关节炎鉴别诊断(2015)
关节炎鉴别诊断
• 2）单关节或少关节受累： • 化脓性关节炎：多为下肢承重大关节、单关节
受累多见 • JRA全身型与少关节炎型：均以单关节或少关
节受累起病。
• 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节， 以膝关节最为多见。
• 2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上， 病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD）， 呈纺锤状、长方形或菱形；
• 3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜 切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。
（4）结核性关节炎
• 早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现 滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的 可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最 后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内， 大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变， 滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细 胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。
• 3）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）
• 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关 节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸 盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁 上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应 晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、 肿胀状态。
• 1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸 盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到 单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；
细胞 菌
验
结核性关节 黄 不清亮 2+/ 低 差
炎
3+
25000- 50-60 0/磷酸 0 +
50000
钙氟化
物
化脓性滑膜 灰/ 脓性 4+ 低 差
关节炎的鉴别诊断
Amor Criteria for Classifying spondyloarthropathy
• 临床症状和过去史
1. 夜间腰背痛或晨僵
1分
2. 非对称的寡关节炎
2分
3. 臀部疼痛(左右交替)
1分(2分)
4. 蜡肠指或趾
2分
5. 脚后跟疼痛
2分
6. 虹膜炎
2分
7. 非淋菌尿道炎或宫颈炎 1分
8. 急性腹泻(一月内)
<1000—2000
创伤性关节炎 类风湿性关节 炎 痛风 假性痛风 化脓性关节炎
同上 5000—50000
5000—75000 5000—75000 50000—100000
以上
单核细胞/淋
—
巴细胞
同上
—
中性粒细胞
—
中性粒细胞 中性粒细胞 中性粒细胞
尿酸盐结晶 焦磷酸盐结晶
—
2. 痛风及其他晶体性关节炎
•
7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年10 月上午 1时15 分20.10. 1101:1 5October 11, 2020
泌尿生殖系统
非特异性尿道炎 宫颈炎 膀胱炎 血尿
皮肤
脓溢性皮肤角化病 龟头炎 舌溃疡
眼 结合膜炎 急性前房葡萄膜炎
心脏 主动脉炎 传导阻滞
*--Patients may have one, more than one or all of these manifestations.
FIGURE 1. Swollen "sausage" toe (top) and inflamed ankle (bottom) in a patient with postdysentery reactive arthritis on initial presentation.
关节炎的鉴别诊断
胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累 （如肋脊、横突关节、胸肋区旳肌腱端炎）可引起
胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。
强直性脊柱炎
临床体现
关节体现
➢Schober试验 ➢Patrick试验(“4”字试验) ➢侧卧位按压骨盆 ➢仰卧位按压髂骨翼
类风湿性关节炎
✓ 脊柱关节病
痛风 骨性关节炎 风湿热 成人Still病
脊柱关节病
概念
➢ SpA涉及一组相互关联旳、以骶髂关节和脊 柱外周关节和肌腱附着点等部位旳炎症为特征 旳疾病。
➢ 涉及六类：
• AS ReA PsA IBDA jSpA uSpA
脊柱关节病
共同特征
➢ 有家族汇集倾向 ➢ 与HLA-B27有关 ➢ 常有下列临床体现单独或重叠存在
眼炎，口腔、肠道或生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎, 结节性红斑，血栓性静脉炎，银屑病样皮疹或指甲病变 ➢ 炎性外周关节炎常为突出体现 ➢ 无类风湿皮下结节 ➢ RF阴性 ➢ 有X线证明旳骶髂关节炎 ➢ 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨旳部位， 而不在滑膜。也可发生于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤
分类原则－－Amor原则
感性78.4%，特异性89.6%
如有X线证明旳骶髂关节炎，敏感性87%，特异性86.7%
骶髂关节炎
强直性脊柱炎
病理机制
肌腱端炎
强直性脊柱炎
临床体现
关节体现
➢ 慢性下腰背痛：隐袭起病，为最具特征性旳早期症状， 常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。
➢ 背部发僵：晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。 有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡。
关节炎鉴别诊断(2015)
关节炎鉴别诊断(2015)关节炎是一种危害人体健康的疾病。
它是指一类炎症性和变性性疾病，其中包括滑膜炎、骨关节炎、肌腱鞘炎、骨质增生等多种疾病类型。
其中鉴别诊断尤为重要，关节炎鉴别诊断可以决定病人是否能够及时采取恰当的治疗方案，从而更好地控制疾病的发展进程。
关节炎的分类1.感染性关节炎感染性关节炎是由于细菌、病毒和真菌等引起的关节炎。
这种关节炎是严重的疾病，需要及时治疗。
在许多情况下，疾病的早期预测和良好的治疗方法是避免疾病后续发展的关键。
2.类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种让人困扰已久的常见疾病。
疾病通过炎症性关节炎的一组症状表现为关节疼痛、关节肿胀以及功能障碍。
但它与其他类型的关节炎的区别在于它同时伴随有全身的骨质疏松和疼痛，因此需要细心检测。
3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种炎症性关节炎，常见症状包括背部疼痛、僵硬和关节肿胀等。
如果不及时治疗，可能会损伤脊椎，导致疼痛和残疾。
4.外伤性关节炎外伤性关节炎是一种由于创伤性损伤或重复活动损害引起的疾病。
常见的症状包括疼痛、肿胀和关节僵硬。
5.类风湿因素阴性关节炎类风湿因素阴性关节炎是一种由自身免疫疾病引起的关节炎，又称银屑病关节炎或脊柱关节病。
常见症状包括疼痛、肿胀、僵硬和关节破坏。
6.痛风性关节炎痛风性关节炎是一种代谢性疾病，表现为突发性关节疼痛和关节肿胀。
常见症状包括脚趾、脚踝、手指、膝盖和肘关节疼痛。
关节炎的鉴别诊断1.清楚患者的基本情况对于关节炎患者，首先要了解病人的年龄、性别、职业和身体活动水平等基本信息。
还需要收集过去的病史和日常生活习惯。
2.进行关节检查关节检查是关节炎鉴别诊断的基础。
医生将检查疼痛部位和周围气囊的肿胀情况以及周围组织的炎症和红肿程度。
此外，医生还要检查患者的活动能力和关节稳定性。
3.采用影像学检查鉴别诊断的另一个重要手段是影像学检查。
其中，X线图像是一种常见的检查方法。
通过影像学检查，可以检测到软组织损伤、骨质疏松、关节软骨损伤和骨头形态改变等4.实验室检查实验室检查也是诊断关节炎的重要手段。
关节炎鉴别诊断(1)
受限
胸廓活动度减低
枕墙距＞0
Schober试验（+）
辅助检查：
实验室检查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP ↑
骶髂关节X线 腰椎X线 CT或MRI
3. 致密性髂骨炎
髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰骶 部或下腰部疼痛。 好发于青壮年女性，常在生育后发病。 辅助检查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多阴性。 X线平片：骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常
症状体征数
1
1
关节潮红 拒按
2
2
难以行走或活动
3
3
发病病程
单次典型发作 1
反复发作
2
痛风石
存在
4
血清尿酸 （最高值）
<4 mg/dL —4
6–8 mg/dL
2
8–10 mg/dL 3
≥10 mg/dL
4
受累关节滑液 穿刺检查
未做
0
未发现MSU —2
超声或双源CT
MSU证据
4
手或足X线示骨侵蚀
存在
4
5. 骨关节炎 OA
2、关节活动时骨响声
2、X片示关节边缘骨赘
3、晨僵<30分钟
3、关节液检查符合骨关节炎
4、年龄≥38岁
4、年龄≥40岁
5、膝检查示骨性肥大
5、晨僵≤30分钟
6、关节活动时骨响声
注：具备1、2、3、4或1、 注：具备1、2或1、3、5、6
2、5或1、4、5可诊断
或1、4、5、6可诊断
6.其他弥漫性结缔组织病相关关节
以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾 病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及骨赘形成， 造成整个关节面的损害。 好发于中老年人，临床表现： 关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解 晨僵和黏着感，晨僵一般不超过30分钟 辅助检查： ESR、CRP多正常或轻度升高，RF阴性。 X线：受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成， 受累关节间隙狭窄。MR有助于早期诊断。
常见关节炎的鉴别诊断
❖ 主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% ❖ 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%
这是什么病？
男性，49岁 发作性踇跖关节疼痛、红肿3月
美国风湿病学院1987年的本病诊断标准
①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 ②有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③腕、掌指、近指关节肿至少六周； ④对称性关节肿至少六周； ⑤有皮下结节； ⑥手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭
窄）； ⑦类风湿因子阳性（滴度＞1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。
这是什么病？
女性，25岁 发热，关节痛20天 实验室检查：血白细胞2.5千
/dl,血小板68千/dl 尿常规：蛋白＋＋
系统红斑狼疮(SLE)
好发于年轻女性，常有多系统 损害，发热、皮疹、关节痛、血 细胞减少、蛋白尿是常见表现 ANA常阳性
干燥 综合征
抗磷脂抗 体综合征
血液系统
眼
全身症状 皮肤粘膜
风湿性疾病特殊检查
抗和抗体系列
ANA 抗ds-DNA ENA
抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA抗体 抗SSB抗体 抗SCL-70抗体 抗Jo-1抗体
风湿性疾病特殊检查
ENA 抗PM抗体 抗着丝点抗体 抗微粒体抗体
抗心磷脂抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 （p-ANCA, c-ANCA）
风湿性疾病特殊检查
常见关节炎的鉴别诊断
关节炎的定义
关节炎指的是关节部位的炎症性疾病
病因复杂：感染性、免疫性、创伤性、退 化性、晶体性等
常用骨科鉴别诊断--关节
常用骨科鉴别诊断(关节)1骨关节炎(1)类风湿关节炎:女性多于男性,受累关节疼痛剧烈,晨僵明显,好发于四肢小关节,常呈对称性肿胀。
活动期血沉增快,类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程度得骨质破坏。
(2)风湿性关节炎:有链球菌感染史,并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性,活动期血沉增快,抗链“O”阳性。
X线检查多无异常发现。
(3)膝关节非特异性滑膜炎:表现为反复出现得膝关节腔积液,浮髌试验阳性。
膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致,关节肿胀很严重,但关节疼痛却较轻,常表现为闷胀感。
X线片仅表现软组织肿胀。
(4)强直性脊柱炎:多发生于年轻男性,主要病变在韧带附着部,棘间韧带等均可骨化,使脊柱呈竹节样改变,而椎间盘则很少累及,X线表现与退行性脊柱病变有明显不同,且以骶髂关节X 线改变为主。
2痛风性关节炎1、类风湿关节炎:女性多于男性,受累关节疼痛剧烈,晨僵明显,好发于四肢小关节。
活动期血沉增快,类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程度得骨质破坏。
2、风湿性关节炎:有链球菌感染史,并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性,活动期血沉增快,抗链“O”阳性。
X线检查多无异常发现。
3、银屑病性关节炎:男性居多,常非对称性侵犯远端跖趾关节,且有1/5患者血尿酸偏高,但患者多发于银屑病之后,多侵犯跖趾关节远端,半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起,X线影像可见严重关节破坏,关节间隙增宽,跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。
4、结核变态反应性关节炎:常累计小关节,逐渐波及大关节,且多发性,游走性,病人体内有活动病灶,无关节强直畸形,关节周围皮肤常有结节红斑,X线片示骨质疏松,无骨皮质缺损改变,滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶,结核菌素试验阳性,抗痨治疗有效。
3髋关节疾病鉴别诊断1、髋关节骨关节病: 髋关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等,分为原发性及继发性。
骨关节炎诊断与鉴别诊断
痛风性关节炎
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
病因
痛风性关节炎是由于尿 酸盐沉积在关节囊、滑 囊、软骨、骨质等组织 中引起的炎症反应；骨 关节炎的病因则多为关 节退行性变和慢性劳损 。
症状
痛风性关节炎常表现为 突发的单侧关节红肿热 痛，常见于大脚趾、踝 关节和膝关节等；骨关 节炎的疼痛则多为慢性 、逐渐加重，表现为关
03
实验室检查
类风湿性关节炎患者通常有类风 湿因子（RF）和抗角蛋白抗体 （AKA）阳性；骨关节炎患者的 实验室检查通常无特异性异常。
04
影像学表现
类风湿性关节炎在X线检查中常 表现为关节间隙狭窄、关节周围 骨质疏松和关节软骨下骨质侵蚀 ；骨关节炎的X线表现则以关节 边缘骨质增生和关节间隙变窄为 主。
CHAPTER 03
骨关节炎的鉴别诊断
类风湿性关节炎
01
症状对比
类风湿性关节炎常表现为对称 性、持续性多关节肿痛，常见 于近端指间关节、掌指关节和 腕关节；骨关节炎则多累及负 重关节，如膝关节、髋关节等 ，表现为缓慢发展的关节疼痛 和僵硬。
02
病程发展
类风湿性关节炎病程较长，可 逐渐累及多个关节，导致关节 畸形和功能丧失；骨关节炎病 程相对较短，主要影响单个关 节，较少引起关节畸形。
手术治疗
关节镜手术
对于早期病变，关节镜手 术可用于清理关节腔和修 复受损的软骨。
人工关节置换术
对于严重病变，人工关节 置换术可替换受损的关节， 改善生活质量。
其他手术
如截骨术、软组织手术等， 根据具体情况选择合适的 手术方式。
CHAPTER 05
骨关节炎的预防与康复
预防措施保持健康体重Fra bibliotek肥胖是骨关节炎的一个重要风险因素，保持健康的体重可以减轻关节 负担，预防骨关节炎的发生。
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• 白塞病
23
实验室检查—免疫指标
红细胞沉降率（ESR）
诊断
C反应蛋白（CRP） 免疫球蛋白（Ig） 补体
24
病情 评估
关节影像学检查
X线平片
• 简单、方便、价廉，不易发现早期病变
CT 关节B超
• 分辨率高，价贵、辐射大
• 观察滑膜有优越性、无放射性
MRI
25
• 观察内容广泛，反映炎症变化
关节影像学检查
RA
• 关节侵蚀、破坏、骨性强直、滑膜增厚
AS
• 骶髂关节侵蚀、破坏，脊柱竹节样变
Gout
• 足第一跖趾关节穿凿样改变
OA
26
• 骨赘形成
关节液检查
27
关节液检查
28
关节液检查
29
关节液检查
30
关节炎的诊断思路 — 重难点
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
抗体检查
基因检测
免疫指标
21
实验室检查—自身抗体
类风湿因子 抗CCP抗体
类风湿关节炎
抗核抗体(ANA) ANA谱
抗中性粒细胞胞 浆抗体(ANCA)
22
系统性红斑狼疮、 干燥综合征等结 缔组织病 系统性血管炎
实验室检查—基因检测
人类白细胞抗原 B27(HLA-B27)
• 脊柱关节病
人类白细胞抗原 B5(HLA-B5)
病程：急性、亚急性、慢性
关 节 炎 分 类
7
受累数目：单、寡、多 发生机制：炎症、非炎症 结构改变：侵蚀、非侵蚀
分布：对称、非对称
受累部位：中轴、外周
关节炎的诊断思路 — 重难点
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
8
关节炎的诊断思路 — 重难点
体查：双膝关节肿胀、压痛， 活动可触及骨擦感
38
实战案例3
血常规、肝肾功能无明 显异常，ESR、CRP、 Ig无明显升高。
X线提示双膝关节骨质 增生，骨赘形成
39
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
实战案例3
膝骨关节炎
40
实战案例4
中年女性（45岁），口干5年， 关节痛3年。受累部位以手PIP 为主。晨僵半小时，夜间痛不 明显。偶有眼干涩。
17
特殊的体征－驼背畸形/AS
（ Ankylosing Spondylitis）
18
特殊的体征－痛风石/Gout
19
关节炎的诊断思路 — 重难点
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
20
实验室检查
血象、尿液、肝肾功 能等常规检查
体查：口腔粘膜干燥，多发龋 齿，双手PIP压痛，但无肿胀。
41
实战案例4
ESR 50mm/h、CRP 40mg/L、 IgG 23g/L，RF 200IU/mL， ANA（＋），抗SSA（＋）， 抗SSB（＋）
类风湿关节炎
双手X线提示骨质增生，未经 侵蚀、破坏
42
实战案例4
眼科会诊：干眼症
唇腺病理：可见唇腺萎 缩，大量淋巴细胞浸润， 大于一个病灶
关节炎鉴别诊断
1
什么是关节炎？
2
什么是关节炎？
3
什么是关节炎？
关节炎
Arthritis
关节痛
Arthralgia
4
什么是关节炎？
红
功能障 碍
肿
关节
痛
5
热
关节炎的常见病因
炎症：类风湿关节炎 感染：风湿热
关 节 炎
退行性变：骨关节炎 代谢：痛风 外伤 其他：色素绒毛结节性滑膜炎
6
关节炎的分类
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
9
病史采集和体格检查
发病前的健 康状况
发病年龄
发病诱因
发病方式
前驱表现
首发症状
演变过程
病变范围
伴随症状
加重和缓解 因素
接受过的检查和 治疗以及对治疗 的反应
家族史
10
病史采集和体格检查
35
实战案例2
血常规提示血白细胞升高 （15*10E9/L），CRP 150mg/L，ESR 130mm/h， 血尿酸 500umol/L
X线提示右足第一跖趾关节破 坏，见穿凿样透亮区
36
实战案例2
痛风
37
实战案例3
老年女性（75岁），双膝关 节肿痛15年，休息减轻，活 动加重，以上下楼梯明显。
X线提示骶髂关节模糊；CT提 示骶髂关节侵蚀、破坏；MRI 提示骶髂关节骨髓水肿
33
实战案例1
强直性脊柱炎
34
实战案例2
中轻男性（45岁），反复突发下 肢关节肿痛10年，受累部位包括 足第一跖趾关节、踝关节和膝关 节，单侧发作，缓解期无症状。
体查：右足第一跖趾关节红肿热、 压痛，踝外侧可见皮下结节
43
实战案例3
干燥综合征
44
45
• 年轻发病：AS、SLE • 老年发病：RA、OA • 感染：ReA、Poncet • 饮食：Gout • 急性：Gout、ReA • 慢性：AS、RA、OA
发病年龄
发病诱因
发病方式
11
病史采集和体格检查
RA OA
SpA
Gout
12
特殊的体征－蝶形红斑 /SLE(Systemic lupus erythematosus)
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
31
实战案例1
年轻男性（30岁），慢性起病， 腰酸伴下肢寡关节炎10年，晨 僵2h，夜间痛，翻身不适。
体查：颈腰椎压痛，枕墙距 17cm，双4字试验阳性，双 膝关节肿胀、压痛。
32
实战案例1
血常规提示血小板升高 （400*10E9/L），CRP 50mg/L，ESR 70mm/h， IgG 19g/L，HLA-B27（＋）
13
特殊的体征－天鹅颈、纽花样畸形 /RA（ Rheumatoid Arthritis ）
14
特殊的体征－眶周红斑、Gottron 征/DM（ Dermatomyositis ）
15
特殊的体征－皮肤变硬伴色素沉着 /SSc（ Systemic Sclerosis ）
16
特殊的体征－腊肠趾、足跟肿痛 /SpA（ Spondylarthritis）