糖尿病合并心力衰竭临床诊治进展

糖尿病合并心力衰竭临床诊治进展
新近研究表明：普通人群中2型糖尿病（T2DM）和心衰的患病率逐年增加，T2DM患者中心衰的患病率为12%且更常见于70岁以上的
T2DM患者，T2DM是心衰发生发展的独立危险因素，心衰患者与非心衰患者相比有更高的T2DM患病率。

同样，与无心衰患者相比心衰患者新发T2DM风险更高。

T2DM合并HF患者具有更多的心衰临床表现包括6分钟步行距离缩短，峰值摄氧量降低。

长期随访发现T2DM与心衰患者病情恶化之间存在明显的关系，T2DM是泵衰竭死亡的独立危险因素。

T2DM是心衰复发的预测因子。

CHARM研究表明无论哪种HF临床表型，T2DM均增加心肌梗死和中风的风险；对T2DM但无心衰患者的荟萃分析结果表明：心衰发病预测因素包括使用胰岛素、HbA1c和空腹血糖。

从病理生理学角度，T2DM患者心肌功能障碍的主要原因是胰岛素抵抗、高胰岛素血症和糖耐量受损，这些病理生理机制之间还存在相互增强作用。

T2DM合并HF患者最常见的共病为冠心病和高血压。

T2DM发生发展相关过程中的多个环节可以通过直接影响心脏的结构和功能而导致心
力衰竭。

常见的临床表型包括糖尿病性心肌病、T2DM伴左室舒张功能不全和射血分数保留心力衰竭、T2DM伴射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。

一、T2DM患者心力衰竭的治疗
T2DM患者的心衰治疗没有特殊限制，无论是否患有T2DM，心衰的所有药物和器械治疗均同样有效。

迄今，尚无仅包括T2DM患者的心衰治疗的随机对照研究。

1、药物治疗
⑴血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐ACEI用于HFrEF合并T2DM患者，业已证明ACEI能改善症状并降低这些患者的发病率和死亡率，T2DM患者和无
T2DM的心衰患者不良反应的发生率相似。

⑵血管紧张素受体阻断剂（ARB）：研究表明，心衰不伴T2DM患者应用ARB可显著减少心血管死亡率、心衰住院和全因死亡率。

T2DM患者服用ACEI或ARB时，因为这些药物可能干扰肾钾的排泄，建议在开始或增加ACEI或ARB剂量时监测血清电解质和肌酐。

⑶β受体阻滞剂：大型心衰试验的亚组分析表明，β受体阻滞剂可降低中度至重度心衰患者的死亡率和住院率、改善症状，与有无T2DM无关。

理论上，β受体阻滞剂增加低血糖发生。

然而，在MERIT-HF的试验中琥珀酸美托洛尔组与安慰剂组对比低血糖发生率并无差异。

证据表明：糖尿病患者服用β受体阻滞剂的治疗获益远远超过发生低血糖、HbA1c增高和血脂微小变化的理论风险。

这些获益强烈支持β受体阻滞剂治疗T2DM合并心衰的患者。

⑷醛固酮受体拮抗剂：螺内酯和依普列酮的试验表明，HFrEF伴或不伴T2DM患者降低死亡率的获益是一致的。

依普列酮似乎对HFrEF患者新发T2DM没有影响，提示为中性代谢倾向。

由于肾功能不全和高钾血症的风险增加以及缺乏额外的获益，若联用ACEI和醛固酮受体拮抗剂时禁用ARB(或肾素抑制剂)。

⑸沙库巴曲/缬沙坦：在PARADIGM-HF试验中，沙库巴曲/缬沙坦能降低HFrEF患者死亡和心衰住院（主要终点）风险方面优于依那普利。

⑹硝酸酯类与肼屈嗪：A-HeFT试验表明，硝酸酯类联合肼屈嗪治疗伴或不伴T2DM心衰患者的死亡率间无显著差异。

⑺依伐布雷定：在6558例心衰患者（T2DM患者占30%）的大型试验显示，伊伐布雷定显著降低心血管死亡或心衰住院的复合终点，T2DM 患者与非T2DM患者之间无差异（HR分别为0.81和0.83）。

⑻利尿剂：利尿剂通常用于治疗心衰患者的水钠潴留的症状和体征。

目前还没有临床试验研究其在T2DM和心衰患者中的有效性。

理论上噻嗪类利尿剂可导致胰岛素抵抗的增加和随后血糖控制的恶化。

2、器械与手术治疗
⑴植入式心律转复-除颤器（ICD）：试验表明ICD治疗导致死亡的相对危险性降低，亚组分析与T2DM无交互作用。

⑵心脏再同步化治疗（CRT、CRT-D）：多项研究均显示合并T2DM 时，CRT可降低死亡率和心衰住院率。

CRT-D治疗与最佳药物治疗加ICD 对比，全因死亡或心衰住院的风险降低并无差别，且与T2DM无关。

器械治疗并未增加T2DM患者的相关并发症，CRT治疗伴或不伴T2DM的心衰患者其左室容积和射血分数的改善并无差异。

⑶冠状动脉旁路移植术（CABG）：STICH试验在HFrEF合并冠心病患者中强调了外科血运重建的更广泛作用。

该试验将CABG的适应症扩展到两或三支血管病变的冠心病患者，包括左前降支狭窄。

无论患者是否患有T2DM，CABG的获益都是相似的。

⑷心脏移植：T2DM合并大血管并发症和终末期心衰患者的心脏移植面临较大的挑战。

随着现代免疫抑制方案的进展，允许更快地减少类固醇剂量和无类固醇免疫抑制，T2DM的心脏移植（在没有主要T2DM并发症的情况下）应该个体化的加以考虑。

⑸运动训练：运动训练可使轻度到中重度心衰患者全因死亡率或全因住院率的一级复合终点降低11%（P=0.03）。

T2DM病情程度与运动对临床结果的影响之间无相关性。

二、降糖药与心衰风险
⑴可增加心衰住院率的药物：已知增加心衰风险的药物有噻唑烷二酮类（TZDs）和二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂。

吡格列酮、罗格列酮和沙格列汀在心衰或存在心衰风险患者中是禁忌的。

并非所有的DPP4抑制剂都与心衰风险增加相关。

随机服用阿格列汀及西格列汀的患者中，心衰住院的风险在统计学上没有显著差异。

⑵可增加心力衰竭风险的药物：导致水钠潴留的胰岛素可能增加心衰发生发展的风险。

观察性研究表明，胰岛素及胰岛素分泌剂，磺酰脲类物质与二甲双胍相比均增加死亡率。

磺脲类药物和胰岛素可用于患有心衰
的T2DM患者（通常作为二线或三线治疗），尽管它们在心衰中的安全性仍不确定。

⑶对心力衰竭可能安全的降糖药物：大量的观察性研究表明二甲双胍在T2DM和心衰患者中可能是安全有效的，目前尚无相关随机对照研究。

因此，二甲双胍可推荐作为T2DM和心衰患者轻度或中度肾功能降低的一线治疗。

GLP-1受体激动剂在心衰住院风险呈中性。

同样，阿卡波糖在胰岛素和冠心病患者中也不增加心衰住院风险。

⑷可预防心衰的降糖药物：某些T2DM药物可降低心血管病患者或高危心血管病患者的HF住院风险。

评价SGLT2抑制剂（恩格列净和卡格列净）心血管安全性的随机对照研究表明，两种药物均可显著降低心衰住院率。

三、治疗心力衰竭的降糖药物
⑴SGLT2抑制剂的随机临床试验：尽管两种药物（即恩格列净和坎格列净)对因心衰而住院有良好的疗效，但尚无治疗心衰的降糖药物的研究。

目前关于SGLT2抑制剂的随机对照研究正在进行。

这些试验的结果将揭示SGLT2抑制剂在心衰患者中的潜在有益心血管和肾脏影响包括那些没有T2DM的患者。

⑵GLP-1受体激动剂的随机临床试验：研究表明利拉鲁肽对左室功能、6分钟步行距离、左室射血分数、死亡率、再住院率和NT-proBNP 变化的复合一级终点并无改善。

而利拉鲁肽治疗组患者心率明显升高
（P<0.0001），心脏不良反应较高（P=0.04）。

小结：
T2DM患者发生心衰的原因很多，但冠心病和高血压可能是并发
T2DM和心衰的最重要原因，而T2DM对心肌的直接影响(例如：糖尿病性心肌病)也是重要原因。

大规模临床试验和注册研究的证据表明心衰和T2DM患者不良结局的风险显著增加包括心衰住院和再住院的风险，同时增加全因及心血管死亡率，并与心衰的病因学或临床表型（即HFrEF和HFpEF）无关。

药物和器械（即ICD、CRT-D）对伴或不伴T2DM的心衰患者效果相似。

治疗T2DM药物如胰岛素和磺脲类药物在T2DM和心衰患者中的安全性一直存在不确定性，但尚无RCT证实结论。

在无心衰的T2DM患者中，一些药物会增加心衰住院的风险（如罗格列酮、吡格列酮和沙格列汀)，这些药物在有心衰或心衰风险高的T2DM患者中是禁用的。

有关新型降糖尿药物心血管安全性的大型临床试验已证明，GLP-1受体激动剂和DPP4抑制剂如西格列汀对心衰住院风险具有中性作用。

SGLT2抑制剂如恩格列净和坎格列净显著降低T2DM患者心衰住院风险。

SGLT2
抑制剂推荐作为心衰最佳药物治疗的潜在添加剂，包括无T2DM的心衰患者。