妇科卵巢囊肿病历
卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录
东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307住院记录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤、输血史。
无药物过敏史。
1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
2-4月经史：15 2013.09.20 ，经量中等，有痛经史。
25-35婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温36.5 C 脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称，无畸形。
胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。
无皮下捻发感。
呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。
语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。
双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次/分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
妇产科典型病例分析---卵巢囊肿
妇产科典型病例分析---卵巢囊肿发表者：蒋惠萍487人已访问病史1．病史摘要：韩*，女，35岁。
主诉：左下腹不适、隐痛2月。
患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。
既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。
孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。
家族史无特殊和疾病史。
2．病史分析：（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。
（2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。
①无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。
①无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。
体格检查1．结果：T 37.0①，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。
颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。
妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。
2．体格检查分析：（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。
需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。
（2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。
多考虑为左侧附件区的病变。
卵巢囊肿蒂扭转病例范文
卵巢囊肿蒂扭转病例范文今天呀，咱就来讲个有点惊险的病例，是关于卵巢囊肿蒂扭转的。
有这么个年轻的姑娘，咱就叫她小敏吧。
小敏平时身体还不错，就是偶尔会觉得小肚子有点隐隐的不舒服，她也没太当回事儿，以为就是吃坏了东西或者是大姨妈要来之前的小信号呢。
那天呢，小敏正在上班，突然就感觉下腹部一阵剧痛，就像有人在她肚子里狠狠拧了一把似的。
这疼啊，可不是闹着玩的，一下子就把小敏疼得脸色煞白，冷汗直冒。
同事们一看，这可不得了，赶紧就把她送到了咱们医院。
小敏被送到急诊的时候，那疼得话都说不利索了。
我们医生赶紧给她做检查。
一摸她的肚子，就感觉右边的小肚子那里有个包块，而且压痛特别明显。
再问小敏一些情况，小敏说这疼之前也没干什么特别的事儿，就是正常地上班，突然就疼起来了。
我们就怀疑可能是卵巢囊肿蒂扭转。
为啥这么怀疑呢？这卵巢囊肿啊，就像个小水球似的长在卵巢上。
如果这个囊肿的蒂部发生了扭转，就像气球的绳子被拧起来了一样，那它的血液循环就被阻断了，这囊肿就开始缺血，然后就会引起特别严重的疼痛。
为了确定这个诊断，我们赶紧给小敏安排了超声检查。
这超声啊，就像给肚子里的器官拍照片一样。
一检查，果然发现小敏的右侧卵巢有个囊肿，而且这个囊肿的蒂部像是拧成了麻花，这就确诊是卵巢囊肿蒂扭转了。
这病可不能耽搁啊，因为卵巢长时间缺血的话，卵巢就可能会坏死，那对小敏以后的生育啊、内分泌啊都会有很大的影响。
所以我们医生立刻就和小敏还有她的家属商量，得赶紧做手术。
小敏和她的家属一听要做手术，虽然有点害怕，但是也知道这是必须的。
于是我们就紧锣密鼓地准备手术。
在手术台上，我们看到那个囊肿的蒂部扭转得很厉害，就像一根拧得死死的小辫子。
我们小心翼翼地把扭转的蒂部解开，然后把囊肿给切除了。
手术过程还挺顺利的，小敏的卵巢也保住了。
术后小敏在病房里休息，虽然还是有点虚弱，但是已经不疼了。
我们医生就告诉小敏，以后可得注意自己的身体，定期做妇科检查。
这卵巢囊肿有时候就像个隐藏的小炸弹，不知道什么时候就可能出问题。
卵巢囊肿病例总结范文
一、病例背景患者，女，32岁，已婚，孕2产1。
患者于2022年3月无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，在当地医院就诊，诊断为“卵巢囊肿”。
为进一步治疗，患者于2022年4月就诊于我院妇科。
二、病例特点1. 症状特点：患者主要症状为下腹部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐。
疼痛性质为钝痛，疼痛部位为下腹部，疼痛程度为中度。
2. 体征特点：妇科检查：腹部膨隆，宫体正常大小，活动度良好，无压痛；附件区可触及囊性包块，约10cm×8cm大小，表面光滑，活动度良好，无压痛。
3. 辅助检查：（1）B超检查：卵巢囊肿，囊性，约10cm×8cm大小。
（2）血液检查：无特殊异常。
三、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为“卵巢囊肿”。
2. 治疗：（1）药物治疗：给予患者药物治疗，包括止痛、消炎、调节内分泌等。
（2）手术治疗：患者症状未得到明显缓解，且囊肿较大，考虑手术治疗。
患者于2022年5月在我院行“卵巢囊肿剥除术”。
术中顺利，术后恢复良好。
四、病例分析1. 病因分析：卵巢囊肿的病因尚不完全明确，可能与内分泌失调、遗传、环境等因素有关。
2. 治疗分析：卵巢囊肿的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗适用于囊肿较小、症状较轻的患者；手术治疗适用于囊肿较大、症状较重或药物治疗无效的患者。
3. 预后分析：患者术后恢复良好，囊肿已切除，症状明显缓解。
但卵巢囊肿的复发率较高，患者需定期复查。
五、总结卵巢囊肿是一种常见的妇科疾病，临床表现多样，诊断主要依靠症状、体征及辅助检查。
治疗应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
本病例中，患者经过手术治疗，症状得到明显缓解，预后良好。
但患者需注意定期复查，以防复发。
护理个案之卵巢囊肿
卵巢囊肿护理个案绍兴文理学院戴飞燕2010年12月01日一．简要病史患者吴某，女性，25岁，“腹部增大半月，体健发现盆腔包块四天”。
患者月经规则，31—35天/7天，末次2010.11.5 半月前患者无明显诱因下自觉下腹部渐渐增大，压之质硬，患者无明显腹痛腹胀，无胃纳改变，无异常阴道流血流液，无肛门坠胀感，未重视，未就医。
四天前体健发现盆腔包块，为求进一步治疗而来我院就诊，门诊拟“盆腔包块”收治入院。
入院后神志清，精神软，胃纳可，睡眠可，二便无殊。
2010年11月18日行腹部B超，2010年11月23日再次行腹部B超确诊，2010年11月25日行右侧卵巢囊肿剔除术。
二．体格检查患者神志清，精神软，面色苍白，呈贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢肌张力正常，皮肤完整，心音响亮，腹部平软，无肌紧张，下腹部可摸到一肿块，压之质硬，无下肢水肿。
三．辅助检查1.2010年11月18日B超示：腹盆腔巨大囊肿块2.2010年11月23日B超示：盆腔巨大囊性肿块，右侧卵巢囊性区约：23cm*21cm。
3.2010年11月23日妇科检查：子宫：盆腹腔巨大包块，约20cm，质硬无压痛，子宫触诊不清。
附件：双附件未及明显包块及压痛四．按Marjory Gordon 健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，无烟酒等不良嗜好，患者及家属对疾病相关知识缺乏了解。
2.营养—代谢型态身高165cm. 体重：50kg，面色苍白，生化示总蛋白72.2g/L ，血红蛋白133g/L。
平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病。
3.排泄型态患者术后卧床休息，术中置导尿管，尿常规正常，大小便量基本与入量持平。
4.活动—运动型态平日属于家庭主妇，经常干家务活，在空闲时也进行慢跑等运动入院后，卧床休息，偶在床边及走廊上进行活动。
5.睡眠—休息型态平日睡眠良好，入院后因不熟悉医院环境及担心手术结果而出现睡眠不佳的情况。
妇科大病历
姓名：唐成凤 籍贯：渝奉性别：女 职业：无年龄：35岁 婚否：已婚民族：汉族 入院日期：2007-10-24病史陈述者：患者本人 采集日期：2007-10-24可靠程度：可靠 完成日期：2007-10-24联系电话：无 家庭地址：宝塔坪八镇街7单元主诉：B 超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。
现病史：3年前，患者体检时B 超示卵巢囊肿，约3cm 左右，观察治疗，半月前 开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B 超检查示：子宫左后方盆腔内囊 性包块，巧克力囊肿可能。
囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。
故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。
精神、饮食、睡眠差，大便正常。
既往史：无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过 敏。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。
婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。
家族史：否认传染病及遗传病史。
体格检查T 36.5 CP 96 次/ 分R 20 次/ 分 BP11/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。
全身皮肤无 黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大 小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染， 角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸 形，无鼻翼扇动。
唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软， 气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称， 语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位 置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
心率 96次/分，律齐，有力, 未闻及明显杂音。
腹软，无压痛，未扪及明显包块。
妇科卵巢囊肿病历
妇产科入院记录（第 1 次）姓名 XXX 性别女年龄29岁籍贯 XXX职业无婚配已婚民族汉入院时间2008-3-31现在住址 XXX 病史采集时间2008-3-31 联系人姓名 XX 与病人关系夫妻病史叙述者患者联系人住址XX 电话XX 可靠程度可靠过敏史无主诉发现卵巢囊肿4年余。
现病史患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。
于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。
后又间断复查B超无增大趋势，未在意。
于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。
近期饮食睡眠可，大小便正常。
既往史平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史生于原籍，初中文化。
无烟酒等不良嗜好，无长期外地居住史，无冶游史。
婚姻史 24岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
月经及生育史初潮16岁，周期 5-6/30-35天，量中等，孕4产2，末次流产2005-2。
家族史父母体健。
兄妹5人，1姐1弟2妹均体健，否认家族中遗传病史。
体格检查体温：36.7℃脉搏96次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，无肝掌和蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双耳听力粗测无异常,眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛，唇无发绀，咽后壁无红肿、出血，双侧扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强、减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动，心界无扩大，心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX
妇产科入院记录（第 1 次）
姓名XXX性别女年龄29岁籍贯XXX
职业无婚配已婚民族汉入院时间2008-3-31
现在住址XXX 病史采集时间2008-3-31
联系人姓名XX 与病人关系夫妻病史叙述者患者
联系人住址XX 电话XX 可靠程度可靠
过敏史无
主诉发现卵巢囊肿4年余。
现病史患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。
于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。
后又间断复查B超无增大趋势，未在意。
于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。
近期饮食睡眠可，大小便正常。
既往史平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史生于原籍，初中文化。
无烟酒等不良嗜好，无长期外地居住史，无冶游史。
婚姻史24岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
月经及生育史初潮16岁，周期5-6/30-35天，量中等，孕4产2，末次流产2005-2。
家族史父母体健。
兄妹5人，1姐1弟2妹均体健，否认家族中遗传病史。
体格检查
体温：36.7℃脉搏96次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，无肝掌和蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双耳听力粗
姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX
测无异常,眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛，唇无发绀，咽后壁无红肿、出血，双侧扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强、减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动，心界无扩大，心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无扣痛。
脊柱成生理弯曲，各棘突无压痛或叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查
外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。
右侧未触及明显异常。
实验室及诊断仪器检查
B超：左侧侧附件囊肿
初步诊断：卵巢囊肿
XX医师:
XX医师:
:
姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX
2008-3-314：00PM 首次病程记录
患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。
患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。
于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。
后又间断复查B超无增大趋势，未在意。
于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。
近期饮食睡眠可，大小便正常。
发病来无腹痛、发热，无明显体重下降，无尿频尿急。
查体：体温：36.7℃脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg。
发育正常，营养中等，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛；子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛；附件：左侧附件可触及约6c m ×5c m×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。
右侧未触及明显异常。
初步诊断：卵巢囊肿。
姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX
诊断依据：根据患者病史、体征及辅助检查。
鉴别诊断及依据：1、盆腔炎性包块，应有发热等病史故可排除。
诊疗计划：1、完善各项检查2、择期手术3、请示上级医师指导治疗。
主治医师：
2008-3-314：00PM 医患沟通+病情告知
患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。
入院诊断：卵巢囊肿。
入院后完善相关检查，并将病情告知患者及家属，拟近期手术，患者要求腹腔镜术，将术中术后可能出现“麻醉意外、周围脏器损伤”等风险意外及并发症告知患者及家属，患方表示理解，签字为证。
2008-4-111AM 术前小结
患者XX，女，29岁，以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。
入院诊断：卵巢囊肿。
入院后完善相关检查。
因“卵巢囊肿”有腹腔镜手术指征，做胸透、心电图、术前体检、凝血六项回示无异常。
血常规回示：WBC11.1×109/L,RBC4.31×1012/L，HGB134g/l PLT330×109/L根据检查结果回示情况，无手术禁忌征。
将病情告知患方，患方要求行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。
将术中术后可能发生的危险及意外告知患方，患方表示理解，要求手术并签字。
2008-4-26PM 术后记录
患者XX，女，29岁，因“卵巢囊肿”于今日下午9：20AM-10：10AM在全麻下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。
术中子宫正常大，左卵巢及右附件无异常，左侧输卵管系膜囊
姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX
肿约6cm×5cm×5cm大小。
术中切开囊壁见清亮液体流出，切除囊壁并电凝出血点。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约5ml，补液1750ml，见尿约800ml。
术毕患者清醒，安返病房。
术后血压140/80mmHg。
术后诊断：输卵管系膜囊肿。
术后给予止血、抗炎、补液等治疗。
XXX 主任医师指示此手术为Ⅱ类手术，有细菌感染可能，结合临床药师建议，术后抗生素联合应用。
注意患者病情恢复情况。
2008-4-3 10AM XX主任医师查房记录
今日XX主任医师查房，患者诉有轻微恶心，呕吐，未排气，余无不适。
查体：T37.0℃,心肺无异常。
嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进肠蠕动。
杨秀萍副主任医师指示行抗炎治疗，注意病情变化。
2008-4-4 10AM
术后第2天，今日查房，患者一般情况好，诉已排气。
查体：T37.2℃,心肺无异常。
今日中换药，见皮缘对合好。
嘱患者半流饮食，今日液体减量，继续抗炎治疗。
2008-4-5 9AM XX医师查房记录
术后第3天，今日查房，患者未诉明显不适。
查体：T37.4℃,心肺无异常。
切口干燥,患者及家属要求出院，XX主任医师查房后分析，患者现体温平稳，切口甲级愈合，病理结果回示：输卵管系膜囊肿，办理结账手续。
嘱院外注意休息，加强营养，忌性生活2月，30天后门诊复查，不适随诊。
2008-4-5 9AM出院记录
患者：XX 性别：女年龄：29岁
入院日期：2008-3-31 出院日期：2008-4-5
共住院：5天
入院情况：患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。
患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。
于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。
后又间断复查B超无增大趋势，未在意。
于4月前在浚县人民
姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX
医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。
近期饮食睡眠可，大小便正常。
妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛；子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛；附件：左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。
右侧未触及明显异常。
入院诊断：卵巢囊肿
诊疗经过：，因“卵巢囊肿”于2008-4-2全麻醉下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。
术后给予止血、抗炎、补液等治疗。
术后第2日换药，切口处无渗血渗液。
现切口愈合良好.病理结果回示：输卵管系膜囊肿，患方要求出院，办理结账手续。
出院诊断：输卵管系膜囊肿（腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术后）
出院医嘱：1注意休息，加强营养
2忌性生活2月
3术后1月门诊复查
4不适随诊。