑选说法错误的是A、动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量B、动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量C、静脉溶栓血管再通率高于动脉溶栓D、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓E、小动脉或皮层支等侧枝轮回好的血管，静脉溶栓可取得好的效果2、以下关于缺血性卒中的治疗不正确的是（）A、轻型缺血性卒中患者在发病24h内可用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，但不宜持续用药，使用时间一般不超过一周B、除了药物治疗之外，需针对患者出现的功能障碍的特点相应地采取物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗、康复护理等综合的治疗方法，以取得最佳的康复效果C、他汀不但具有下降胆固醇的感化，而且具有卒中急性期神经保护感化，包孕改良血管内皮功能、改良脑血流和抗炎感化D、脑梗死是缺血所致，恢复或改良缺血组织的灌注成为治疗的重心E、以上说法均正确3、关于缺血性卒中诊断的说法错误的是（）A、诊断第一要找到动脉粥样硬化斑块的位置B、评估动脉粥样硬化斑块的易损水平，活动性易损斑块非常风险，应立刻采纳参与治疗或手术治疗C、可经由过程脑血流微栓子旌旗灯号（TCD-MES）确定是否有动脉-动脉栓塞D、经由过程超声可辨认易损斑块，内部存在厚实胆固醇和出血、表面溃疡的斑块属于易损斑块E、通过超声识别斑块，高回声则代表钙化，稳定斑块底部钙化和纤维组织含量多较多4、动脉溶栓可通过机械取栓达到效果，机械取栓的优点不包括()A、技术复杂、远端闭塞、损伤血管B、静脉溶栓的同时桥接机械取栓术作为一种良好的新型溶栓方法C、减少用药量D、增加再通率E、溶栓联合支架植入术可达到良好的预后效果5、在卒中治疗中通过溶栓的方法患者获益明显，关于溶栓的说法不正确的是（）A、溶栓可通过药物治疗如链激酶(SK)、尿激酶(UK)等，为临床首选B、溶栓治疗的新一代用药，可选用抗体靶向溶栓药，如阿替普酶与尿激酶的突变体等C、rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性D、rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物E、rt-PA治疗发病超过4.5h的急性缺血性中风的益处是较小脑出血的诊断1、关于脑出血流行病学说法不正确的是（）A、脑内出血占脑卒中10％～15％B、3天死亡率为35％～52％C、与长期高血压及高龄患者脑血管淀粉样变多发相关D、约50％为深部出血2、基底节出血约占全部脑内出血的（）A、40%B、50%C、10%D、60%3、脑内出血最多见原因是（）A、烟雾病B、动脉瘤C、动静脉畸形D、高血压4、最多见的高血压颅内出血部位是（）A、丘脑B、皮质C、基底节内囊区D、额叶5、颅腔内组织有肯定调治能力，能够使约（）血肿的压力得到缓冲A、250mlB、100mlC、150mlD、50ml6、脑内出血导致颅内压增高的首要因素是（）A、血肿的占位效应B、局部脑血流变化C、脑水肿D、脑脊液循环障碍7、脑出血后可出现（）病理施展阐发A、血肿回缩开释血浆白蛋白B、炎性细胞浸润C、自由基毁伤D、以上都是8、脑室出血约占全部脑内出血的（）A、40%B、50%C、10%D、3-5%9、脑出血约占出血性脑卒中总数（）A、10－20％B、50－55％C、70－80％D、80－95％10、血肿体积增大超过首次CT血肿体积的（）为血肿扩大A、13％或10mlB、33％或20mlC、23％或12mlD、53％或200ml11、脑桥出血约占全部脑内出血的（）A、40%B、50%C、10%D、15-24%12、脑出血的临床特点表现为（）A、临床症状常在数分钟到数小时内达到顶峰B、可因出血部位及出血量不同而临床特点各别C、多有高血压病史D、以上都是13、丘脑内出血约占全部脑内出血的（）A、40%B、50%C、10%D、15-24%14、脑出血的临床特点施展阐发为（）A、常发生在50-70岁B、男性略多见C、冬春季发病较多D、以上都是15、脑出血后可出现（）病理表现A、血肿对周围脑组织压迫B、部分或全脑血流量下降C、血肿析出物毒性损伤D、以上都是急性缺血性脑血管病溶栓治疗进展1、缺血性卒中的急性期是发病后（）A、4.5小时内B、4.5-9小时C、9小时-1周D、1周-6个月2、卒中静脉溶栓适应证，卒中症状持续至少（）min，治疗前无明显改善A、10B、20C、30D、603、卒中患者溶栓中和溶栓后24小时内降压宜缓，24小时内不要超过（）mmHgA、20B、70C、30D、504、缺血性卒中发病后9小时-1周，称为（）A、超急性期B、急性期C、亚急性期D、病愈期5、卒中静脉溶栓的禁忌证包孕NIHSS评分大于（）分或别的合适的影像学证实为严重卒中A、13B、25C、30D、286、卒中患者溶栓后出现血管源性水肿，以下哪项处理措施是错误的（）A、马上停药B、避免利用扩张血管的降压药C、高流量吸氧D、给予抗组织胺药物治疗7、经过漫长的历程，最后得出的结论是（）小时内为卒中溶栓的最好时机A、2.0B、4.5C、6D、39、缺血性卒中患者超急性期的心问题是（）A、病人的康复和生存质量B、进行临床神经血管的评价C、扩大再灌注策略D、静脉溶栓10、我们要求在卒中病人就诊（）后，利用溶栓药物A、1小时B、2小时C、3小时D、4小时11、卒中患者溶栓后最初（）不利用阿司匹林或抗凝制剂A、24小时B、12小时C、36小时D、72小时12、（）内有过卒中史，为卒中静脉溶栓的禁忌证A、10天B、6个月C、3个月。
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案
急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案卢永锋(收集整理)脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。
我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。
如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。
现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。
一急性期脑卒中的院前急救成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。
如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。
1 脑卒中症状的识别：①症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。
②既往少见的严重头痛、呕吐。
③上述症状伴意识障碍或抽搐。
2 简要病史采集：①症状开始时间。
②近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。
③近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。
④既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。
）3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。
禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。
二急诊诊断与评估（一）病史采集，体格检查与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。
诊断应考虑以下问题：1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。
脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。
2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。
3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。
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(4) 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) PET最先证实了卒 中患者的半暗带区域。氧— 15—PET 可 以 定 量 检 查 局 部 脑灌注和氧消耗，显示局部组 织脑血流(rCBF)下降，氧吸 收分数(OEF)增加，氧代谢相 对保留。PET显示的半暗带改 变有临床应用价值，但PET的 费用和操作问题限制了其临床 的应用。
二 临床分型(OCSP分型)
由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代 偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同 的临床病理类型，其治疗有很大区别。这 就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内) 迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究 (OCSP)分型不依赖影像学结果，常规CT、 MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现 迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小 和部位，临床简单易行，对指导治疗、评 估预后有重要价值。
定的帮助。
(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑 血流量。灌注CT通过图形显示注入离子 造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的 分布。两种技术在临床上都可以用于帮助 区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。 这两种技术优点是检查比较快 ，用普通 CT就可以完成，患者不需要再次搬动。 但是还需要更多的研究以确定这些方法的 临床价值。 (7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 是 一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区 分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应， 但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是 责任病灶。
2、部分前循环梗死 （PACI）：有以上三联 征中的两个 ，或只有高 级神经活动障碍 ，或感 觉运动缺损较TACI局限。 提示是MCA远段主干、 各级分支或ACA及分支 闭塞引起的中、小梗死。 4、腔隙性梗死(LAcI)： 表现为腔隙综合征，如纯 运动性轻偏瘫、纯感觉性 脑卒中、共济失调性轻偏 瘫、手笨拙－构音不良综 合征等。大多是基底节或 脑桥小穿通支病变引起的 小腔隙灶。
脑血管病规范化治疗
广西桂林南溪山医院 神经内科 王 军
第一章
短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是由颅内血管病变引起的一过性 或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障 碍，临床症状在24小时内完全消失， 不遗留神经功能缺损症状和体征 。
传统 概念
新
概念
TIA是短时间发作的神经功能障碍， 由局灶性脑或视网膜的缺血所致， 临床症状持续时间一般不超过1小 时，并且没有急性梗死的证据。 如果临床症状持续存在，并有与 梗死相符的特征性影像学异常， 则诊断为卒中。
TIA的辅助检查
辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要 特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危 险因素以及判定预后。 1. 头颅CT和MRI 2. 脑血管造影 头 颅 CT 有 助 于 排 除 （1）选择性动脉导管脑血管造影：是 与TIA类似表现的颅 评估颅内外动脉血管最准确的诊断手 内 病 变 。 头 颅 MRI 段（金标准）。但脑血管造影价格较 的阳性率更高，但是 昂贵且有一定的风险，其严重并发症 的发生率约为0.5％～1.0％。 临床上并不主张常规 （2）CTA和MRA：是无创性血管成 应 用 MRI 筛 查 检 查 。
治 疗
（一）控制危险因素 （二）药物治疗 1. 抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血 小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患 者应首先考虑选用抗血小板药物。 （1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提 出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。 （2）双嘧达莫（DPA）： 环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联合 应用ASA在理论上可加强其药理作用。目前，欧洲急性 脑卒中治疗指南己将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。 (3) 噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不 影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷(ADP）诱导的血小板 聚集，但不良反应较多。 (4) 氯比格雷（波力维）：与噻氯匹定 (抵克立得）同属ADP诱导 血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。 (5) 其他：目前己有一些静脉注射的抗血小板药物，也可考虑 选用。（奥格扎雷钠）
(2) 磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发 病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现 异常 弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位， 甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断 敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。 灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑 组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较 弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为 半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报 道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术 可以观察到急性脑实质出血。
像新技术，但是不如选择性导管动脉 造影提供的血管情况详尽，且常导致 对动脉狭窄程度的判断过度。
3. 超声检查
（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本 检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较 低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄 的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄， 判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造 影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨 心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和 升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间 隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心 房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥 样硬化等多种心源性栓子来源。
(一) 内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 (二) 抗脑水肿、降颅高压 (三) 改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌 注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好 的脑灌注压。
TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。
总体上，一次TIA发作后1个月内卒中是4％～8％。1 年内约12％～13％，5年内则达24％～29％。 TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13～16倍。
不同病因的TIA患者预后不同
表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的 患者有70％的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率 是40％。 椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； 年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。 在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和 决定治疗。
当前使用的和新提议的TIA定义的特征
当前使用的定义 （以时间为依据） 以24小时的时间界限为依据 认为一过性缺血发作是良性的
作者提议的定义 （以组织改变为依据） 以是否存在生物学终点为依据 表明一过性缺血症状可引起永 久性脑损伤 根据时间过程而不是病理生理学 鼓励使用神经学诊断试验来确 做出诊断 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反映是否存在 缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛／心肌梗死的 与心绞痛／心肌梗死的 区分方法不一致 区分方法一致
一、诊断
（一）临床特点：TIA好发于老年人，男性多 于女性。 TIA的临床特征： （1）发病突然； （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； （3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1 小时内，最长不超过24小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （5）反复发作的病史。 TIA的临床表现（略）
三
治 疗
Time is Brain Lost time, lost brain
治疗原则
改善脑循环， 防治脑水肿， 治疗合并症。
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的 病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针 对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的 个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可 酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压 等措施。 通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个 月)和后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑 水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间 窗内有适应症者可溶栓治疗。
4. 其它检查 对小于50岁的人群或未发现明确病因 的患者、或是少见部位出现静脉血栓、 有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前 状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红 细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间 或部分凝血酶原时间等常规检查异常， 须进一步检查其它的血凝指标。 临床上没有TIA的常规、标准化评 估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一 位老年有高血压的男性患者，有多次 的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉； 而若是个年轻女性患者，有自发性流 产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就 应该检查抗磷脂抗体等因素。
辅助检查
1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 2、影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的 范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等， 帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液 动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程 度；对临床诊断和治疗至关重要。 (1) CT 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血 性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝 的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的 改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧 缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。
3、降纤药物
TIA患者有时存在血液成分 的 改 变， 如 纤 维 蛋 白原含 量明显增 高， 或频 繁发作 患 者 可 考 虑 选 用 巴 曲酶或 降纤酶治疗。 (三) TIA的外科治疗 详见本 指 南 脑 血 管 病 外 科 治疗部 分。
第二章 脑梗死
一 临床特点 概念 脑梗死 1、多数在静态下急性起病， 指 因 脑 部 血 动态起病者以心源性脑梗死多见， 液 循 环 障 碍 ， 部分病例的前驱可有TIA的表现。 缺血、缺氧 2、病情多在几小时或几天内 所 致 的 局 限 达到高峰，部分患者症状可进行 性 脑 组 织 的 性加重或波动。 缺血性坏死 3、临床表现决定于梗死灶的 或软化。 大小和部位，主要为局灶性神经 功能缺损的症状和体征，如偏瘫、 偏身感觉障碍、失语、共济失调 等，部分可有头痛、呕吐、昏迷 等全脑症状。