循环系统生理和监测讲解

循环系统生理
冠脉血流量与心肌氧耗有密切关系。心肌可以从动 脉血摄取约65％的氧（其他组织仅摄取25％的氧）， 已接近血红蛋白解离曲线的最大值。心脏活动增加 时主要通过增加冠脉血流量来满足氧耗的增加。因 此心脏摄氧储备主要通过增加是冠脉血流来实现。 心肌耗氧增加的因素包括：①心率加快、②心肌收 缩性增加、③心室壁张力增加，前后负荷增加 心肌供氧减少的因素包括：①冠脉血流减少（心动 过速、DBP过低、LVEDP增加、PCO2过低、冠脉 痉挛等）、②氧供减少（贫血、缺氧和2,3-DPG减 少）
循环监测
测压时应注意的问题 不同部位的压差：由中心至外周动脉收缩压逐渐升高、舒张压逐渐降低、 平均动脉压逐渐降低，血流方向由平均动脉压决定。与桡动脉相比，足 背动脉压力波形由高频成分组成的动脉波切迹不明显，收缩压高 10mmHg，舒张压低10mmHg。 零点：弹簧血压计连接管内肝素液面以及换能器的高度应与心脏在同一 水平
循环监测
心率和心律监测 常用方法包括心电图监测、动脉压波形和脉 搏血氧饱和度指脉波形等。
循环监测
动脉压监测 循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形 成血压的基本因素。动脉血压的数值主要取 决于心输出量和外周阻力。动脉压＝ CO×PVR。
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动脉穿刺技术包括经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺两种方法。经皮动脉穿 刺包括对穿法、直入法和导丝法。 穿刺途径原则上应该选择即使阻塞，远端也不会发生缺血的动脉。挠动 脉常为首选，此外，肱、股、足背和腋动脉均可采用。 桡动脉：在做挠动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用 改良Allen 试验： 肱动脉：肱动脉完全闭塞后果严重 腋动脉：有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢 体的血流障碍。腋动脉穿刺若发生血肿，可压迫损伤神经，应作紧急探 查和减压。 股动脉：位于腹股沟韧带中点下方，外侧是股神经，内侧是股静脉。穿 刺成功率高，但管理不便，感染机会大，不适宜于长时间保留导管。 足背动脉：穿刺前要了解胫后动脉血供情况，以免引起拇趾缺血坏死。 方法是压迫足背动脉后观察趾甲颜色转红时间。
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测压装置 连接管道可显著影响整个测压系统的效果， 硬、短、粗的连接管道效果最好。管道过长 增加脉压、有气泡减小脉压。目前的要求是 使用高频效应换能器，用内径2.0－3.0mm、 长60－120cm的硬质连接管，并保证测压系 统内不能有气泡 连续冲洗可有效防止凝血。连续冲洗液中肝 素的浓度2－4u/ml
循环系统生理和循环监测பைடு நூலகம்
循环系统生理
心动周期：心率增快时舒张期的缩短更为显著。 心肌收缩力：心肌纤维的最适初长度为2.0－2.3μm。

一些正常值： 右室压：15-30/0-10mmHg 肺动脉压：15-30/0-12mmHg 左室压：100-140/3-12mmHg 主动脉压：100-140/60-90mmHg 主动脉瓣膜面积：3-4cm2 肺动脉瓣4cm2 二尖瓣6-8cm2 三尖瓣8-11cm2
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CVP的临床应用 临在多数病人CVP变化与PCWP变化之间存在一定相关，在 PCWP升高30－60 分钟后CVP也开始上升，因此可把CVP 看做是PCWP的延迟相。尽管CVP监测不能判断左室功能， 但对右心功能监测有肯定价值。在没有条件监测PCWP时， CVP监测仍有相当重要的意义。 在心功能基本正常者，CVP对估计血容量有重要作用。与动 脉压不同，CVP不应强调正常值，更不能为维持正常值而控 制输液，其动态变化更有指导意义。 CVP的局限性 CVP仅反映右心室的功能情况，不能评价左心功能和肺水肿。
导管口方向：血压是血液对血管壁所施的侧压强。通常动脉导管口是迎 向血流方向，测出的压力是血管壁侧压强与血液动压强之和。当血流速 度不大时该影响可以忽略；但在心率增快、血流速度增加，以及动脉阻 塞形成终端动脉时，测得压力数值显著高于实际数值。
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CVP监测 穿刺途径 ① 颈内静脉：前路、中路、后路 ② 锁骨下静脉 ③ 颈外静脉 可能的并发症： ① 心包填塞 ② 气胸 ③ 血胸和水胸 ④ 空气栓塞 ⑤ 血肿 ⑥ 感染：导管留置时间过长可引起血栓性静脉炎或局部干扰，有症状 时应拔除导管并作细菌培养。
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心排血量 CO＝SV×HR CI=CO/BSA，70Kg成人CI为2.53.5L/(min· m2)。 心排血量的调节 决定心排血量的两个主要因素是心率和每搏 量，后者由四个因素决定：心肌收缩性、前 负荷、后负荷和室壁和瓣膜运动异常。
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静息时冠脉血流占心排量的5％，最大活动时 能增至10％。右室冠脉血流在收缩期和舒张 期都有，其最大灌注速率发生在收缩峰值期。 左室冠脉血流只存在于舒张期，因此舒张期 在冠脉循环中十分重要。心率减慢时舒张期 延长可增加冠状血流。 冠脉闭塞等病理情况下，心内膜比心外膜更 容易缺血。
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冠状动脉灌注压（CPP）＝DBP－LVEDP ， 凡引起DBP 下降，或LVEDP 升高的因素， 都能导致CPP 下降。CPP在60－150mmHg 范围内冠状循环具有自动调节功能。因此冠 脉循环主要由DBP、LVEDP和心率（冠脉灌 注时间）决定。心肌缺血时，狭窄血管已达 扩张的极限，则内源性舒血管物质首先作用 于正常血管，正常心肌的冠脉血流增加而缺 血区的血流反而减少，称为“冠脉窃血”现 象。
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CVP的正常值为3-9mmHg或4-12cmH2O。 正常CVP波形有a、c、v三个正波和x、y两个负波。a波为心 房收缩形成，c波由三尖瓣关闭形成，v波由静脉回流形成。 房颤病人a波消失；三尖瓣狭窄、右室肥厚、肺高压、交界 性心律时出现较大的a波；三尖瓣反流x波下行支消失，出现 大的v 波 CVP的影响因素 CVP反映静脉回流与右室排血量之间的平衡，受心功能、血 容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力 等因素影响。