胆囊结石病历模板
胆囊结石病历模板格式
胆囊结石病历模板格式病历模板
基本信息：
1.患者个人信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-身高：
-体重：
-职业：
-住址：
2.就诊日期：
3.就诊原因：
4.病史摘要：
5.既往病史：
-高血压：
-糖尿病：
-心脏病：
-肾脏疾病：
-其他疾病：
-过敏史：
主诉：
（详细描述患者主诉的症状、持续时间和影响日常生活的程度）
现病史：
（详细描述患者当前的症状、持续时间和发病情况）
体格检查：
（描述患者体格检查的重要指标，包括但不限于血压、体重、体温等）辅助检查：
1.相关实验室检查：
-肝功能：
-胆固醇水平：
-血糖水平：
-血脂水平：
-其他相关检查：
2.影像学检查：
-腹部超声：显示胆囊结石的位置、大小等细节。
-CT扫描：提供更详细的胆囊结石图像。
诊断：
-主要诊断：
-次要诊断：
-其他相关诊断：
治疗方案：
（详细描述诊疗过程，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施）
预后：
（描述治疗后的预期效果和可能的并发症）
随访：
（描述患者的随访情况，随访时间和结果）
注意事项：
（为患者提供注意事项，包括饮食、生活方式等方面的建议）
医生签名：
（准备病历的医生签名和日期）
以上是一个胆囊结石病历模板的格式，该模板包含了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后、随访和注意
事项等内容，可根据实际情况进行适当修改。
胆囊结石病历模板
主诉:重复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无显著原因消失右上腹激烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及吐逆,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提醒“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝本质不均”,诊断为“胆石症.胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后,每于劳顿.进食油性食物后,上述症状重复产生,均在本院门诊或县病院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频仍,伴头晕.全身苦楚悲伤及乏力,无眼黄.皮肤黄.尿黄.尿频急.尿痛.腹胀腹泻.恶心吐逆.畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私家门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无显著好转,今为完整诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎.结核.伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.小我史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外埠栖身史,生涯工作前提一般,否定毒物.放射性物资接触史.无烟酒等不良癖好.婚育史:26岁娶亲,育有1女1男,爱人.儿女体健.家族史:否定有“高血压.糖尿病”等家族性遗传性.传染性疾病史.体魄检讨T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,养分中等,语声清楚,无特别气味;神志清楚,慢性苦楚面庞,发育正常,养分中等,主动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌.蜘蛛痣;全身浅表淋凑趣未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸活动安稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩展,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,四周血管征阴性;腹平展,右上腹肌稍重要,右上腹及剑突下腹部压痛显著,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱心理曲折消失,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各心理反射正常,巴氏征.克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检讨：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝本质不均.血通例（县病院2007.11.15）：无显著平常.肝功（县病院2007.11.16）：GGT65IU/L,余指标平常.腹B超（县病院2008.5.22）：1.肝光点增粗加强,请联合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩大 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩大3.胰脾肾未见显著平常.血生化（县病院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概况抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺少住院医师：主治医师：。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石病历模板格式
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石病历模板格式
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有效
一、患者基本信息
患者姓名：张性别：男
年龄：30岁职业：会计
症状发病时间：2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。
2.临床检查
腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约
2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。
三、诊断
诊断：肝内胆囊结石。
四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。
2.化学治疗
用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。
3.内镜摘除
用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。
五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。
六、预后
预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。
七、护理措施
1.精神护理。
胆囊结石病历模板
主诉:反复左上背闷痛半年之阳早格格创做现病史:患者自诉缘于进院前半年前初无明隐本果出现左上背剧烈绞痛，阵收性加剧，可搁射至左腰背部，陪收热畏热及呕吐，当时无背胀背泻，尿频慢尿痛等，曾供诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多收结石2.胆总管及安排肝内胆管扩弛3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝真量没有均”，诊疗为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（简直没有详）背痛可缓解.今后，每于劳乏、进食油性食物后，上述症状反复爆收，均正在本院门诊或者县医院门诊经消炎等对于症处理均可佳转.近2个月去感左上背闷痛较前一再，陪头晕、齐身痛痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频慢、尿痛、背胀背泻、恶心呕吐、畏热收热等症状，亦多次供诊院中个人门诊予输液及心服西药治疗（简直亦没有详）症状无明隐佳转，今为真足诊治，尔院门诊拟“胆石症，缓性胆囊炎”支住进院.辰下：胁肋隐痛，悠悠没有戚，心搞吐燥，心中烦热，头晕目眩，两便调.既往史:承认“肝炎、结核、伤热”等感染病病史，无中伤脚术及输血史，承认有药物食物过敏史，防止交种史没有详.部分史:出死收展于本籍，无“疫火” 交触史及少久的中天居住史，死计处事条件普遍，承认毒物、搁射性物量交触史.无烟酒等没有良嗜佳.婚育史:26岁完婚，育有1女1男，爱人、后代体健.家属史:承认有“下血压、糖尿病”等家属性遗传性、感染性徐病史.体格查看T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志领会，里色少华，形骸中等，营养中等，语声浑晰，无特殊气息；神志领会，缓性痛苦里容，收育仄常，营养中等，自动体位，查体合做；齐身皮肤粘膜已睹黄染及出血面，已睹肝掌、蜘蛛痣；齐身浅表淋凑趣已触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨黑，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，中耳讲无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏偏直，副鼻窦区无压痛，心唇无紫绀，吐无充血，扁桃体无肿大；颈硬，已睹颈静脉喜弛，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对于称无畸形，单肺呼吸疏通稳固，触觉语颤对于称，叩诊浑音，呼吸音浑晰，已闻及搞干性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，已触及震颤，心界无夸大，心率86次/分，律齐，已闻及纯音，周围血管征阳性；背仄坦，左上背肌稍紧弛，左上背及剑突下背部压痛明隐，无反跳痛，肝脾肋下已触及，朱菲氏征阳性，无移动性浊音，单肾区无叩痛，肠鸣音仄常，已闻及振火音及血管纯音；肛门中死殖器无畸形；脊柱死理蜿蜒存留，无压痛叩痛，四肢闭节无肿胀畸形，单下肢无浮肿，各死理反射仄常，巴氏征、克氏征已引出.舌黑少苔，脉细弦而数.辅帮查看：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多收结石2.胆总管及安排肝内胆管扩弛3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝真量没有均.血惯例（县医院2007.11.15）：无明隐非常十分.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标非常十分.背B超（县医院2008.5.22）：1.肝光面删细巩固，请分离肝功，左肝管及左肝内胆管结石并沉度扩弛2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管沉度扩弛3.胰脾肾已睹明隐非常十分.血死化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗本阳性.收端诊疗：中医诊疗：胁痛肝阳缺乏住院医师：主治医师：。
胆囊结石保守治疗病历模板
主诉:右上腹疼痛10天。
现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：/。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T 36.6 ℃P 78 次/分R 20 次/分BP 140/80 mmHg体重51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率78 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无■有其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右上腹)反跳痛(■无□有，部位：)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阳性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
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主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病
体格检查
T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
舌红少苔，脉细弦而数。
辅助检查：
肝胆B超（本院2007.11.15 ）:1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均。
血常规（县医院2007.11.15 ）：无明显异常。
肝功（县医院2007.11.16 ） : GGT65IU/L余指标异常。
腹B超（县医院2008.5.22 ）:1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3. 胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院2008.5.22）:碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖
6 . 5mmol/L ，总胆固醇6 . 8 7mmol/L ，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断：
中医诊断：胁痛
肝阴不足
西医诊断：1 .胆石症
2. 慢性胆囊炎
3. 高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：。