类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断
类风湿 金标准
北京协和医院风湿免疫科唐福林教授和曾小峰教授等开展针对类风湿关节炎的特异性抗体临床与实验室研究，找到了类风湿关节炎早期血清学诊断“金标准”。
日前，这项研究获得中华医学科技奖三等奖。
目前国际上通用的美国风湿病学会1987年诊断标准，主要依据是临床表现、X线和类风湿因子检测。
但是，临床上常常发现，病人确诊时已经出现关节破坏，因而丧失了早期治疗的最佳时期。
而且，作为唯一应用于临床的血清学诊断指标的类风湿因子指标，即使在正常老年人、感染性疾病、肿瘤和其他结缔组织病中也都存在，故也不能作为早期诊断类风湿关节炎的特异性指标。
唐福林教授等在国内率先进行了抗类风湿因子抗体的研究，证实了抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗Sa抗体、抗RA33抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环胍氨酸（CCP）抗体对早期诊断（病程在一年内）类风湿关节炎具有较好的敏感性和高度的特异性，在国际上最早提出APF、AKA、抗Sa 抗体和抗RA33抗体等四种抗体联合检测方法。
经临床证实，上述四种抗体中，两种抗体以上阳性可使类风湿关节炎早期诊断的特异性达到95.1％，三种以上抗体阳性可以使早期诊断精确率达到100％。
风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病。
该病会侵犯关节软骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终将导致关节畸形(最为常见的是腕关节强直、掌指关节的半脱位等)，关节周围肌肉萎缩、痉挛而失去关节功能，致使患者生活不能自理。
还可能出现关节周围或内脏的类内湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变。
类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线表现。
诊断要点有：1.晨僵：晨起时关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周或以上)。
2.多区域关节炎：3个或3个以上区域(指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节等)出现关节炎，且同时有软组织肿胀、积液或疼痛。
3.手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀及疼痛(6周或以上)。
类风湿性关节炎
X线分4期：
I 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 Ⅳ期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性或骨性强直。
10、关节磁共振检查：对早期RA较Ｘ线更有意义，且可以了解关节软组织、肌腱炎症及软 骨情况等。
类风湿关节炎的诊断
类风湿关节炎
(Rheumatoid Arthritis)
概念
类风湿关节炎(RA)是一个侵蚀性对称性多关节炎为临床表现 的慢性全身性自身免疫病其病理为慢性滑膜炎和血管翳的 形成。逐渐出现骨和软骨的破坏，导致关节畸形和功能丧 失去
病因
病因不明：与环境因素，遗传易感性和免疫紊乱有关。
1环境因素
未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些 感染如细菌，支原体病毒等可通过感染激活TB淋巴细 胞，分泌致炎因子，产生自身抗体。感染因子的某些 成分通过分子模拟导致自身免疫反应。类风湿性关节 炎与EB病毒的感染有关。
贫血常见，原因可能是多因素的： ✦ 病变本身所致； ✦ 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血； ✦ Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。 ✦白细胞及血小板极少减少，如减少可能与Felty综合征、药物等有关。
实验室和其他检查
血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。
7）眼部病变
可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干 燥。
8）肾脏损害
✦ 本身严重血管炎，但很少引起肾损害； ✦ 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗炎药等； ✦ 继发干燥综合征可引起肾间质病变，而出现肾小管酸中毒； ✦ 长期类风湿关节炎并发淀粉样变；
类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
01
02
03
关节破坏和畸形
类风湿关节炎若不及时治 疗，可导致关节破坏、畸 形，严重影响患者生活质 量。
心血管并发症
类风湿关节炎患者易并发 心血管疾病，如心包炎、 心肌炎、心内膜炎等。
肺部并发症
类风湿关节炎可累及肺部 ，引发间质性肺炎、肺纤 维化等疾病。
常见并发症类型及危险因素分析
其他并发症
还可导致眼部炎症、神经 系统损害、肾脏损害等并 发症。
药物治疗方案选择依据
要点一
病情严重程度
根据患者的关节疼痛、肿胀、晨僵等 症状以及影像学表现，评估病情严重 程度，选择相应的药物治疗方案。
要点二
药物作用机制
不同药物具有不同的作用机制，如非 甾体抗炎药（NSAIDs）主要通过抑 制环氧化酶减少前列腺素合成而发挥 抗炎作用；糖皮质激素通过抑制免疫 反应减轻炎症；改善病情抗风湿药（ DMARDs）可延缓或控制病情进展。 根据患者的具体病情选择合适的药物 。
个体化治疗策略的发展
随着对类风湿关节炎发病机制的深入研究，未来可能会实现更加个体化的治疗策略，针对不同患者的具体病情和基因 背景制定个性化的治疗方案。
新型治疗药物的研发
目前类风湿关节炎的治疗药物主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等，未来可能会有更多 新型治疗药物的研发和应用，如生物制剂和小分子靶向药物等。
线、MRI等影像学检查。
03
对类风湿关节炎不典型表现认识不足
类风湿关节炎可表现为不典型关节炎、单关节炎等，提高对不典型表现
的认识有助于减少误诊。
典型案例分享与讨论
案例一
患者中年女性，因双手近端指间关节肿痛就诊，类风湿因 子阳性，X线示骨质疏松和关节间隙狭窄。讨论：该患者 符合类风湿关节炎的典型表现，诊断明确。
类风湿性关节炎的诊断与鉴别诊断
“增宽”、狭窄或部分强直。 4级为完全性关节骨性强直。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎
脊柱
早期小关节模糊，骨质疏松 进展期椎体变方 晚期典型表现为竹节样脊柱
强直性脊柱炎
CT表现
观察骶髂关节能显示平片难以发现的早期软 骨下骨侵蚀和囊变。
胫距关节间隙变窄和距骨关节面硬化，呈波浪状改变，晚期距 骨变矮，密度增高，跟骨变短，扁平足
1 无红肿痛关节表现 2 有短指畸形 RA无 3 RA重症病例关节最终常出现纤维性强直 4 类风湿因子阴性
①发病年龄大部分在40岁以下； ②多有家族遗传史；
X线表现 一般对称发病，弓型腿，膝外翻，扁平足，髋内外 翻。
发生在踝关节的病变显示:胫距关节间隙变窄和距骨 关节面硬化，呈波浪状改变，晚期距骨变矮，密度 增高，跟骨变短，扁平足;
发生在膝及肘关节的病变，显示为:关节间隙变窄， 关节面下陷，呈波浪状改变，合并关节面硬化增生; 发生在指（趾）间关节的病变，表现为近关节的骨 骺端外翻呈喇叭口状改变，间隙变窄，关节面硬化， 凹凸不平。
强直性脊柱炎
病因不明；一种独立的疾病 主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性、
炎症性疾病 血清RF阴性 HLA-B27阳性 青年或中年男性，男女之比为10:1
临床表现
腰背僵硬和疼痛 腰背活动受限，并逐渐出现胸腰后凸畸形
病理
非特异性滑膜炎，更主要的是肌腱韧带的骨 附着性炎症-起止点炎
退行性关节炎（跟骨骨刺） 表现为跟腱附着处及跖附筋膜 附着处的牵引性骨赘，没有骨侵蚀，易与前几种病鉴别。
CT表现
类风湿关节炎鉴别诊断方法是什么
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类风湿关节炎鉴别诊断方法是什么
导语：类风湿关节炎是很多老年人都会出现的疾病，可是生活中很多人很容易混淆这样的疾病，不知道怎么样进行鉴别诊断，只有通过有效的鉴别才知道类
类风湿关节炎是很多老年人都会出现的疾病，可是生活中很多人很容易混淆这样的疾病，不知道怎么样进行鉴别诊断，只有通过有效的鉴别才知道类风湿关节炎是一个什么样的疾病，下面就给朋友们介绍一下类风湿关节炎的鉴别诊断方法，帮助更多的朋友了解这个疾病。
具有典型临床表现者诊断不困难，但RA常起病隐匿，有时缺乏特异性指标，因此诊断时需要与诸多疾病进行鉴别。
强直性脊柱炎：
强直性脊柱炎(简称AS)属于慢性炎症性关节病，其发病与HLA-B27密切相关(90%~95%阳性)，具有明显的家族遗传性，好发于青年男性，男女比例约10∶1，特征性病理改变为肌腱、韧带的附着点炎，类风湿因子多阴性;在临床表现方面， AS以侵犯脊柱中轴关节和下肢大关节为特点，临床以腰、骶髂、髋、膝、踝关节肿痛表现为主，多为非对称性，而RA很少影响到骶髂关节，AS很少累及外周小关节，即使累及，也很少出现骨质破坏，这些症状均是与RA的重要鉴别点。
骨性关节炎：
骨性关节炎是一种退行性关节疾病，多发生于老年人，其病理表现主要是关节软骨的退行性变化，常累及膝关节、颈椎及腰椎，少数也可出现于手指关节，主要是远端指间关节，并有特异性的结节，常被误认为类风湿结节;与RA所不同的是关节疼痛常在活动后加重;关节僵硬主要在久坐后站起时出现，常伴有上下楼梯、下蹲困难等关节功能障碍，严重者有关节僵硬、畸形;骨性关节炎很少出现RA所致的全身
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类风湿性关节炎和强直性脊柱炎
治疗RA的中成药
功能主治： 祛风除湿、散寒止痛，活血通络。用 于寒湿阻络和瘀血阻络所致的痹病， 症见：关节疼痛肿胀，屈伸不利，关 节压痛；风湿类风湿关节炎见上述症 候者。 【用法用量】 口服。一次4粒，一日 三次。4周为一疗程。 【不良反应】用药后少数患者可能出 现恶心，上腹部不适，腹痛，便秘， 月经过多，咽干，咽痛等症状。 【禁忌】孕妇勿用。
优点 能消除关节红肿热痛症 状，改善关节功能。
缺点 不能控制病情，停 药后复发快，必须 与慢作用药同服。
1. 胃肠反应最为常见，包括上腹不适、消肾/肝毒性 3.心血管副作用
副作用
优点 除了能改善RA的关节 症状，还能阻止关节结 构的破坏。
缺点 起效慢，临床症状明显 改善约需1-6个月，需要联 合用药。
包
RA的治疗原则
患者教育 早期治疗 联合用药 个体化治疗方案 功能锻炼
长期保持关节功能，减 控制临床症状，缓 少骨破坏，防止残疾
解肿胀、疼痛
类风湿关节炎治疗是一个长期的过程，患者要树立战胜疾病的
信心，努力缓解炎症带来的肿胀和疼痛，同时又要树立更高的 治疗目标：抑制骨破坏，防止残疾发生。
发病早期，把握最佳治疗时机 规范治疗,坚持随访。
关节肿胀
晨僵
警惕两大症状，早诊断早治疗
有临床统计数据显示，类风湿关节炎患者在疾病 早期尽早采取积极有效的治疗，50-80%的患者的 病情是可以得到有效控制。
类风湿关节炎发病原因可能与遗传、病原体感染、内分泌、 营养代谢、居住环境、心理因素等多方面有关系，其中“肿瘤坏 死因子-α(TNF-α)”是类风湿关节炎发病的罪魁祸首之一。
类风湿关节炎的关节症状主要是累及小关节，尤其是
手关节的对称性多关节炎。常见关节表现有如下四种：
强直性脊柱炎的诊断和鉴别方法如何做
强直性脊柱炎的诊断和鉴别方法如何做强直性脊柱炎主要多发于青年人，初期表现为下腰部疼痛，因强直性脊柱炎首先侵蚀骶髂关节、逐渐向上蔓延、使脊椎各关节韧带钙化，x线显示椎间隙消失，脊椎呈竹节样变，早期不易发现，晚期背部疼痛加重，不能久坐，最后形成严重驼背，颈项强直，不能直立。
一、强直性脊柱炎的诊断标准1.以两骶骼关节，腰背部反复疼痛僵硬为主，3个月以上。
2.早、中期患者，腰椎、胸廊扩张活动有不同程度受限，晚期患者脊椎强直驼背固定。
3.化验检查：血沉多增块，类风湿多阴性，HLA-B27多强阳性。
4.X线检查：早期脊椎周围关节突出，骶髂关节间隙模糊;中期脊椎活动受限二、强直性脊柱炎和其他疾病的鉴别诊断1.腰骶关节劳损慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。
急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。
2.骨关节炎常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。
累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆。
但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。
3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚)脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。
4.结核性强直性脊柱炎临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似，但X线检查可资鉴别。
结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在，骶髂关节为单侧受累。
5.类风湿关节炎现已确认AS不是RA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。
RA女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。
6.肠病性关节病溃疡性结肠炎、Crohn病或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。
类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
通过教育患者了解类风湿关节炎的病因、症状、治疗等方面的知识，有
助于提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
02 03
心理支持
类风湿关节炎是一种慢性疾病，会给患者带来较大的心理压力。提供心 理支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪问题，有助于提高患者的生活 质量和治疗效果。
鼓励患者参与治疗决策
与患者充分沟通，鼓励患者参与治疗决策过程，可使治疗方案更加符合 患者的需求和期望。
一旦确诊类风湿关节炎，应尽早 开始治疗，以控制病情发展，减 少关节破坏。
治疗过程中应定期评估患者的病 情和药物疗效，及时调整治疗方 案。
个体化治疗 早期治疗 联合用药
定期评估和调整
根据患者的具体病情、年龄、性 别、合并症等因素，制定个体化 的治疗方案。
对于病情较重的患者，可采用联 合用药方案，如使用非甾体抗炎 药（NSAIDs）、糖皮质激素和免 疫抑制剂等。
节炎的诊断有重要意义。
核磁共振（MRI）检查
03
对软组织病变的分辨率高，可发现早期滑膜炎、血管翳形成等
改变。
03
鉴别诊断方法
Chapter
与其他关节炎症相鉴别
骨关节炎
骨关节炎是一种非炎症性的退行性关节病，表现为关节疼痛、僵硬，X线检查可 见骨赘形成，关节间隙高度正常。
痛风性关节炎
痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引 起病损及炎性反应，其多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上的男性，多见 于拇趾的跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。
类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断
目录
• 引言 • 诊断依据 • 鉴别诊断方法 • 并发症及风险评估 • 治疗策略选择及调整建议 • 总结回顾与展望未来进展方向
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类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊
断
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类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断
2015-12-26?培恩e学
一、类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。
临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。
1、病因：
目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系
2、临床表现：
早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。
此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。
A关节受累表现：
（1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。
（2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示侵袭性损伤。
（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。
（4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。
盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。
（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。
滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。
如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。
（6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。
（7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。
可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。
（8）足部：第五跖骨最早受到侵蚀。
（9）环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。
B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。
3、辅助检查
A实验室检查
（1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。
（2）类风湿因子RF：75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。
（3）核抗原抗体：近来发现RA协同核抗原抗体是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。
（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：目前认为抗CCP抗体对RA诊断敏感性为50%-78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%。
B影像学检查 RA早期表现为关节周围的软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄、关节破坏、关节脱位或融合。
4、诊断
目前主要依据的诊断标准是由美国风湿病协会在1987年制定的，诊断标准如下：
（1）晨僵至少1小时，持续至少6周
（2）至少有3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周
（3）腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀持续6周或以上
（4）对称性关节肿胀
（5）手的X线片应具有典型的类风湿关节炎改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙
（6）类风湿结节
（7）类风湿因子阳性
具备上述4项即可确诊
5、治疗
二、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性疾病，是以骶髂关节、脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。
严重者可完全丧失劳动能力。
临床表现以腰部疼痛、僵硬、不适最为常见，关节间断性疼痛并伴有明显僵硬，多数患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐后僵硬为重，经过轻度活动和热水浴后可减轻。
1、病因
AS的病因尚未完全明确，目前认为与下列因素有一定关系。
（1）基因因素：AS家族的发病率为正常人的30倍，而RA的家族发病率仅为正常人的2-10倍。
（2）感染因素：泌尿系统感染或盆腔感染后经淋巴途径播散到骶髂关节再到脊柱，还可扩散到全身其他部位引起周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。
（3）内分泌失调或代谢障碍（4）其他：年龄、体质、气候、潮湿
等。
2、临床表现
本病好发于16-30岁的青、壮年，男性占90%，有明显家族遗传性。
A关节病变
（1）骶髂关节炎：约90%的AS患者最先表现为骶髂关节炎。
表现为反复发作的腰痛，骶髂部僵硬感，间歇或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿。
支腿抬高试验阴性，4字试验可阳性
（2）腰椎病变：下背部和腰部活动受限。
腰部前屈、侧弯和转动均可受限。
（3）胸椎病变：早期表现为背痛、前胸和侧胸痛，如胸肋关节、胸锁关节、胸骨柄体关节及肋软骨关节受累，则呈束带状胸痛；严重者患者出现驼背畸形、胸式呼吸减弱或消失。
（4）颈椎病变：少数患者首先表现为颈椎炎，先由颈部疼痛、活动受限。
（5）周围关节病变：约半数AS患者有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。
B关节外表现
另外AS可侵犯全身多个系统，引发主动脉瓣病变、眼部病变、肺不规则纤维化、骨质疏松、椎间盘炎等。
3、辅助检查
A实验室检查
在患者中有990%人类白细胞相关抗原（HLA-B27）阳性，但是在正常人群中约有7%-8%也出现HLA-B27阳性，一般不依靠HLA-B27来诊断。
血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是由于AS病情活跃导致。
类风湿因子阴性。
B影像学检查
X线骨盆正为片提示骶髂关节炎的5个等级。
I级：可疑改变；
II级：关节有微小的局限性侵蚀、硬化；
III级：中度或进展性骶髂关节炎，关节侵蚀、硬化，间隙增宽或部分强直；
IV：严重异常，完全性关节强直，X线提示脊柱呈竹节样改变。
CT或MRI检查对于早期发现骶髂关节或脊柱炎症损害更敏感。
4、诊断标准
国际上目前多采用1984年修订的纽约标准
（1）下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
（3）胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
（4）双侧骶髂关节炎II-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级。
如果病人具备（4）并分别附加（1）-（3）条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。
类风湿关节炎（RS）与强直性脊柱炎（AS）的鉴别诊断。