7.心肌损伤实验室检查
心肌损伤标志物及其临床意义
ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性 增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所 损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以 用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大 小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细 胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同 等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及 在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后 的判断提供了依据。
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谢谢！
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cTnI和cTnT一样，可用于溶栓后再灌注的判断， 且其敏感性高于CK-MB和Mb。
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由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK，因而其敏 感性高于CK，不仅能检测出AMI，而且能检测微小 损伤。且心肌肌钙蛋白特异的存在于心肌中，是 AMI的确诊标志物。但其窗口期长达7天，故在心 肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊断 价值不大。而CK、CK-MB不仅可在AMI早期升高， 且其半衰期短较短，可较好的判断心肌再梗死。
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在心肌梗塞的晚期可见血清γ-GT升高，发生率约 50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。 但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故 有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所 致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他 肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还 有待于研究。
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CK和CK-MB作为AMI标志物联合应用有以下优点： ①快速、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当 今应用最广泛的心肌损伤标志物；②其浓度和急 性心梗面积有一定的相关，可大致判断梗死范围； ③能预测心肌再梗死；④能用于判断再灌注成功 率。
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心肌的AST含量是人体各组织中最高的，LDH和CK的含占第二位。 从这三种酶活性和在心肌的比值来看，CK的脏器特异性最高， 除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重 脑血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且红细胞 几乎不含CK，故其测定不受溶血的影响，所以CK诊断效率高， 假阳性低。其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%,高于AST， 心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏 死及再发性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗 塞等则CK活性一般不升高。CK的假阳性仅为10-15%，而AST高达
临床医学检验技术(主管技师)：心肌损伤的标志物试题(题库版)
临床医学检验技术(主管技师)：心肌损伤的标志物试题（题库版）1、单选心肌梗死时血清同工酶升高最明显的是（）A.LD5B.LD2C.LD3D.LD4E.LD1正确答案：E参考解析：LD有5种亚型分别分布在不同组织（江南博哥）中，LD1主要分布在心肌，LD5主要分布在肝细胞。
2、单选下列心肌损伤标志物中，分子量最小的是（）A.MBB.cTnTC.CK-MBD.CKE.cTnI正确答案：A参考解析：肌红蛋白分子量为17.5kD，是分子量最小的心肌损伤标志物。
3、单选下列指标中可对微小心肌损伤作出诊断的是（）A.心肌肌钙蛋白（cTnT，cTnI）B.肌酸激酶C.丙氨酸氨基转移酶D.乳酸脱氢酶E.天冬氨酸氨基转移酶正确答案：A参考解析：cTnT可以检测出小范围心肌损伤，cTnT不仅能检测出急性心肌梗死，还能检测心肌的微小损伤。
4、单选患者男性，55岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，当时未就诊，现疑诊急性心肌梗死。
急性心肌梗死时，最先恢复正常的心肌酶是（）A.ALTB.LDC.ASTD.α-HBDHE.CK正确答案：E5、单选AST测定试剂中需加LDH，是因为（）A.LDH为测定的指示酶B.用于底物丙酮酸盐的再生C.用于底物乳酸盐的再生D.用于底物NADH的再生E.用于消除内源性旁路反应丙酮酸的干扰正确答案：E参考解析：AST测定反应中第一步反应产生草酰乙酸，第二步消耗NADH产生苹果酸，但草酰乙酸还可以发生自发的脱羧反应生成丙酮酸。
为了准确反映草酰乙酸的量，必须加入LDH来将丙酮酸转化成乳酸，同时也消耗NADH，这样NADH 的变化才能准确反映AST的总活性。
另外，在反应延滞期内LDH可催化内源性丙酮酸反应，避免其对AST的干扰。
6、单选患者男性，55岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，当时未就诊，现疑诊急性心肌梗死。
为确诊，目前最有帮助的酶学检查是（）A.CK同工酶B.ASTC.CKD.ALTE.LD正确答案：E7、单选患者女性，65岁。
心肌损伤标志物检测与临床意义
cTn I 的检测
用于检测 cTn I 的快速诊断试剂盒也 有多种，同样存在缺乏标准化的问题
cTn T 或 cTn I 的临床应用选择
cTn T 或 cTn I 在检测心肌损伤时的临床价值相同 cTn T 只有一家厂商生产，其结果具有可比性，因此临床研究和
应用评价规模多比较大，文章较多 cTn I 因多家厂商生产，标准化问题尚未得以解决，各测定系统间
催化活性测CK-MB浓度。
测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根 据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度。
两者结果有时不一致，因为如酶变性失活但 仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果
不高，但用测质量方法可以增高。
免疫抑制法：
抗CK-M抗体抑制CK-M亚单位,测定剩余的非MCK活力, 包括CK-BB、CK-MB中的B亚基、巨CK、CKMt,•由于心脏疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt 的含量可忽略不计,非M-CK活力代表CK-MB中的B亚 基活力,乘以2即为CK-MB活力。
灌注成功 未再灌注
灌注成功与未再灌注病例cTnT的
危险分层是cTn的重要应用
医师对急诊疑似ACS病人,首先要进行危险分层,必须根据入院时病史, 症状,物理检查,ECG和心脏标志物检查结果判断病人有无危险
有无猝死,或其它非致死性心脏事件的可能性
根据TnI和ECG危险分层
Patients without Events (%)
100
TnI neg.
95
ST depression
90
85
80
TnI pos.
n=870 pt 75
0
5
10
15
20
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《健康评估》第六章常用实验室检查
一、血清电解质测定
（一）标本采集方法 （二）血清钾测定 （三）血清钠的测定 （四）血清氯测定 （五）血清钙测定
（六）血清磷测定
二、血脂测定
常用实验室检查5
健康评估
二、血脂测定
1.正常参考值
（1）血脂总胆固醇（TC）：
成人：2.9～6.0mmol/L，儿童3.1～5.5mmol/L； （2）血清甘油三脂（TG）： 0.56～1.70mmol/L
常用实验室检查3
健康评估
第四节 痰液检查
常用实验室检查4
健康评估
一、标本采集方法 二、一般性状检查
（一）痰量 （二）颜色 （三）外观性状 （四）气味 （五）目视可见的病理性有形成分
三、显微镜检查 四、痰细菌培养及药敏试验
常用实验室检查4
健康评估
第五节 常用血液生化检查
常用实验室检查5
健康评估
常用实验室检查1
健康评估
二、血液一般检查（血常规检查）
（一）血红蛋白（ Hb ）测定和红细胞（ RBC）计数
1.标本采集方法 2.参考值 3.临床意义
（二）白细胞计数和白细胞分类计数
1.标本采集方法 2.参考值 3.临床意义
常用实验室检查1
健康评估
二、血液一般检查（血常规检查）
健康人群血红蛋白和红细胞数参考值
健康评估
临床医学检验技术(师)：心肌损伤的标志物必看考点(题库版)
临床医学检验技术(师)：心肌损伤的标志物必看考点（题库版）1、单选急性心肌梗死（AMI）发生后最早出现的标志物是（）A.MbB.CKC.CK-MBD.cTnTE.cTnI正确答案：A2、单选男性，51岁，胸痛发作（江南博哥）24小时，心悸、气短，面色苍白，心电图示ST段抬高，有慢性支气管炎史和20年吸烟史。
查血清AST256U/L，LD4640U/L，CK1560U/L，CK-MB18%，最有可能的病因是（）A.急性心肌梗死B.二尖瓣狭窄致右心衰竭C.急性肾衰D.肝硬化E.骨骼肌疾病正确答案：A参考解析：心肌损伤酶谱一般指AST、LD、CK及后两者的同工酶，急性心肌梗死时心肌酶谱异常。
3、单选急性心肌梗死时，下列哪种血清酶持续时间可能最长（）A.MBB.CK-MBC.cTnD.ASTE.CK-MM3/CK-MM1正确答案：C4、单选下列哪项不属于传统心肌酶谱检测指标（）A.CK-MBB.LDH1C.LDH2D.CKE.cTn正确答案：E5、单选患者，男54岁，压榨性中心性胸痛发作后3小时就诊，查体：面色苍白、出汗，血压110/90mmHg，脉搏78次/min，心音正常，心电图ST段抬高，实验室检查：K+3.2mmol/L，Na+138mmol/L，尿素氮9．2mmol/L，CK90U/L。
该患者首先应确诊的疾病是（）.A.肺心病B.肾衰竭C.骨坏死D.急性心肌梗死E.营养不良正确答案：D6、单选?患者，男性，59岁。
有高血压病史5年，否认其他疾病史。
于晚餐后4小时突发胸闷、恶心、呕吐胃内容物，伴上腹疼痛，到急诊室就诊。
体检：血压80/50mmHg，体温37.4℃，呼吸56次/分，上腹部轻度肌紧张伴压痛。
为了鉴别高血糖是应激所致还是原来已经有糖尿病，以下指标最有参考价值的是（）A.空腹血糖B.餐后2小时血糖C.随机血糖D.HbAlcE.OGTT正确答案：D7、单选?患者男性，55岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，当时未就诊，现疑诊急性心肌梗死。
心肌损伤生化标志物讲解
正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的 5%,CK-BB量极微。不同性别、年龄、种族CK活力水平 存在差异。 【参考值】
酶偶联法:38～174U/L（男） 26～140U/L（女）
肌酸显色法:15～163 U/L（男） 3～135 U/L（女）
临床意义】 1.急性心肌梗死3～8小时血中CK升高,12～36小时达 峰值,72～96小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高 提示有再次心肌梗死发生。 2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平有上升。 3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长 而逐渐下降。
根据心肌酶在急性心肌梗死中变化规律，对 就诊早的病例（2～3天内），以CK、AST诊断 价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则 以LDH诊断价值较大。
α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH )
血清α- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和 红细胞中。
MB<5%;CK-BB极微
乳酸脱氢酶 （LDH） 【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含 量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞 中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后810h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七 天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。
目前其测定主要是免疫学方法 【参考值】
50～85 μg/L（ ELISA法） 6～85 μg/L (放免法)
血中定性：阴性； 尿中定性：阴性
【临床意义】 1.急性心肌梗死后2h其水平开始升高，3～15h达到高 峰，18～30h恢复正常。故有助于AMI的早期诊断,诊 断灵敏度为50%～59%。 2.估计心肌损伤程度及预后,鉴别诊断心绞痛及心肌 梗死。 3.心脏电转复、心力衰竭、慢性肾功不全及急性骨骼 肌损伤时也升高。 4.肌红蛋白尿症主要见于:遗传性肌红蛋白尿症,挤压 综合症和某些病理性肌肉组织变性及炎症等。
医学检验--心肌损伤的生化标志物
心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物二、肌红蛋白、肌钙蛋白检查三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应用急性缺血性心脏病典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。
大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。
在这种情况下心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。
AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。
决定一种标志物血浓度变化的因素有：该物质的分子大小。
在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。
典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。
酶学标志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：CK/CK-MB，LD/LD1，AST。
九十年代以后，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中已逐渐少用以致基本不再应用。
（一）肌酸激酶（CK）1.概况肌酸激酶分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。
人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。
胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同工酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。
CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。
血清中CK的测定方法是连续监测法。
2.参考值男：80～200U/L女：60～140U/LCK水平受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。
在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。
3.临床意义（1）当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，峰值在10～36h之间。
心肌损伤生化标志
MB2/MB1
cTNT
cTNI
LDH
受 肾 功 能 影 响
是
否
是
否
是
是
否
初 次 测 得 时 间 （ h ） 升 高 持 续 时 间 （ h ）
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1、骨骼肌疾病 或损伤时特异性 很差 2、迅速恢复到 正常，结果限制 其后期敏感性。
有
是 较 CK-MB 亚型更方便的 早期标记物， 快速释放使得 肌红蛋白可用 于 监 测 MI 患 者
诊断和治疗意 义大 临床试验证明 其单次测定是 诊 断 NSTEMI （包括微灶心 肌损害）的有 效方法。临床 医生应了解本 院的诊断数值
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对疑似AMI患者，早期标志物应做： 肌红蛋白、CK-MB、cTnI三项，肌红蛋 白仅为过筛试验，CK-MB（-），cTnI （+）者仍为高危患者，CK-MB和cTnI 均为阴性，临床症状可疑者，还需做3， 6，9，12小时cTnI的动态观察，以减少 AMI的漏诊。
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各种心肌坏死生化标记物的特点
3-6 7-14 12-14
Mb
2-3
12
1
21
用于评估与处理12导联ECG上无ST段抬高的ACS患 者的心脏生化标记物
标记物 优点 缺点 可用 性 评注 临床建议
肌红蛋白
1、敏感性高 2、有助于早 期发现MI 3、发现再灌 注 4、对除外 MI非常有用
1、危险度分 层的有力工 具 2、敏感性和 特异性高于 CK-MB 3、发现两周 内的近期MI 4、有助于选 择治疗方法 5、发现再灌 注
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心肌损伤实验室检查目录
1.心肌酶学检查
2.心肌蛋白检测
3.心脏损伤标志物比较
复习思考题
1.心肌酶学检查
（一）肌酸激酶及同工酶测定
1. 原理: 肌酸激酶（ck）主要分布于骨骼肌和心肌中，其次
为脑；有3种同工异构酶亚型： ck-bb：主要存在于脑组织，ck-mb：主要存在于心肌， ck-mm：主要存在于骨骼肌。
当骨骼肌、心肌或脑组织破坏时，大量ck释放入血，动态检测其浓度变化，有助于诊断疾病、观察病情、指导治疗与护理。
2. 标本采集：血清，黄色或红色管帽真空采血管采血。
红
细胞中虽不含ck，但含大量腺苷酸激酶，能催化adp转化为atp，使ck增高，所以标本不能溶血。
3. 参考范围：（1）ck：男性38～174u/l ，女性26～140u/l。
（2）ck同工酶 ck-mb活性：＜10u/l（免疫抑制法）＜总酶活性的6% ，ck-mb质量：＜5 g/l。
4. 临床意义
（二）乳酸脱氢酶及同工酶测定
1. 原理乳酸脱氢酶（ld）是主要存在于心肌、骨骼肌和肾脏ld由两种不同的亚基构成四聚体，形成ld1（h4）、ld2（h3m）、ld3（h2m2）、ld4（h3m）和ld5（m4）5种同工酶 ld1和ld2主
要存在于心肌中，ld3存在于肺和脾，ld5存在于横纹肌和肝脏。
2. 标本采集：血清，黄色或红色管帽真空采血管采血红细胞内含量丰富，溶血标本不能使用。
3. 参考范围： ld总酶 100～240u/l（37℃）。
ld同工酶比例 ld2＞ld1＞ld3＞ld4＞ld5。
4. 临床意义。
2.心肌蛋白检测
（一）肌钙蛋白t和肌钙蛋白i测定
1. 原理：肌钙蛋白t和肌钙蛋白i存在于心肌和骨骼肌，心
肌中的肌钙蛋白称为心肌肌钙蛋白（ctn）包括心肌肌钙蛋白c （ctnc）、心肌肌钙蛋白i（ctni）和心肌肌钙蛋白t（ctnt），对心肌的收缩起重要作用。
心肌损伤时，肌钙蛋白从心肌细胞释放入血，利用单克隆抗体可识别其特异的抗原决定簇，测定血清中肌钙蛋白的浓度可了解心肌损伤的程度。
释放的量与心肌细胞损伤的数量有关。
是反映心肌损伤灵敏度和特异性很好的指标。
2. 标本采集：血清或全血标本测定，血清用黄色或红色管
帽真空采血管采血，全血标本用紫色管帽真空采血管采血主要用于床旁检查。
3. 参考范围： ctnt＜0.08。
g/l ctni＜0.03～0.3 g/l。
4. 临床意义： ami时ctni和ctnt明显升高，ami 发病后3～
8h开始升高，且具有较宽的诊断窗：ctnt（5～14天），ctni（4～10天）。
不稳定型心绞痛ctni和ctnt也可升高，提示小范围心肌梗死的可能。
用于溶栓疗效的判断，溶栓治疗后90分钟ctn 明显升高，提示再灌注成功。
其他微小心肌损伤，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退者心肌损伤、药物心肌毒性、严
重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰竭时ctn也可升高。
疑为ami的患者，建议入院时、入院6h和12h各测定一次ctn。
（二）肌红蛋白测定
1. 原理：肌红蛋白（mb）广泛存在于心肌和骨骼肌。
正常人血清中含量甚微，当心肌或骨胳肌受损时，可从受损肌细胞中释放人血，所以血清mb测定常被用作ami的早期诊断指标。
2. 标本采集：血清或全血标本测定，血清用黄色或红色管帽真空采血管采血，全血标本用紫色管帽真空采血管采血，主要用于床旁检查。
3. 参考范围： 10～80 g/l。
4. 临床意义： ami发病后1～3h血中浓度迅速上升，4～12h 达峰值，18～30h内可完全恢复到正常水平，若胸痛发作后6～12h 不升高，有助于排除ami的诊断，所以血清mb是早期诊断ami的标志物。
骨骼肌损伤、肾功能不全时mb也升高。
mb是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标。
3.心脏损伤标志物比较
复习思考题
1.心肌损伤时，肌酸激酶及同工酶测定有何变化？
2.心肌损伤时，乳酸脱氢酶及同工酶测定有何变化？
3.心肌损伤时，肌钙蛋白t和肌钙蛋白i测定有何变化？
4.心肌损伤时，肌红蛋白测定有何变化？。