常见外周关节炎鉴别诊断(侯宏理)
关节炎鉴别诊断
• 2）单关节或少关节受累： • 化脓性关节炎：多为下肢承重大关节、单关节
受累多见 • JRA全身型与少关节炎型：均以单关节或少关
节受累起病。
• 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节， 以膝关节最为多见。
• 2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上， 病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD）， 呈纺锤状、长方形或菱形；
• 3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜 切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。
（4）结核性关节炎
• 早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现 滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的 可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最 后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内， 大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变， 滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细 胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。
• 3）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）
• 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关 节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸 盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁 上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应 晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、 肿胀状态。
• 1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸 盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到 单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；
细胞 菌
验
结核性关节 黄 不清亮 2+/ 低 差
炎
3+
25000- 50-60 0/磷酸 0 +
50000
钙氟化
物
化脓性滑膜 灰/ 脓性 4+ 低 差
关节炎的鉴别诊断
胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累 （如肋脊、横突关节、胸肋区旳肌腱端炎）可引起
胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。
强直性脊柱炎
临床体现
关节体现
➢Schober试验 ➢Patrick试验(“4”字试验) ➢侧卧位按压骨盆 ➢仰卧位按压髂骨翼
类风湿性关节炎
✓ 脊柱关节病
痛风 骨性关节炎 风湿热 成人Still病
脊柱关节病
概念
➢ SpA涉及一组相互关联旳、以骶髂关节和脊 柱外周关节和肌腱附着点等部位旳炎症为特征 旳疾病。
➢ 涉及六类：
• AS ReA PsA IBDA jSpA uSpA
脊柱关节病
共同特征
➢ 有家族汇集倾向 ➢ 与HLA-B27有关 ➢ 常有下列临床体现单独或重叠存在
眼炎，口腔、肠道或生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎, 结节性红斑，血栓性静脉炎，银屑病样皮疹或指甲病变 ➢ 炎性外周关节炎常为突出体现 ➢ 无类风湿皮下结节 ➢ RF阴性 ➢ 有X线证明旳骶髂关节炎 ➢ 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨旳部位， 而不在滑膜。也可发生于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤
分类原则－－Amor原则
感性78.4%，特异性89.6%
如有X线证明旳骶髂关节炎，敏感性87%，特异性86.7%
骶髂关节炎
强直性脊柱炎
病理机制
肌腱端炎
强直性脊柱炎
临床体现
关节体现
➢ 慢性下腰背痛：隐袭起病，为最具特征性旳早期症状， 常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。
➢ 背部发僵：晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。 有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡。
外周型脊柱关节炎诊断标准
外周型脊柱关节炎诊断标准
1.临床表现：
外周型脊柱关节炎的关节病变主要表现为单关节或多关节炎症，常见
的累及关节包括膝、踝、腕关节等。
关节炎的特点为对称性、水肿、红肿、疼痛、压痛等。
此外，患者还可出现一系列关节外表现，如鹰爪趾、跟腱炎、足部关节痛等。
2.影像学征象：
3.实验室检查：
外周型脊柱关节炎的实验室检查主要包括血沉、CRP、HLA-B27等指
标的检测。
血沉和CRP常常升高，反映了患者体内存在炎症反应。
HLA-
B27的检测是该病的特异性标志之一，阳性率在70-90%之间，但阴性并不
排除该疾病的存在。
4.病理组织学表现：
关节的病理学检查对于外周型脊柱关节炎的诊断也有一定的价值。
主
要病理特点为滑膜血管增生、滑膜下淋巴细胞浸润、骨膜增生、滑膜细胞
增生和关节外部的滑囊炎等。
总结来说，外周型脊柱关节炎的诊断主要依据临床表现、影像学征象、实验室检查和病理组织学表现综合判断。
鉴于该病的病理学特点及常见的
临床表现和影像学征象，通过以上多个方面相结合，可以进行准确的诊断。
对于临床上存在外周关节炎症的患者，有必要进行相关的检查以排除外周
型脊柱关节炎的可能，从而早期发现和治疗。
关节炎的诊断与鉴别诊断
关节炎的诊断与鉴别诊断一、关节炎定义：关节炎：关节发炎包括100多种造成关节和结缔组织问题的疾病，其症状有：--疼痛--僵硬--红肿--肿胀--活动受限二、常见关节炎：1.RA2.OA3.SPAa) 强直性脊柱炎b)R eiter综合征c)炎性肠病关节炎d)银屑病关节炎e)反应性关节炎f)未分化脊柱关节病4 痛风5 其他CTD所致关节炎三、识别关节炎：1. 局部病变或系统疾病一部分ϖ关节病变或关节周围病变ϖ关节病变是机械性或炎症性ϖ累及外周或中轴关节或均有2. 急性、慢性、亚急性或隐匿性3. 单关节炎、寡关节炎或多关节炎4. 幼年起病或成人起病四、类风湿关节炎（RA）：1. RA关节表现的特点：1)多关节炎伴有晨僵（morning stiffness）：持续时间2)对称性外周关节炎3)小关节起病，大小均可累及4)手足关节炎突出5)多动关节炎症6)慢性进展型，伴病情反复2. RA关节外表现：1)类风湿结节2)肺部病变3)神经病变4)肾脏损害5)眼部病变6)类风湿性血管炎7)心脏病变8)胃肠道9)血液系统10）干燥综合征3. RA分类标准：1）1987ARA分类标准：a)晨僵>1h/日≥6Wb)三个以上关节肿≥6Wc)腕、掌指及近端关节肿≥6Wd)对称性关节肿≥6We)皮下结节f)X线改变g)RF阳性（>1：32 ）7条中符合4条，可诊断2) 2010年总分大于等于6分，考虑诊断RA4. RA的鉴别诊断：1)手骨关节炎（osteoarthritis）：远端指间关节，肿而不痛，炎症因子正常2)反应性关节炎（reactive arthritis）：起病急，存在诱因，下肢不对称性关节炎为主3)强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis)：腰背痛起病，中轴受累及大关节为主4)银屑病关节炎(psoriatic arthritis)：银屑病史，指甲病变，远端指间关节病变5)痛风性关节炎(Gout)：多关节型，红肿，急缓6)系统性红斑狼疮/干燥综合征等(SLE/SS)：ANA5.RA总结：1)RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗CCP检查；2)早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早选用较强治疗方案；3)近年来生物制剂靶向治疗开创RA治疗的新时代，但品种选择、开始治疗时机、剂量、疗程等如何个体化有待研究。
外周脊柱关节炎分类标准
外周脊柱关节炎分类标准外周脊柱关节炎是一种常见的慢性疾病，主要表现为关节炎和脊柱关节炎，并且常伴有其他自身免疫性疾病。
根据病因及病理生理学特点，外周脊柱关节炎可以分为不同的分类，以便更好地诊断和治疗该疾病。
以下是外周脊柱关节炎的一些常见分类标准：1. 按病因分类：（1）感染性外周脊柱关节炎：由细菌、病毒、真菌等感染引起的关节炎。
（2）类风湿性关节炎：一种自身免疫性疾病，以关节炎为主要表现，常伴有全身症状和多系统受累。
（3）银屑病性关节炎：与银屑病（牛皮癣）相关的关节炎，主要表现为皮肤病变和关节炎。
2. 按受累部位分类：（1）外周关节炎：主要累及手、腕、踝等小关节。
（2）脊柱关节炎：主要累及脊柱和骨盆关节，表现为腰痛、僵硬等症状。
3. 按病理生理学特点分类：（1）特发性外周脊柱关节炎：病因不明，无明显诱因，常伴有全身症状。
（2）非特异性外周脊柱关节炎：关节炎和脊柱关节炎是其他疾病的伴发症状，如结缔组织病、代谢性疾病等。
4. 按病程分类：（1）急性外周脊柱关节炎：起病急骤，症状明显，需要紧急治疗。
（2）慢性外周脊柱关节炎：病程较长，症状较轻，但易复发。
5. 按病情严重程度分类：（1）轻型外周脊柱关节炎：症状轻微，对日常生活影响较小。
（2）中型外周脊柱关节炎：症状中等，对日常生活有一定影响。
（3）重型外周脊柱关节炎：症状严重，对日常生活影响较大。
总的来说，外周脊柱关节炎是一种复杂多样的疾病，其分类标准也因病情表现、病因不同而有所差异。
在临床实践中，医生应根据患者的具体情况，综合考虑不同的分类标准，制定个性化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。
希望通过对的认识，能够帮助医生更好地理解和管理这一疾病，为患者提供更好的医疗服务。
常见关节炎的鉴别诊断与治疗-PPT课件
synovitis (swelling)* 2) with the synovitis not better explained by
another disease† Classifi cation criteria for RA (score-based
他的活动项目受限 III级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或
其他项活动受限 IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
23
关节外表现
血管炎
多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患 者
累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心
>10 joints (at least 1 small joint)†† 5
B. Serology (at least 1 test result is needed for classifi cation)‡‡
Negative RF and negative ACPA 0
Low-positive RF or low-positive ACPA 2
应配合使用激素和非甾体抗炎药，以期达到最 佳的疗效和最低的副作用。
解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素， 而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。
44
类风湿关节炎治疗目标的更新
传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是：
控制关节炎症，减轻病人痛苦； 控制疾病发展，阻止关节破坏； 促进关节修复，改善关节功能。
细菌或病毒感染。
10
类风湿关节炎 （Rheumatoid arthritis,RA ）
全面详解各种关节炎诊断标准及鉴别诊断（超详细），强烈建议收藏
全面详解各种关节炎诊断标准及鉴别诊断（超详细），强烈建议收藏单纯滑膜炎病因：滑膜遭受损伤（急/慢性）年龄：青壮年部位：通常为单（大）关节症状：关节沉重不适，痛不剧，不红不热，无全身症状体征：一般无明显的阳性体征关节穿刺：液体多为黄色，清澈实验室：正常，细菌培养阴性DR：正常MRI：关节积液，其他结构无变化关节镜：仅滑膜充血、水肿结果：预后好反应性关节炎病因：继发于其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎年龄：18-40岁青年男性部位：以膝及踝等下肢大关节为多症状：急性发病，受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛体征：多为单一或少关节炎，非对称性分布，伴有关节周围炎时为腊肠样指/趾关节穿刺：液体多为黄色、清澈实验室：HLA-B27阳性，细菌培养阴性。
DR：正常。
MRI：关节积液，其他结构改变。
关节镜：仅滑膜充血水肿。
结果：预后好风湿性关节炎病因：链球菌感染后产生异常的体液和（或）细菌免疫反应年龄：青少年部位：心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织症状：发热，关节炎，心脏炎、皮下小结、环形红斑等。
体征：游走性多关节炎关节穿刺：液体多为黄色清澈实验室：抗o较高。
DR：正常MRI：关节积液，其他结构无变化关节镜：关节滑膜充血、水肿、增生结果：病理变化以渗出性为主，炎症消退后关节功能完全恢复，不遗留畸剥脱性骨软骨炎病因：各种致血运障碍，骨软骨坏死脱落年龄：青少年部位：通常为单关节症状：屈曲不利，关节交锁，偶肿，无全身症状体征：关节屈曲可能有响声，甚至障碍关节穿刺：液体多为淡黄色实验室：正常，细菌培养阴性DR：股骨髁关节面缺损或透亮界限MRI：股骨髁关节免缺损区有硬化缘，骨质无水肿关节镜：软骨缺损，一定有脱落的骨软骨结果：不及时治疗关节很快退变骨坏死性关节炎病因：各种原因导致骨的血运障碍年龄：青壮年部位：股骨头、腕舟骨、距骨症状：进行性加重，与体位及活动有关体征：早起关节功能可，后期关节活动障碍关节穿刺：体液多为淡黄色实验室：正常，细菌培养阴性DR：负重区密度增高，软骨破坏，软骨下骨折，骨面塌陷。
外周型脊柱关节炎诊断标准
外周型脊柱关节炎诊断标准
外周型脊柱关节炎是一种创伤性、病毒性或免疫性疾病，可以在人体的椎关节和椎间盘中形成慢性炎症，通常发生于颈部、胸部和腰椎，以肌肉和韧带应力，炎症和结构改变引起关节痛、僵硬和功能障碍。
诊断标准:。
1、医学史：病人报告关节痛、僵硬和功能障碍的症状，可能伴有运动力和/或日常活动受限，以及痛觉敏感性增加。
2、身体检查：可以发现弹性减少、疼痛和炎症反应，以及在肌肉萎缩和韧带泛红等方面的改变。
3、X线检查：该疾病可能会引起椎间隙缩小或脊椎侧弯等结构性变化。
4、CT或MRI检查：显示脊椎内侧大纤维的炎症，以及椎间盘积液和结构改变等。
5、免疫学检查：可以检测特定的免疫细胞和抗体的数量和类型，以诊断外周型脊柱关节炎。
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河南省洛阳正骨医院风湿科 侯宏理
常见外周关节炎的鉴别诊断
关节炎泛指发生在人体关节及其周围组织的 炎性疾病，其种类繁多，病因复杂，表现不一， 转归各异。在临床工作中，我们可以见到有些 关节炎通过收集病史和体格检查即可确定诊断， 如表现明显关节畸形的晚期类风湿性关节炎和 强直性脊炎；另一些关节炎患者，尤其是早期， 即使通过许多检查也难以明确诊断。检查者更 应对后一类患者多做分析，争取及早作出诊断， 进行治疗。
1、急性单关节炎的鉴别诊断
A、感染性关节炎 大关节红，肿，热，痛和功能受限，
伴发热，白细胞和CRP升高。关节滑液 浑浊，白细胞增多，细胞培养阳性（80 ％为革兰阳性菌，60％为葡萄球菌）
1、急性单关节炎的鉴别诊断
B、痛风性关节炎 多以第一跖趾关节为首发部位（约占
75％），关节红，肿，热，剧痛和拒按， 活动受限，不经治疗约1周自行缓解，不 留痕迹，但易复发。关节滑液，关节周 围结节和软组织可检出尿酸盐结晶。
总结
鉴别诊断是诊疗过程中非常重要的一环， 为正确和治疗提供信息。通过以上鉴别，我 们对关节痛有一个初步了解，在以后工作中 应从病史入手掌握病情，用现代诊疗技术寻 找确诊依据，掌握各种关节炎特点，比如相 同点及异同点，从共性中找个性，从否定中 找肯定，最后给予明确诊断。
3、急性多关节炎的鉴别
A.急性风湿热 B.败血症关节炎 C.病毒感染 D.急性白血病
3、急性多关节炎的鉴别
A.急性风湿热 起病急，有发热和游走性多关节炎
（痛），以膝和踝关节受累多见，有 皮下 结节，环形红斑或舞蹈症，血沉，抗“ O” 和CRP增高，RF阴性，对非甾体抗炎药物 反应好。
1、急性单关节炎的鉴别诊断
C、赖特综合症 发病前常有肠道或泌尿道感染史。
常伴有发热，结膜炎，尿道炎和龟 头炎。关节滑液为炎性改变，微生 物培养阴性
1、急性单关节炎的鉴别诊断
D、膝骨关节炎 一侧膝关节肿胀，疼痛和活动障碍，有
骨摩擦音。滑液呈正常或轻度炎性反应， X线片有骨赘，硬化或间隙狭窄。 E、创伤性关节炎 有创伤史，滑液为血性。
3、急性多关节炎的鉴别
D.急性白血病 有骨痛，血和骨髓片检查有幼稚细胞
4、慢性多关节炎的鉴别诊断
A、银屑病关节炎 B、慢性痛风性关节炎 C、全身型骨关节炎 D、类风湿性关节炎 E、其他
4、慢性多关节炎的鉴别诊断
A、银屑病关节炎 有银屑病皮疹和指甲顶针样凹陷，多
为非对称性下肢大关节炎，可累及DIPJ， RF阴性 B、慢性痛风性关节炎 早期有典型发作史，可伴有痛风石，并 可破溃流出石灰样物质，偏振光检查有 尿酸盐结晶
早期有典型发作史，可伴有痛风石， 并可破溃流出石灰样物质，偏振光检 查有尿酸盐结晶。
2、慢性单关节的鉴别诊断
C、结核性关节炎 发病隐袭，下肢大关节如髋和膝关节
受累，常有结核中毒症状，中晚期关节 X线片显示软骨下小囊状破坏区及毛玻 璃样改变，还可有关节囊附近的点状或 片状钙化，关节软骨下骨板大部破坏， 关节间隙不规则狭窄或消失等，结核菌 素试验强阳性，结核抗体试验阳性
2、慢性单关节的鉴别诊断
A、银屑病关节炎 B、慢性痛风性关节炎 C、结核性关节炎 D、强直性脊柱炎 E、 骨关节炎 F、色素绒毛结节性滑膜炎
2、慢性单关节的鉴别诊断
A、银屑病关节炎 有银屑病皮疹和指甲顶针样凹陷，多
为非对称性下肢大关节炎，可累DIPJ， RF阴性。 B、慢性痛风性关节炎
2、慢性单关节的鉴别诊断
D、强直性脊柱炎 常以非对称性下肢大关节如髋，膝和踝
关节受累为主，伴炎性下腰痛，骶髂关节 X线片有间隙模糊或狭窄等，RF阴性，90 ％以上HLA-B27阳性 E、骨关节炎 滑液正常或呈轻度炎性，RF阴性，ESR 和CRP多正常，X线片以增生为主
2、慢性单关节的鉴别诊 断
F、色素绒毛结节性滑膜炎 以膝关节受累多见，关节弥漫行肿胀， 而疼痛不明显，滑液多为深色血性，滑 膜活检有无数黄褐色绒毛和结节
常见外周关节炎的鉴别诊断
首先我们先了解一下关节炎的临床表现 1、疼痛—隐痛，刺痛，酸困痛 2、肿胀—骨性，积液，软组织，局限性， 弥漫 性 3、发僵—时间长短 4、颜色—发红，发热 5、声响—弹响，骨摩擦音 6、活动受限—活动度的大小 7、变形—程度
常见外周关节炎的鉴别诊断
下面从四个方面给以介绍 1、急性单关节炎的鉴别诊断 2、慢性单关节炎的鉴别诊断 3、急性多关节炎的鉴别诊断 4、慢性多关节炎的鉴别诊断
3、急性多关节炎的鉴别
B.败血症关节炎 以长期用免疫抑制剂，静脉用药 及原有
关节病者多见，有全身中毒症状，滑液呈 感染型 ，血培养阳性 C.病毒感染（如细小病毒B19， 以年轻女性 多见，手和腕呈对称性多关节炎，有晨僵， 偶有BF阳性，关节炎持续时间较短，呈自 限性。风疹病毒，乙型肝炎病毒，腮腺炎 病毒和艾滋病毒等）
4、慢性多关节炎的鉴别诊断
C、全身型骨关节炎 有Heberden结节和Bouchard结节，晨僵短
（30min内），RF阴性， X线片有骨赘，硬化 或间隙狭窄
D、类风湿性关节炎 以小关节受累为主的对称性多关节炎，伴明
显晨僵，RF阳性，X线片有间隙变窄，模糊及 囊性变等
4、慢性多关节炎的鉴别诊断
E、其他（如SLE, PM/DM,结节性多动脉 炎，成人斯蒂尔病，白塞病，炎性肠炎 及结核杆菌感染等）
1、急性单关节炎的鉴别诊断
急性单关节炎是指非常迅速（几秒 或几分钟）或急性发作的单个关节的 疼痛、肿胀和功能障碍，伴发或不伴 发红和热。可以行关节腔穿刺检查， 区分关节液是炎性或非炎性。
1、急性单关节炎的鉴别诊断
A、感染性关节炎 B、痛风性关节炎 C、赖特综合征 D、膝骨性关节炎 E、创伤性关节炎