膝关节常见疾病及鉴别诊断
膝关节常见病的鉴别诊断
• 15、感染：可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、
• 酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使 轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿刺见浑浊的关节液体， WBC>50000/m(50*109L)，多形核细胞>75%，蛋自质>3g/dL(30g/L)，葡萄糖 50mm/hr)CRP升高。
• * 交叉韧带 – 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、 Jerk试验、Pivot-shift试验 – 后交叉韧带 ：后抽屉试验、 Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign） 侧副 韧带 内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位 外侧副韧 带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位
• 3、Sinding- Larsen- Johansson Disease：好发人群 与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。 X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙 化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现 象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极。
• 4、髌腱炎：多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱一骨交界 部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重， 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失， 说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的 浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼 痛。没有关节积液。X线摄片阴性。
• 16、骨关节炎：常见(>50岁)，膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯吋痛、 下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵(<20分钟)， 活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关节摩擦音，轻一中度 关节积液，X线摄片：负重位前后位、侧位和
膝关节炎的中医辩证及日常护理方法
健康域护理■李娟娟（重庆市永川区人民医院）膝痹病主要是指膝关节骨性关节炎，膝痹病属于中医鉴别诊断的说法。
中医会根据风寒湿痹症、风湿热痹症、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证等方法，来对膝关节骨性关节炎进行诊断鉴别。
膝关节炎的症状风痹寒湿痛痹证临床上该证分为2种常见证型，包括寒胜痛痹证，典型症状为肢体关节痛剧，固定而不移，遇寒冷时肢体痛者更甚，得热痛骤减，病症严重者肢体关节屈伸不利，舌苔质地较淡白,脉弦紧或弦沉迟。
其次是湿冷胜痹证，主要特点为关节部肌肉沉重肿胀和感觉酸胀乏力，严重者关节肿胀明显且疼痛弥散，四肢活动明显麻木及不便，舌苔白腻，脉象呈现濡缓。
风湿热痹证关节部位红肿灼热疼痛或多个关节炎有同样感受，活动时多行走不便，局部有明显灼热、红肿，痛不可触，得凉冷则可舒，或皮下结节或皮肤有红斑，伴有发热、常冒汗、口渴易烦躁等，舌质偏红，脉滑数或浮数。
痰瘀痹湿阻证痹痛证指发病缠绵日久，肌肉关节肿胀灼热和刺痛，固定不移；或关节肌肤呈暗紫、肿胀，按揉时感觉较强硬，肢体顽麻或疼痛较重；或关节疼痛僵硬无力易变形，屈伸运动时动作不利、瘀斑,面色暗，舌质紫暗，舌苔白而腻,脉弦涩。
肝肾亏虚证痹证日积久拖不愈，屈伸关节不利，肌肉松弛瘦削，腰膝酸软；或兼有畏寒肢节冷，五心烦热，舌质呈淡红，苔薄白或少津，弦沉弦迟或细数。
日常护理的方法临证期护理1.肝肾亏虚：患者注意合理休息，做好疾病观察及护理工作，防止患者跌倒受伤。
对于四肢关节、腰部出现轻微酸痛等应按医嘱及时做适当康复理疗，如干扰静电、频谱照射等。
2.瘀血痹气阻者：观察患者关节部是否有肿胀和疼痛变化。
便秘较严重的患者需记录每日排便量和每日次数，饮食要忌食温热生冷、肥腻燥辣的食物。
3.风寒湿痹：注意患者保暖，尤其是在阴雨天气，加强身体保护，保持病房温湿度适宜。
需经常观察患者膝关节周围肿胀、疼痛及各种异常变化。
可定期敷用祛风活血散寒作用强的药物，加强穴位热疗、热敷。
4.风湿热痹膝痛症患者：严密跟踪注意患者病情变化，做好病情相关记录。
膝关节疾病诊断和治疗
关节稳定性：不稳定因素存在时必须纠正后才能缝合 力线异常和成角退变：存在上述情况不宜缝合
Discoid Meniscus
盘状半月板
盘状半月板常见类型： Ⅰ型：完全盘状 Ⅱ型：边缘肥厚、内侧较薄 Ⅲ型：中央部分明显增宽 临床表现： 关节弹拨、持续的关节绞锁 股四头肌萎缩、伸直受限等 治 疗： 半月板成形术或切除术
Anterior or Posterior cruciate ligament tear
交叉韧带损伤
ACL
髁间隆起前部 内、外半月板前角 股骨外侧髁内侧
PCL
髁间隆起后部 外侧半月板后角 股骨内侧髁外侧
Anterior or Posterior cruciate ligament
ACL分为： Anteromedial and Posterolateral （前内侧束AM和后外侧束PL） PCL分为： Anterolateral and Posteromedial （前外侧束AL和后内侧束PM）
手术治疗
关节镜清理术 人工关节置换术
关节截骨矫形术
驻马店市中医院 骨病科
髌骨内侧稳定结构异常 外侧支持带异常 遗产异常
髌骨脱位
临床表现： 急性脱位： 膝关节肿胀、疼痛，自述膝 关节脱位，活动受限 复发性脱位：简单的动作造成髌骨脱位， 可自行复位，膝关节压痛明显 影像学检查： 可行X-线片（正侧及30度轴位片） MRI、CT片等检查
ห้องสมุดไป่ตู้骨脱位
常用手术方式：
髌骨外侧支持带松解术 适应症：各种具有髌骨内移活动度过小或者外侧支持带挛缩特征 禁忌症：髌骨内移度正常，严重髌股关节炎造成的软骨损伤 髌骨内侧支持带紧缩术 适应症：使用髌骨脱位尤其是复发性脱位的患者 禁忌症：固定性髌骨脱位、发育异常造成的脱位
膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]
![膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]](https://img.taocdn.com/s3/m/2ee112e5783e0912a3162a4c.png)
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
常用骨科鉴别诊断--关节
常用骨科鉴别诊断(关节)1骨关节炎(1)类风湿关节炎:女性多于男性,受累关节疼痛剧烈,晨僵明显,好发于四肢小关节,常呈对称性肿胀。
活动期血沉增快,类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程度得骨质破坏。
(2)风湿性关节炎:有链球菌感染史,并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性,活动期血沉增快,抗链“O”阳性。
X线检查多无异常发现。
(3)膝关节非特异性滑膜炎:表现为反复出现得膝关节腔积液,浮髌试验阳性。
膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致,关节肿胀很严重,但关节疼痛却较轻,常表现为闷胀感。
X线片仅表现软组织肿胀。
(4)强直性脊柱炎:多发生于年轻男性,主要病变在韧带附着部,棘间韧带等均可骨化,使脊柱呈竹节样改变,而椎间盘则很少累及,X线表现与退行性脊柱病变有明显不同,且以骶髂关节X 线改变为主。
2痛风性关节炎1、类风湿关节炎:女性多于男性,受累关节疼痛剧烈,晨僵明显,好发于四肢小关节。
活动期血沉增快,类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程度得骨质破坏。
2、风湿性关节炎:有链球菌感染史,并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性,活动期血沉增快,抗链“O”阳性。
X线检查多无异常发现。
3、银屑病性关节炎:男性居多,常非对称性侵犯远端跖趾关节,且有1/5患者血尿酸偏高,但患者多发于银屑病之后,多侵犯跖趾关节远端,半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起,X线影像可见严重关节破坏,关节间隙增宽,跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。
4、结核变态反应性关节炎:常累计小关节,逐渐波及大关节,且多发性,游走性,病人体内有活动病灶,无关节强直畸形,关节周围皮肤常有结节红斑,X线片示骨质疏松,无骨皮质缺损改变,滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶,结核菌素试验阳性,抗痨治疗有效。
3髋关节疾病鉴别诊断1、髋关节骨关节病: 髋关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等,分为原发性及继发性。
膝关节退行性骨关节病当与以下疾病相鉴别
膝关节退行性骨关节病当与以下疾病相鉴别1、膝关节骨内囊肿这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。
这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。
病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。
骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。
2、类风湿性关节炎病损关节周围骨质稀疏，关节间隙弥漫狭窄，软骨下散在性、多发性的小囊腔透亮阴影，以关节滑膜受侵犯为主，这是类风湿性关节炎的特征性表现。
3、强直性脊柱炎、牛皮关节炎、血清阴性脊柱关节病可见到骨增生，但在关节边缘往往不清晰，常常表现为关节内骨性连接，骨强直为特征。
这些病种早期阶段，病损往往侵蚀关节边缘，关节间隙狭窄往往均匀，而且以韧带钙化、骨化为其特征。
4、痛风性关节炎5、骨坏死6、神经性关节病7、焦磷酸钙盐沉着病膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。
慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。
麦氏征和研磨试验阳性。
2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。
膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。
X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。
膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。
髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。
膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。
侧方挤压试验阳性。
膝关节常见病的诊治PPT课件
膝关节常见病可以根据病因、症 状、治疗方法等进行分类，如骨 关节炎、风湿性关节炎、创伤性 关节炎等。
膝关节常见病的症状与表现01 Nhomakorabea02
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04
疼痛
膝关节疼痛是膝关节常见病的 常见症状，可表现为刺痛、酸 痛或胀痛，有时伴有肿胀。
僵硬
膝关节僵硬表现为关节活动受 限，在早晨起床或久坐后尤为 明显，适当活动后可缓解。
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病因
年龄、肥胖、炎症、 创伤、遗传因素等。
症状
关节疼痛、僵硬、 活动受限。
治疗
药物治疗、物理治 疗、关节镜手术等。
膝关节半月板损伤的病因与病理
病因 运动损伤、扭伤等。
病理 半月板撕裂或断裂。
症状
关节疼痛、肿胀、活 动受限。
诊断
MRI等影像学检查， 关节镜检查。
治疗
保守治疗（休息、冰 敷、压迫包扎等）、 关节镜手术等。
详细描述
通过关节镜检查可以观察膝关节的关节软骨、半月板、韧带等组织的损伤和病变 ，同时可以进行治疗和修复。
其他辅助检查方法
总结词
除了以上几种检查方法，还有血液检查、滑液分析等辅助检 查方法，可以提供更多的诊断信息。
详细描述
血液检查可以检测炎症指标、免疫指标等，滑液分析可以检 测滑液中的炎症细胞、尿酸等成分，对于诊断膝关节疾病具 有一定的参考价值。
膝关节MRI检查
总结词
MRI检查是一种无创、无痛、无辐射的检查方法，可以清晰地显示膝关节的软 组织和关节软骨。
详细描述
通过MRI检查可以观察膝关节的半月板、韧带、肌腱等组织的形态和信号，对 于诊断膝关节损伤和炎症具有很高的敏感性和特异性。
膝关节关节镜检查
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis* 膝关节的牵涉痛* 儿童和十几岁的少年* 膝关节疼痛的定位不清* 没有膝关节外伤史* 体重超重* 受累髋关节轻度屈曲外旋* 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛* 膝关节检查正常* 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans* 关节内的骨软骨病，病因不明* 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化* 最常见于股骨内髁* 模糊的、定位不清的膝关节疼痛* 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）* 如有游离体，可发生交锁症状* 股四头肌萎缩* 受累股骨髁关节软骨面压痛* X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体* 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位* MRI对于发现病损高度敏感髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化* 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）* 女性多见* 可有轻度积液* 膝关节活动时髌股关节摩擦音* 挤压髌骨前方可引发疼痛* 股四头肌抗阻力试验阳性* 髌骨关节面可有压痛* X线摄片一般没有异常所见* 早期退变的表现内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome* 容易漏诊* 属于过度使用综合征* 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿* 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作* 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织* 一般无关节积液* X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis* 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足* 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症* 容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆* 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重* 内侧关节线的下方压痛* 没有关节内积液* 内侧肌腱止点处轻度肿胀* 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛* X线摄片一般无异常所见髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎* 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员* 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素* 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重* 股骨外上髁（关节线上约3cm ）压痛* Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显* 可有软组织肿胀和摩擦音* 无关节积液* X线摄片阴性Hoffa 病Hoffa’s Disease* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关* 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大* 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化* 症状为膝前痛* 髌韧带附近和髌股关节可有压痛* X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影韧带损伤 Ligament Injuries* 侧副韧带损伤–内侧副韧带损伤–外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤* 交叉韧带损伤–前交叉韧带损伤–后交叉韧带损伤* 韧带的复合损伤半月板损伤 Meniscal Tear* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向* 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时* 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁* 轻度积液* 关节线压痛* 股内侧肌萎缩* McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）* X线平片阴性* MRIMRI诊断半月板损伤的注意事项* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。
膝关节常见疾病及鉴别诊断
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X线：
1、关节肿胀，积液，滑膜增生 2、骨质疏松 3、关节面骨质浸蚀，非持重面（骨表面溶 解即边缘糜烂，或向软骨下组织蔓延），沙粒 状死骨 4、关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失、 融合 5、关节脱位（膝关节很少发生）、肌肉 萎缩
广安区人民医院 骨科 顾峥荣
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膝关节肿有很多种原因，主要 见于以下疾病：
1、膝关节滑膜炎 2、膝关节骨性关节 炎 3、类风湿性关节炎 4、创伤性关节炎 5、关节感染 6、关节结核 7、痛风性关节炎等 等。
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按照病因大致分为
退行性关节炎 痛风性关节炎 创伤性关节/滑膜炎 感染性滑膜炎（葡萄球菌、结核） 滑膜肿瘤类病 免疫系统疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、
软骨保护类 硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素
（CS）、双醋瑞因
关节腔注射药物 类固醇激素，透明质酸、富血小板血浆
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中医治疗
中药内服，辩证治疗 中药外敷 中医薰洗 中药离子导入 关节腔内注射 针灸、推拿 中医穴位注射 小针刀
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膝OA主要中医证型
肝肾亏虚
痰湿阻络
气滞血瘀
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滑膜型
早期表现为关节肿胀，关节间隙正常或稍增宽，骨端骨质疏松。 生长期可出现骨骺比健侧增大或提早骨化。
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随着病情发展，承重轻的关节面边缘区出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，上下骨面 多对称受累，关节间隙不对称性狭窄，可伴有关节病理性脱位或半脱位
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后期病变愈合，关节面边缘骨质破坏停止，边缘部变锐利， 常伴有关节纤维性强直，邻近骨骼骨质疏松明显。
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外敷常用药
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛–McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI MRI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
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本病发病缓慢，常伴全身症状、贫血及结节等。 血沉增快，类风湿因子（+）。
膝关节结核
骨结核为继发性病变，90%继发于肺结核，少数 继发于消化道结核及淋巴结结核。膝关节是滑膜 组织最丰富的关节，膝关节结核 80%以上 为滑膜 型，发展缓慢，病程较长，可数月至数年仅限于 关节软组织。
外洗常用药
中药熏洗是中药与热疗相结合的方法，可促 进机体对药物的吸收，使局部血液循环加快， 局部组织营养改善，代谢物排除加快。
常用外洗中药有：伸筋草 透骨草 川乌 草乌 威灵仙 五加皮 海桐皮 木瓜 乳香 没药 当 归 川芎 红花 苏木 牛膝 路路通 川椒 艾叶 等
针灸治疗
以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗 OA必取穴，临床常用穴位有：内外膝眼、 血海、粱丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿 是穴
鉴别诊断
色素沉着绒毛结节性滑膜炎 （PVNS）
PVNS是一种少见的良性增生病变，常起源于关节 滑膜、腱鞘或滑囊，有时以侵袭性的方式侵入相 邻骨组织，影响关节功能。
病因不明，可能与脂质代谢紊乱、创伤及反复出 血、肿瘤、炎症有关。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎 （PVNS）
临床症状主要取决于病变部位。关节外局限 型 PVNS（肌腱或滑囊） 最常见的临床症状 为软组织肿块和疼痛，关节内 PVNS 常见的 临床症状是疼痛和弥漫性肿胀，有时存在关 节绞锁。
异性滑膜炎,滑膜均匀增厚,无局部结节形成,含铁 血黄素均匀沉积于关节囊内滑膜内壁,骨质破坏 区周边未见骨质硬化带,增强扫描无异常增强。 结合病史及实验室检查可明确诊断。
鉴别诊断
夏克氏关节病 亦称神经性关节病，特点为关节破坏严重，关节肿胀、
出血、关节面破碎而关节功能不受限并局部疼痛没有或 极轻微，神经系统检查见患肢深感觉减弱或消失。
随着病程逐渐进展，含铁血黄素在滑膜和绒毛结节中沉积， 由于含铁血黄素具有较强的顺磁性作用，从而使 T1WI 呈 等、低信号， T2WI 呈低信号。
病程后期因含铁血黄素被吸收、转运而减少，出血也相应 减少，从而形成了 T1WI 等信号， T2WI 高信号。
影像学表现-MRI
滑膜改变 —局限型以单发结节样病灶为特征，边缘光整，常出现
滑膜切除术是主要的治疗方法， 辅助治疗越来越受到 重视。在病程晚期，可选择膝关节置换术解除患者的 痛苦。
痛风
典型急性痛风性关节炎的特点为起病急骤，第一次 发作通常在健康状况良好的情况下突然出现关节肿 胀和剧痛，多在夜间发作，受累关节及周围软组织 明显红、 肿、 热、 痛，关节滑液可发现尿酸盐结 晶，关节镜检查可见白色结晶沉积在滑膜及关节软 骨表面，尿酸多有升高。
鉴别诊断
化脓性关节炎 痛风性关节炎 色素沉着绒毛结节性滑膜炎
化脓性关节炎
化脓性细菌感染，关节红肿热痛 1、关节周围软组织：早期仅见肿胀（X线检查在早期帮
助不大） 2、关节间隙：早期由于关节腔积液，关节间隙增宽；
进展期关节间隙变窄，可并发关节病理性脱位或半脱 位； 3、骨质破坏：由于肉芽组织增生并侵及骨端，使关节 软骨下骨质发生破坏，以承重部分明显。表现为骨性 关节面起初模糊、破坏、中断、乃至消失。修复、愈 合期改变：骨性关节面增生硬化，关节间隙部分保留 或关节骨性强直
滑膜型
早期表现为关节肿胀，关节间隙正常或稍增宽，骨端骨质疏松。 生长期可出现骨骺比健侧增大或提早骨化。
随着病情发展，承重轻的关节面边缘区出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，上下骨面 多对称受累，关节间隙不对称性狭窄，可伴有关节病理性脱位或半脱位
后期病变愈合，关节面边缘骨质破坏停止，边缘部变锐利， 常伴有关节纤维性强直，邻近骨骼骨质疏松明显。
广安区人民医院 骨科 顾峥荣
膝关节肿有很多种原因，主要 见于以下疾病：
1、膝关节滑膜炎 2、膝关节骨性关节炎 3、类风湿性关节炎 4、创伤性关节炎 5、关节感染 6、关节结核 7、痛风性关节炎等等。
按照病因大致分为
退行性关节炎 痛风性关节炎 创伤性关节/滑膜炎 感染性滑膜炎（葡萄球菌、结核） 滑膜肿瘤类病 免疫系统疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、
弥漫性 PVNS
T2WI 抑脂示: 髌上囊内大量积 液，并见液 －液平面( 箭头) ， 髌上囊及髌骨下方滑膜不规则 增厚，呈“海绵垫样”改变， T2WI 呈稍高信号，内见结节样 低信号影。
T1WI 示滑膜增生呈“菜花样” 改变，T1WI 呈等低信号，股 骨后缘见局限性骨质缺损，内 信号与增厚滑膜一致，并与滑 膜相连，骨质缺损边缘见低信 号硬化带( 箭头) 。
可出现关节打空、绞索、关节僵直。
严重的膝骨关节炎伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉 萎缩等。
X线、CT：
1、关节间隙不均匀变窄（内侧） 2、关节面硬化，变形 3、关节软骨下小囊变 4、关节缘骨赘、骨桥与关节
内游离体 5、关节半脱位 6、骨质疏松
治疗
Ｋ⁃Ｌ１级（０分）： 患者主张控制体质量， 避免不合理的运动，避免强大 外力的膝关节 损伤，适量活动，注意休息。辅助中医针灸、 理疗，药浴或热疗等 Ｋ⁃Ｌ２级（１分）：建议对症口服软骨保护 药物、 非甾体抗炎药等药物缓解症状。
鉴别诊断：创伤性骨性关节炎
发病机制：本病是关节内骨折、软骨损坏、关节内 异物存留、承重失衡，活动，负重过度等，使关节 面不平整，从而使其遭受异常磨损和破坏。
—临床表现与骨关节炎相近，但有明显外伤史或 累积伤，发病过程缓慢。 —增生性骨关节炎平均年龄50岁左右，创伤性骨 性关节炎可发生于任何年龄。
鉴别诊断：类风湿性关节炎
外敷常用药
中药外敷能直达病位，局部药物浓度高，达 到起效迅速、药理强劲、药效持久的作用。
常用外敷中药有：乳香 没药 当归、川芎、 红花、大黄、牛膝、桑寄生、川断、骨碎补、 川乌 草乌 威灵仙 秦艽 独活 透骨草 天南 星 白芷 冰片等。
膝OA外洗基本方
祛风湿—川乌 草乌 松节 川椒 白芷 活血化瘀—乳香 没药 苏木 赤芍 补肝肾—牛膝 桑寄生 五加皮
弥漫性 PVNS
T2WI 抑脂示增生滑膜结节呈混 杂信号影，内见斑点样低信号 影，股骨下段髓腔内见大片高 信号水肿影( 箭头) 。
T1WI 增强示增强后病变滑 膜明显不均匀强化，呈斑 片状、网格状改变( 箭头) 。
以下几点有助于 PVNS 的诊断:
( 1) 青壮年、膝关节反复渗出、弥漫性肿胀、疼痛、 关节绞锁
于膝关节的前部，如髌上囊; —弥漫型弥漫型 PVNS 滑膜增厚，绒毛呈结节样增生，
聚集呈“海绵垫样”改变，增生的滑膜相互融合而成的绒毛 结节呈“菜花样”改变
骨质侵蚀性改变 —可使软骨破坏,软骨下骨质坏死,出现关节面损,关节间隙
狭窄 —骨质发生穿凿样缺损,出现囊状透亮区,其周围有硬化线,
界限清楚
影像学表现-MRI
滑膜肉瘤: 关节周围软组织肿块影， 表现为溶骨性骨质破坏，
边缘无硬化带，滑膜无弥漫性增厚，亦无含铁血黄素沉 着。
鉴别诊断
滑膜软骨瘤：是一种相对罕见的关节滑膜或滑膜囊、 腱鞘发生异常增殖的疾病，主要发生在膝关节。表现 为关节肿胀、疼痛、压痛，伴有关节绞锁、活动受限， 活动时有弹响。
X线：软骨体未钙化时为阴性， 软骨小体钙化或骨化表现为关 节内外大小不一的高密度结节， 典型征象为中心浅淡，周围绕以 致密环阴影。
❶滑膜是否不规则结节状增生 ❷增生的滑膜或结节是否沉积含铁血黄素
单纯增生肥厚的滑膜TIWI呈等、稍低信号；T2WI 以 等或稍高信号为主，其内见多发大小不等结节影， T1WI、 T2WI 均呈低信号。
病变滑膜MRI变化
研究认为 PVNS 早期关节滑膜增生形成结节，滑膜结节因 富含毛细血管，容易反复破裂出血，出血导致结节内 T1WI 呈高信号、 T2WI 呈等或高信号。
( 2) 滑膜增厚呈“海绵垫样”、“菜花样” ( 3) 病变T1WI、 T2WI 呈低信号影，增强后明显强化
( 4) 关节软骨及软骨下骨质受侵蚀，边缘见硬化缘 ( 5) 关节腔积液， T1WI、 T2WI 均呈高信号改变。
鉴别诊断
血友病性关节病 —多见于男性,为关节反复出血引起的慢性非特
MRI：
滑膜增厚：不均匀的条状、结节状突起பைடு நூலகம் T1WI 低信号，T2WI高或混杂信号明显强化
关节积液：长T1、T2信号 关节软骨：表面毛糙不平->局部缺损变薄->全 程缺失剥脱 骨质异常：骨质破坏（虫蚀样）；骨髓水肿： T2WI高信号，稍强化 关节周围脓肿，窦道形成：膝内侧、外侧、腘 窝、大腿内侧等，T1较均一低，质子混杂中低， T2混杂信号，壁强化
治疗
Ｋ⁃Ｌ３ 级（２ 分）：患者多行关节腔药物 注射，症状较重的患者也可选择关节 镜下关 节腔清理。 Ｋ⁃Ｌ４级（３分）关节病变较重患 者一般建 议行胫骨（股骨）截骨术或单髁置换术。
Ｋ⁃Ｌ５级（４分）：主张患者行全膝关节置 换术（ＴＫＡ）。
治疗药物
症状缓解药物 NSAID、解热镇痛药、非阿片类药物等
痰湿阻络
气滞血瘀
临床上可能为混合型，治疗上以补肝肾为主， 结合祛风寒湿和活血化瘀。
膝OA内服基本方
补肝肾- 熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生 活血化瘀- 当归川芎红花黄芪 祛风湿—细辛、木瓜、秦艽、独活 虫类药-全蝎 引经药—牛膝 缓急止痛—白芍 甘草
膝OA外敷基本方
祛风湿—川乌 草乌 威灵仙 秦艽 白芷 白芥子 活血化瘀—乳香 没药 姜黄 大黄 补肝肾—牛膝 桑寄生
强直性脊椎炎）
膝骨性关节炎
骨性关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥 胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等 诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和 软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关 节炎等。