住院病历记录+胸椎压缩性骨折
胸腰椎骨折(胸椎压缩性骨折)中医临床路径及入院标准2020版
胸腰椎骨折（胸椎压缩性骨折）入院标准：1.中老年患者，有明确外伤史。
2.X线/CT/MRI提示胸椎压缩性骨折。
3.骨折压缩程度小于椎体高度的1/3，无明显脊髓压迫症状。
路径说明：本路径适合于西医诊断为胸椎压缩性骨折的住院患者。
一、胸腰椎骨折（胸椎压缩性骨折）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象：中医诊断：第一诊断为胸腰椎骨折（TCD 2019版：A03.06.01.26）。
西医诊断：第一诊断为胸椎压缩性骨折（ICD-10编码：S22.000x003）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（2）西医诊断标准：参照《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用、人民卫生出版社）。
患者表现为腰背痛和（或）单（双）侧胁痛，早期大便秘结，有或无明确的外伤史，检查时脊柱外观可正常或可有畸形，伤椎棘突有压痛或叩痛，胁肋无压痛，可合并脊髓损伤，可有不全或完全瘫痪的表现。
影像学检查有助于明确诊断，损伤部位，类型和移位情况。
拍摄胸椎正侧位片，必要时加拍斜位片，CT检查可明确是否有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失量。
在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
诊断：结合外伤病史、临床症状及影像学检查综合诊断。
2.证候诊断胸腰椎骨折（腰椎压缩性骨折）临床常见证候：（1）气滞血瘀证：伤后2周内，证属气滞血瘀。
近期胸背部有外伤史，胸背部疼痛剧烈，痛有定处，刺痛，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或弦。
早期常伴有纳呆、胸闷、腹胀痛、恶心呕吐、二便不通等阳明腑实证或蓄血证。
（2）营血不调证：伤后2-4周，证属营血不调。
局部压痛，痛有定处，可按，活动尚可，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。
（3）肝肾气血亏虚证：伤后4周以上，证属肝肾气血亏虚。
局部轻压痛，活动可，舌质红，苔白或黄，脉沉或细。
椎体压缩性骨折鉴别诊断-病历书写(入院记录、病程记录)实用资料
椎体压缩性骨折
1急性腰扭伤：有明显腰部扭、闪、挫等外伤史。
伤后一般立即感到腰骶部或骶髂部剧烈疼痛，与此病症状类似，但X线无明显异常改变，多可排除此病。
2 多发性骨髓瘤：1.可表现为多发椎体骨折，多侵犯椎体附件，蛋白电泳可见M峰，此病人有多个椎体压缩，此病需警惕，行相关辅助检查以鉴别。
2.可表现为多发椎体骨折，多侵犯椎体附件，蛋白电泳可见M峰，此病人有多个椎体压缩，但根据腰椎MR影像新鲜骨折以L4节段为主，余为陈旧性骨折，不符合多发性骨髓瘤疾病性质，考虑此病可能性不大，待相关辅助检查以进一步鉴别。
3 椎管内肿瘤：椎管内肿瘤也可表现腰部疼痛等症状，压迫神经时也可表现为神经根刺激症状如放射性下肢痛等，此患者既往无肿瘤病史，无放射性下肢痛，无消瘦，乏力等恶液质症状，腰椎MR未见明显肿瘤征象，暂不考虑此病。
4 盘源性腰痛：表现为单纯性腰部疼痛，病程较长，可向臀部放射，腰椎MRI可见椎间盘退变，但无明显椎间盘突出。
此患症状、体征不支持该诊断，暂不考虑此病。
5腰椎间盘突出症：该病往往表现为腰痛及一侧下肢放射性疼痛。
磁共振检查可见腰椎间盘突出，该患者无下肢放射痛，已予查腰椎MR以进一步鉴别，暂不考虑此病。
胸椎骨折
主要的护理诊断
1、气体交换受损 与脊髓损伤、呼吸机麻痹、清理呼吸道无效致分泌物 存留有关 2、体温过高或过低 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关 3、便秘 与脊髓神经损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关 4、尿潴留 与脊髓损伤及液体摄入受限有关 5、有皮肤完整性受损的危险 与感觉及活动障碍有关 6、潜在并发症 失用性肌萎缩、关节僵硬，下肢静脉血栓等
健康教育
1、手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定， 一般4周后可佩戴胸腰部支具下地活动，练习站立和行走，行走时挺胸， 时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松 动和折断。骨质疏松者适当延缓下床活动时间，3个月后可练习弯腰前 屈。 2、胸腰椎骨折保守治疗者，一般2-3个月后方可下地活动，若伤情复杂 或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱。 3、定期复查：1个月、3个月、半年到医院复查，在医生指导下生活和 工作。 4、嘱病人终身行腰背肌锻炼。
手术治疗
1、术前一般护理 （1备血，备皮，清洁术区皮肤，备好胸带 （2做好术前检查 （3术前1日清洁灌肠，术晨禁食水
术后护理
1、严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征。 2、体位：去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止 血。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。 3、引流管护理：妥善安置固定好各条引流管，注意保持引流管通畅， 不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，注意观察引流液颜色、性质、量， 当短时间有大量血性液或大量无色液引出时，提示有活动性出血或脑脊 液漏，应立即报告医生，采取有效措施。 4、神经功能的观察：由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水 肿反应而致肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。病人麻醉恢复后，检查 其双下肢的感觉和运动功能，如发现异常，应报告医生。一般来说，术 后24小时内为血肿形成期，术后48小时为水肿高峰期，故应观察四肢感 觉、运动及括约肌功能。
压缩性骨折病例分析
手术方案选择
1、经皮椎体后凸成型术。年龄大于60岁，椎体后壁未破裂， 无神经症状，
2、开放复位内固定术。
手术过程
1.患者取俯卧位，麻醉成功后，背部手术野活力碘消毒，铺无菌巾。 2.C臂定位T10椎体两侧椎弓根，并在体表标记，于T10两侧椎弓根 体表定位处用小刀切开皮肤约0.5cm，C臂引导下从双侧小关节处 置入穿刺针，使之经过椎弓根到达椎体内，透视下植入椎体扩张球 囊进行扩张，观察球囊位置、扩张成都及椎体高度恢复情况，伤椎 高度恢复满意或球囊到底伤椎四周皮质骨后停止扩张。经两侧椎弓 根通道共植入约6ml骨水泥，再次透视见T10椎体内骨水泥填充满 意，椎体高度恢复可，待水泥凝固后拔出通道，穿刺点无菌敷料覆 盖。
2月20号，患者再次因腰痛伴活动受限4天入院。无明 显诱因。行X线检查
胸10椎体压缩 性骨折成形术 后；胸12椎体 压缩性骨折； 腰1压缩性骨折； 胸腰椎退行性 病变。
MRI检查：T10压缩性骨折术后；T9新鲜压缩性骨折
遂于2018年2月27日再次行T9椎体骨折经皮椎体后凸成型术。
总结：骨质疏松伴病理性骨折的病人，手术很重要，抗 骨质疏松治疗也很重要。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否 认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输 血、过敏史。
体格检查：T10-L1棘突及棘旁压痛，余无特殊。
入院后完善X线、MRI、胸片、心电图及血常规、肝肾糖 电解质等检查。
X线腰椎正侧位
X线提示：
T12及L1椎体 压缩性骨折， 胸腰段后凸 畸形
2018-1-23
术后复查X线
术后恢复情况 术后第二天患者带腰围下地活动，继续抗骨质疏松及妙纳、尼 美舒利等药物治疗，术后第三天患者出院，嘱在家继续抗骨质 疏松治疗。
胸椎压缩性骨折病历模板范文
胸椎压缩性骨折病历模板范文病历模板：胸椎压缩性骨折患者信息：姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______婚姻状况：_______住址：_______身份证号：_______联系电话：_______就诊时间：_______年_______月_______日就诊科室：骨科就诊医生：_______病史陈述：患者自诉于_______年_______月_______日无明显外伤史突发背部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重。
疼痛范围位于背部，无放射痛。
患者无发热、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。
无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。
无头痛、恶心、呕吐等神经系统症状。
患者就诊于当地医院，经X线片检查发现胸椎压缩性骨折。
为进一步诊治来我院就诊。
既往史：患者既往有“高血压”病史____年，规律口服药物治疗，血压控制尚可。
无其他重大疾病史。
体格检查：生命体征平稳，体型偏瘦，痛苦面容，主动配合检查。
专科检查：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯、旋转畸形。
胸椎_______椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩程度约_______%，椎体后缘压缩程度约_______%。
压痛明显，叩痛（+）。
无明显肌肉紧张。
双下肢肌力、肌张力正常，无感觉异常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1. X线片：胸椎_______椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩程度约_______%，椎体后缘压缩程度约_______%。
2. CT扫描：胸椎_______椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩程度约_______%，椎体后缘压缩程度约_______%。
骨折周围软组织无明显损伤。
3. 磁共振成像（MRI）：胸椎_______椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩程度约_______%，椎体后缘压缩程度约_______%。
椎间盘无明显突出，脊髓无明显受压。
诊断：胸椎压缩性骨折治疗方案：1. 保守治疗：包括绝对卧床休息、止痛药物、维生素营养神经、脱水消肿药物等。
一例胸腰椎骨折病例护理个案查房
疼痛缓解
通过有效的护理措施，患者胸腰 椎骨折部位的疼痛得到明显缓解，
能够减轻患者的痛苦。
康复进展
护理前后对比，患者的康复进展 明显，能够逐渐恢复日常生活和
工作能力。
并发症减少
通过科学的护理干预，患者并发 症的发生率显著降低，提高了康
复质量。
ห้องสมุดไป่ตู้者满意度调查
护理技术
患者对护理人员的专业技能和服务态度给予高度 评价，认为护理操作熟练、细致、周到。
定期复查
患者需要定期进行X光和 CT检查，以监测骨折愈合 情况。
02
护理过程
术前护理
评估患者情况
了解患者胸腰椎骨折的病因、病 情严重程度、自身认知情况以及 家庭支持状况等，为制定个性化
护理方案提供依据。
心理护理
针对患者可能出现的紧张、焦虑等 情绪，进行心理疏导和支持，帮助 患者树立信心，积极配合治疗。
建议对胸腰椎骨折患者加强心 理支持，减轻焦虑和抑郁情绪 对康复的影响。
未来研究方向
深入研究胸腰椎骨折患者的疼痛机制和管理方法，以提高患者的生活质量和康复效 果。
探讨胸腰椎骨折患者术后康复训练的最佳时机和方案，以最大程度地恢复患者的运 动功能。
关注胸腰椎骨折患者的心理健康问题，开展针对性的心理干预措施，促进患者的全 面康复。
05
参考文献
参考文献
[请在此处插入参考文献1] [请在此处插入参考文献2]
[请在此处插入参考文献3]
THANKS
感谢观看
护理效果
患者对护理效果非常满意，认为通过护理干预， 病情得到了有效控制和改善。
护理沟通
患者对护理人员的沟通能力和人文关怀给予好评， 认为护理人员能够耐心倾听、关心体贴。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
压缩性骨折病例分析-V1
压缩性骨折病例分析-V1压缩性骨折是一种非常常见的骨折类型，很多人都有可能出现这种问题。
在医学方面，对于这种骨折的治疗方法也是有一定的研究的，下面我们就来分析一下一位患有压缩性骨折的病例。
1. 病人的基本情况这位病人是一名35岁的男性，是一位工人，因为从高处摔落所致，造成了腰椎骨折，经过体检和X光摄片的检查，确诊为压缩性骨折。
2. 病情分析经过深入的病情分析，可以发现此次骨折是由于高处坠落造成肌肉、骨头和韧带之间的巨大压力产生导致骨折。
骨折部位是脊柱，这也是人体力量的重要支点，所以一旦发生了这样的骨折，也就代表着人体受到了很大的伤害。
3. 治疗方法针对这种病情，如果不进行治疗，则会对患者的身体产生更大的危害。
因此需要立即采取一些措施进行治疗。
一般针对这种骨折疾病，医生会采用手术的方法，将骨头重新塑形。
通过牵拉和复位，轻轻地将椎骨还原到原来的位置，将压缩的骨头重置，做好固定的手术前和术后护理，同时还需要注意饮食和用药的问题。
4. 术后恢复手术后的恢复期也是非常重要的，因为这关系到骨骼的恢复情况。
这位患者术后坚持定期到医院进行复查，采取科学的恢复训练，同时注意了饮食和卫生的问题。
经过一个月的恢复，这位患者的骨折情况得到了很好的控制，身体情况也得到了较好的恢复，能够进行正常的工作和生活。
综上所述，压缩性骨折是一种比较常见的骨折类型，但是治疗和恢复都需要非常重视。
如果不注意的话，会对患者的身体和骨骼产生更大的危害。
建议患者经常进行体检和检查，以及保持健康的生活方式，及时发现问题并进行处理，能够有效地减少身体的风险。
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海口市中医院
科别：外科床号：6
住院病历记录住院号：1000042802
姓名：张琼雄出生地：海口市
性别：男籍贯：海南省海口市
年龄：82岁工作单位：海口市橡胶一厂
民族：汉族常住地址：海口市联贵坊66号
婚况：已婚入院时间：2010年11日17日16时00分职业：产业工人病史采集时间：2010年11月17日16时00分发病节气：立冬病史陈述者：患者本人及其家属—————————————————————————————————————主诉：不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限20天，加重1天。
现病史：患者20天前不慎跌倒出现胸腰背部疼痛，转侧困难，咳嗽、如厕时疼痛加重，无畏寒、发热，曾在海口市人民医院诊治，拍胸腰部CT片提示：1.T12椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。
拟“T12椎体压缩性骨折”治疗（具体不详），胸腰部疼痛症状有好转，但症状反复。
1天前无明显外伤情况下胸腰部疼痛加重，无法下床活动，患者家属为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。
门诊拟T12椎体压缩性骨折收入我科。
自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳痰，无腹痛，患者体重无明显变化，二便调，纳眠可。
既往史：既往史无特殊；否认肝炎、结核病史，否认有药物及食物过敏史，否认手术、输血史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，久居海口。
生活条件、环境一般。
未曾到过疫区，无毒物接触史。
无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，育有子女。
家族史：家人体健，否认有家族性遗传病史。
体格检查
T: 37.5℃ P: 72次/分 R: 20次/分 BP:150/90mmHg 一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。
皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
姓名：张琼雄住院病历记录续页住院号：1000042802鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔
薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈项疼痛，有右肩背部反射疼痛，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕明显。
无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，
胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。
无皮
下捻发感。
肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及
肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。
听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，
未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。
搏动范围
2cm。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示。
右（cm）肋间左（cm）
3 Ⅱ 2
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6
Ⅴ 7.5
左锁骨中线距前正中线9 cm。
听诊：心率72次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。
脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部：
视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未触及。
无液波震颤。
未触及包块。
姓名：张琼雄住院病历记录续页住院号：1000042802
叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。
听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。
外阴及肛门：无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形，发育正常。
脊柱及四肢：四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。
腰椎详见专科情况。
神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。
专科情况：胸腰椎生理曲度减少，未见瘀斑及出血点，T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出；双直腿抬高试验左80°右80°，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。
辅助检查：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎体压缩性骨折；
2.腰椎退行性变；
3.L4椎体轻度滑脱。
我院X片提示：1、右上肺陈旧性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑Ⅰ度；5、疑L4/5椎间盘病变。
心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。
病史摘要：患者张琼雄，男性，80岁，因“不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限20天入院，不能站立和行走，无畏寒发热，入院后，完备各项入院检查，予卧床、腰部中药熏洗，活血化瘀，舒筋通络药物等对症治疗，同时积极治疗其他合并症。
出院时患者胸腰部无疼痛，转侧尚可，腰部压痛不明显，无叩击痛。
入院查体：T12椎体压痛，叩击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，双直腿抬高试验左80°右80°，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。
X片示：1、右上肺陈旧性肺结核；2、胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑Ⅰ度；5、疑L4/5椎间盘病变。
心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。
初步诊断：
西医诊断：1、T12椎体压缩性骨折
2、高血压病2级高危组
实习医师:
医师签名：。