宫腔镜手术记录修订稿
宫腔镜手术记录
Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】
宫腔镜手术记录模板
(2010-07-04 14:29:32)
标签：
原文地址：作者：
姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期参加手术人员
手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术
术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩）
麻醉方式：连续硬膜外麻麻醉者
手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一
3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。
2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML
术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。
标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。
手术记录
姓名科别病舍床号住院号码
男、女、年龄：地址：电话：
罹病后距入院经过时间：天小时分，急诊入院是否：
入院诊断：
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术
手术：施行手术医师助手医师：
麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项）麻药名称：
麻醉专门名称：施行麻醉医师：手术开始至终了共费小时
手术日期及时刻：记录医师：
手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，
120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。
术记录
科室 ** 病房 ** 床号 ** 住院号 **
姓名 ** 性别 ** 年龄 ** 时间 **
术前诊断：子宫粘膜下肌瘤记录时间 **
术中诊断：子宫粘膜下肌瘤
手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术
手术医生 ** 助手医生 ** 器械护士 **
麻醉方法：静脉麻醉麻醉师 **
手术经过：
1.患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜，铺巾。
2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管形态正常，宫腔形态正常，粘膜下肌瘤蒂部位于宫颈内口处，内膜色粉红，较薄，双侧输卵管开口未见明显异常。手术行子宫粘膜下肌瘤摘除术。
3.取子宫粘膜下肌瘤基底部行电切，出血处行电凝止血，术后宫腔形态正常。
4.术后患者生命体征稳定，麻醉效果满意，出血ml，尿色清亮。
5.术后切除组织给家属过目后送病检。
6.冲洗盆腔，检查手术野无出血，清点器械、纱条及纱垫如数，创面行透明质酸钠一支覆盖，拔出套管，常规缝合关闭穿刺孔，术毕。
7.标本为子宫粘膜下肌瘤组织，质中。
手术记录
科别：妇科住院号：******
姓名：*** 性别：女年龄：36岁
手术日期： *年*月*日*时*分
术前诊断：子宫内膜息肉
术后诊断：子宫内膜息肉；宫颈管息肉
手术名称：宫腔镜下子宫内膜息肉+宫颈管息肉摘除术
手术医生：*** 助手：***
麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：***
手术经过：麻醉成功后病人膀胱截石位于手术台上，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。放置阴道窥器暴露宫颈，钳夹前唇，探宫腔深9cm，扩张宫颈至 cm，放入宫腔镜器械探察见：宫颈管形态正常，宫颈管前壁见直径息肉，宫腔后壁见多发息肉，最大直径, 最小直径，余子宫内膜粉红，平整，薄腺体开口可见，双侧输卵管开口可见。宫腔形态未见异
常。遂用电切环将宫颈管、宫腔内膜息肉逐步切除，切割止血，标本送病理。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约20ml，补液500ml，使用什么膨宫液1500 ml。
手术者签名:***
*年*月*日*时*分
简单病史：不孕四年，月经13 7/28-30 天，LMP：05.7.5，量中色红痛经挟块。
手术纪录：
科别：妇科住院号：****** 日期：2005年07月12日姓名：*** 性别：女年龄：29岁
术前诊断：1.宫腔息肉 2.原发不孕
手术名称：腹腔镜粘连分离、双卵巢开窗+宫腔镜子宫内膜系肉电切+输卵管通液术术后诊断：1.子宫内膜多发性息肉 2.原发不孕 3.多囊卵巢 4.盆腔腹膜病损
手术医生：*** 一助：*** 二助：***
手术时间： 2005年07月12日 13时20分至 14时40分
麻醉方式：全麻麻醉师：***
手术经过：
膀胱截石位，腹阴联合消毒，铺无菌巾，留置导尿管，放置举宫器。取脐轮上缘横切口11mm，气腹形成顺利，10mmTrocar一次穿刺成功，置入电视腹腔镜。取右下腹髂前上棘内侧2cm、麦氏点及其对称处分别行5mmTrocar穿刺，置入手术器械。
术中所见：子宫正常大小与周围无粘连，子宫膀胱右侧凹处有腹膜缺损，子宫骶韧带周围有腹膜瘢痕及缺损形成，双输卵管外观正常，双卵巢包膜增厚，呈多囊改变，表面有小片状新生血管及黄褐色色素沉着，乙状结肠与圆韧带根部及左侧盆腹膜粘连。
分离粘连，电凝卵巢表面新生血管及色素沉着处。针状电极开窗多囊卵巢，排出积聚卵泡，卵巢体积恢复正常。
取出举宫器，放入双腔子宫通液管，注射稀释美兰，推注无明显阻力，注入6ml后腹腔镜下见美兰自两侧伞端顺利流出。
暴露宫颈，宫颈光，探宫腔7cm，扩宫口至，5%GS持续膨宫，置入电视宫腔镜。检查所见：宫颈管圆柱形，宫腔倒梨形，被多发子宫内膜息肉填充，息肉—1cm长不等，多呈指状，少量呈半球形，大多位于宫体前后壁，双宫角及输卵管开口正常。扩宫口至，置入宫腔电切镜，用90度环状单极分次电切去除子宫内膜息肉，严密电凝止血，宫腔恢复正常形态。
负压吸除盆腔积液，检查无渗血，于双附件及子宫直肠凹处涂抹几丁糖2ml防止粘连。清点器械纱布无误，常规闭合腹壁切口。
手术顺利，术中出血甚少，输液1000ml，尿量100ml，膨宫液入体约50ml，血压等生命体征平稳，术后安返病房，切除组织家属过目后均送病检。
宫腔镜手术记录
门诊号
住院号
姓名：年龄：职业：
手术日期：
术前诊断：
术后诊断：
手术者：助手：
麻醉：麻醉者：
手术经过：
宫颈：扩张号，颈管内膜：
宫腔深度：cm 宫腔形状：锥体形，筒状，不规则形
膨宫液：灌流量：ml 差值：ml
膨宫压力：/ kPa 膨宫效果：满意，欠佳，失败
子宫内膜切除：色泽：术前厚度：mm，切除深度：mm，切除顺序宫底两角后壁侧壁前壁
自上而下终止在宫颈内口：上，下cm
病灶切除：部位：体积：
形状：数量：
瘤蒂粗细：位置：
切除方法：1钳夹旋拧法
2经瘤蒂切除
3平切法
4平切加剥离法
宫缩情况：良好，欠佳宫缩剂：静滴，肌注出血量估计： ml 处理：
手术并发症：无，有
宫腔形状：术前术后
B超监测：无，有
腹腔镜监测：无，有
特殊情况及处理：
备注：