防疫各种表格(最新整理)
常规
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
群体性接种
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
应急
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
合计
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
121 10 300 300 -
- 300 -
卡介苗
1 1 剂/支 0 121 1 300 60 -
疫苗名称 生产企业 规格
批号 有效日期 数量
用途
疫苗运输工具：冷藏包 疫苗冷藏方式：冷藏包 运输温度记录： 启运至返回时行驶公里数：
运启
日期/时间
年 月 日 时 分
疫苗储存温度 冰排状态 环境温度
℃
℃
途中
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
1
表 1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位： 大唤起乡卫生院
疫苗名称
规格
水痘疫苗 HIB
23 价肺炎疫苗 口服轮状病毒疫苗
0.5ml/ 支
0.5ml/ 支
0.5ml/ 支
3.0ml/ 支
填表时间： 2016
年1 月
生产厂家
上年同 计划 期销量 进货量
长春祈健
50
北京绿竹
60
成都生物
120
兰州生物
60
流脑 A+C（结合）
流脑 A+C+Y+W135
乙脑(减毒)
7支
100 支
80 支
27 支
乙脑(灭活) 甲肝(减毒)
4支
60 支
38 支
26 支
5
甲肝(减毒冻干)
甲肝(灭活)
流感(全病毒)
流感(裂解)
流感(亚单位)
甲型流感(无佐剂)
水痘
0
Hib
轮状病毒
23 价肺炎
7 价肺炎
狂犬病疫苗
抗狂犬病血清
抗狂犬病免疫球蛋白
4
表 1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章）
2015 年 12 月 31 日
疫苗名称
上半年 库存数量
半年购入 （接收）数量
半年销售 （接种）数量
实库存数 备注
量
卡介苗
5支
0
1
0
乙肝(CHO)
27 支
60 支
27 支
60 支
乙肝(酵母) 脊灰(减毒二倍体)
0 45 粒
60 支 500 粒
记 录 温度(℃) 时间 冷藏 冷冻
记录 记录日期
人 上午
17 下午 上午
18 下午 上午
19 下午 上午
20 下午 上午
21 下午 上午
22 下午 上午
23 下午 上午
24 下午 上午
25 下午
上午 26
下午
上午 11
下午
上午 27
下午
上午 12
下午
上午 28
下午
上午 13
下午
上午 29
下午
上午 14
42
备用冷库 —
制冷机组
发电机
—
填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况
汇总后逐级上报。
填报日期： 2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）：
填报人：刘子中
8
表 2-3
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
记录日期
上午 1
下午 上午 2 下午 上午 3 下午 上午 4 下午 上午 5 下午 上午 6 下午 上午 7 下午 上午 8 下午 上午 9 下午 上午 10 下午
麻腮风 1 疫苗 2 麻腮疫苗 麻疹疫 1 苗2 A群 1 流脑疫
苗2 A+C 群 1 流脑疫苗 2 乙脑减毒1 活疫苗 2
1 乙脑灭 2 活疫苗 3
4
预防接种记录（二） 接种部位 疫苗批号 生产企业
接种单位
医生签字
15
疫苗与剂次 接种日期
甲肝减毒 活疫苗
预防接种记录（三） 接种部位 疫苗批号 生产企业
是否修复
修复日期
报废记录: 报废日期 报废原因
报废批准单位(盖章)
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。
7
表 2-2 2016 年冷链设备运转状况报表(各级通用)
出血热(Ⅰ价)
出血热(Ⅱ价)
出血热(双价)
10 支
10 支
0
报表人：
6
表 2-1
冷链设备档案表
设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机
设备编码： 003 设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹作负责人意见
年 月日
销毁时间
乡卫生院/街道社区卫生 服务中心负责人意见
年 月日
12
13
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
出生日期：
年
出生医院：
监护人姓名：
家庭住址：
省
村（居委会）
户籍地址：
省
过敏史：
接种单位联系电话：
（条形码）
发证单位(签章)：
儿童基本资料
性别：
下午
上午 30
下午
上午 15
下午
上午 31
下午
上午 16
下午
使用单位：
记 录 温度(℃) 时间 冷藏 冷冻
记录 人
填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录 2 次温度，间隔不少于 6 小时。
9
表 2-4
疫苗运输记录表（各级通用）
日期： 单号： 出入库类型： 运输疫苗情况：[规格]单位[剂/支或粒]，数量：单位[支或粒]
月日
出生体重:
与儿童关系：
市
县
千克 乡（镇、街道）
市
县
接种禁忌：
乡（镇、街道）
发证日期
年
月
日
14
疫苗与剂次 接种日期
乙肝 1 疫苗 2
3 卡介苗
1 脊灰 2 疫苗 3
4 1 百白破 2 疫苗 3 4 白破疫苗 麻风疫苗
预防接种记录（一） 接种部位 疫苗批号 生产企业
接种单位
医生签字
疫苗与剂次 接种日期
1日
供货 单位 疾控 中心 疾控 中心 疾控 中心 疾控 中心
备注
采购单位意见：
负责人签名：
时间：2016-1-1
2
表 1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：1 第一类 2 第二类 剂型：1 液体 2 冻干 3 丸剂 4 其他
规格：
剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：
3
表 1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：1 自毁型 2 一次性 生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年 月日
注射器属性：1 第一类 2 第二类 批准文号：
日期
出入库 类型
来源/
出入库数 库存数
去向单位 （支)
(支)
对方单位 本单位 经手人 经手人
备注
填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级 退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④ 表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
乙脑疫苗(减毒) 2 1 剂/支 0 121 9 260 260 -
- 260 -
乙脑疫苗(灭活) 4
-
-
-
甲肝疫苗(减毒) 1 1 剂/支 0 121 7 130 130
-
- 130 -
甲肝疫苗(灭活) 2
-
-
-
表 1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表
（各级通用）
填报日期：2016 年 1 月 1 日 总人口数 : 9749
疫苗和注射器
程 损
序 耗
剂 规格 系
次 数
数
乙肝疫苗
3 1 剂/支 0
填报单位（盖章）：
填报人： 刘子中
出生率 : 0.62%
流动人口系数 :2
目标 人口
数
预计 年底 库存
28 支 430 粒
32 支 115 粒
脊灰(减毒猴肾)
百白破(无细胞)
8支
150 支
127 支
31 支
白破
9支
20 支
20 支
9支
麻风
10 支
40 支
38 支
12 支
麻疹
麻腮 麻腮风
8支
50 支
45 支
13 支
流脑 A 群 流脑 A+C 群
14 支 0
40 支 80 支
43 支 64 支
11 支 16 支
-
- 100 -
麻腮风疫苗
1 1 剂/支 0 121 10 120 120
-
- 120 -
A 群流脑疫苗
2 5 剂/支 3 121 5 300 60
-
- 300 -
A+C 群流脑疫苗 2 1 剂/支 0 121 15 240 240 -
学校新冠肺炎疫情防控管理全套表格
学校新冠肺炎疫情防控管理全套表格
目录
疫区返乡人员家庭幼儿台账 (1)
与返乡武汉人员教师和幼儿家长接触师生台账 (2)
教职员工疫情防控期间行踪及健康台账 (2)
晨午晚检及全日健康观察记录 (4)
幼儿缺勤随访记录表（教师填写） (5)
保健主任缺勤幼儿回访统计表 (6)
幼儿疾病缺勤登记表 (7)
班级用品、物品消毒记录 (7)
各项工作检查记录表 (1)
卫生检查记录表 (1)
疫区返乡人员家庭幼儿台账填表人：填表时间：
与返乡武汉人员教师和幼儿家长接触师生台账填表人：填表时间：
教职员工疫情防控期间行踪及健康台账填表人：填表时间：
晨午晚检及全日健康观察记录
幼儿缺勤随访记录表（教师填写）
3＞210＞5
保健主任缺勤幼儿回访统计表
幼儿疾病缺勤登记表
注：指幼儿因疾病而缺勤时，保健主任进行的单独记录，与缺勤幼儿回访表格一同填写。
班级用品、物品消毒记录
各项工作检查记录表
卫生检查记录表。
防疫健康记录表
防疫健康记录表
本文档用于记录个人的防疫健康状况，旨在提供一种简单而有序的方式来记录自己的身体状况。
以下是该记录表的内容和使用说明：
1. 基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 健康状况记录
请根据上表，在相应日期下填写自己的体温、是否出现发热、咳嗽等症状以及是否曾去过疫情严重地区。
如有其他需要记录的信息，请在备注栏中填写。
3. 重要提醒事项
- 按照要求正确填写个人信息和健康状况记录。
- 如有健康异常或出现发热、咳嗽等症状，请及时就医并向相关部门报告。
- 如曾去过疫情严重地区，请注意观察自身健康状况，并主动配合当地的防疫工作。
请确保该记录表的准确性和及时性，以帮助维护个人和公共健康安全。
防疫台账等表格
防疫物资储备
防疫物资消耗
日期
口罩
消毒液
酒精
口罩
消毒液
酒精
备注
外来车辆信息统计表
序号
来访时间
离开时间
车牌号
车辆品牌
司机姓名
身份证号码
住址
联系方式
出发地点
有无风险地区行程史
司机身体情况
其他事项
备注
体温
发烧
乏力
轻咳
是否接触确诊或疑似病例
健康码颜色
消杀防疫情况
本表只登记车辆、司机信息，车上乘客登记在《外来人员信息统计表》，备注一栏填写来企业事由
疫情防护用品清单
名称
数量
适用对象
口罩
护目镜
手套
红外式体温枪
消毒液
消毒喷雾剂
手持式喷壶
企业消杀记录表
日期
时间
地点
消杀人员
备注
上班前、下班后必须消杀防疫，人员集中重点区域应多次消杀。
企业员工每日体温登记一览表
姓名
进厂时间
体温记录
测量日期
备注
早上
下午
外来人员登记表
序号
来访时间
姓名
身份证号码
联系方式
单位
家庭住址
来访事由
体温（℃）
有无风险地区行程史
绿色二维码
备注
一周值班表
时间
值班领导
联系电话
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六பைடு நூலகம்
星期日
防疫台账等表格
防疫台账等表格防疫物资储备及消耗台账：日期。
口罩。
消毒液。
酒精。
备注防疫物资储备：口罩、消毒液、酒精。
防疫物资消耗：记录每日口罩、消毒液、酒精的消耗情况。
外来车辆信息统计表：序号。
时间。
车牌号。
车辆品牌。
司机姓名。
司机身份证号码。
有无风险。
出发地区。
联系方式。
目的地点。
行程史。
是否接触确诊或疑似病例。
其他事项。
司机体温。
司机健康码颜色。
消杀情况。
备注记录外来车辆信息，包括车辆品牌、司机姓名、身份证号码、有无风险、出发地区、联系方式、目的地点、行程史等信息。
记录司机体温、健康码颜色和消杀情况，确保防疫工作的开展。
疫情防护用品清单：名称。
数量。
适用对象口罩。
数量。
员工、外来人员护目镜。
数量。
员工、外来人员手套。
数量。
员工、外来人员红外式体温枪。
数量。
员工、外来人员消毒液。
数量。
办公场所、公共区域消毒喷雾剂。
数量。
办公场所、公共区域手持式喷壶。
数量。
办公场所、公共区域记录疫情防护用品清单，包括口罩、护目镜、手套、红外式体温枪、消毒液、消毒喷雾剂、手持式喷壶等。
企业消杀记录表：日期时间。
地点。
消杀人员。
备注记录每日消杀情况，包括消杀时间、地点、消杀人员等信息，确保办公场所、公共区域的消杀工作得到落实。
企业员工每日体温登记一览表：姓名。
进厂时间。
体温记录。
测量日期。
备注记录员工每日体温情况，包括进厂时间、体温记录、测量日期等信息，确保员工身体状况得到监测。
外来人员登记表：序号。
来访时间。
姓名。
身份证号码。
联系方式。
单位。
家庭住址。
有无风险。
体温。
绿色二维码。
来访事由。
地区。
行程史。
备注记录外来人员信息，包括来访时间、姓名、身份证号码、联系方式、单位、家庭住址、有无风险、体温、绿色二维码、来访事由、地区、行程史等信息，确保外来人员防疫工作得到落实。
一周值班表：时间。
星期一。
星期二。
星期三。
星期四。
星期五。
星期六。
星期日记录一周值班情况，确保企业防疫工作得到落实。
2020年开学复课疫情防控综合实用表格
学校外来人员信息登记表
当日值班校领导：
注：该表在学校大门口使用。
-1-
附表2
学校缺勤师生员工追踪记录表勤原因：发热、确诊、医学隔离、事假等。
学校隔离室临时留观人员信息登记表
-3-
附表8
-4-学校晨午晚体温检测登记表
班级：
注：该表在班级教室使用。
附表7
学校师生员工进校登记表
学校值班领导：
注：该表在学校大门口使用。
-5-
附表8
-6-学校重点场所体温检测登记表
测温值班人：地点：
注：重点场所指教学楼、食堂、宿舍、阅览室等部位。
附表7
学校环境卫生清洁消杀登记表
注：该表由负责校园环境消毒消杀人员填写存档。
-7-
附表8
-8-学校防疫物资进库登记表
责任人：
注：该表在防疫物资仓库使用。
附表9
学校防疫物资发放登记表
责任人：
-9-
注：该表在防疫物资仓库使用。
附表10
学校食堂饭菜留样记录表责任人：
-10-
注：该表在学校食堂使用
附表11
学校宿舍夜晚值班记录表
值班人：月日
注：该表学校宿舍夜晚值班使用。
-11-。
7新冠病毒防疫期间各类台帐样表：疫情防控统计表
填报单位（行业主管部门）： 日
序号
工程名称
施工单位
建设工程疫情防控工作统计表
填报人员：
联系电话：
时间： 年 月
复工时间
复工人数
两周内有 湖北往来
史人数
复工人员排查情况
两周内与 湖北地区 人员接触
人数
两周内从 湖北之外 地区回蓉
人数
与新型冠 状病毒感 染的肺炎 病例接触
人数Βιβλιοθήκη 异常人员及采取措施情况有发烧咳 嗽等症状
人数
隔离观察 人数
疑似病例 人数
确诊人数
行业主管 部门督导
情况 （次）
1
2
3
4
5
备注：1.仅复工项目填报； 2.此表由复工项目填写报行业主管部门汇总；各部门于每日16:00前汇总报公司安质部。
门诊疫情防控统计表
门诊疫情防控统计表
日期：[填写日期]
总体情况
截至目前，本门诊所共计接诊患者 [填写总数] 人。
疫情情况
确诊患者
截至目前，本门诊所共有确认感染新冠病毒的患者 [填写数量] 人。
疑似患者
目前，本门诊所共有疑似感染新冠病毒的患者 [填写数量] 人。
已治愈患者
经过治疗，本门诊所共治愈出院患者 [填写数量] 人。
死亡患者
不幸的是，本门诊所共有因新冠病毒病情恶化而不治身亡的患者 [填写数量] 人。
防控措施
为应对疫情，本门诊所严格执行以下防控措施：
1. 患者入院前必须进行体温检测；
2. 所有患者都必须佩戴口罩；
3. 患者间保持适当的距离，避免人员聚集；
4. 每日消毒门诊所的公共区域；
5. 医务人员须定期进行核酸检测。
下一步工作
为更好地控制疫情，本门诊所将继续密切关注患者病情，并加强防控措施的执行。
同时，我们也将加强与相关部门的协作，确保疫情得到及时有效的控制和治疗。
统计更新
本统计表将每日更新，以反映最新的疫情情况。
感谢各位医务人员的辛勤工作和付出！
请大家继续保持警惕，注意个人防护，共同为防控疫情作出努力！。
疫情防控登记表-模板样本
疫情防控登记表-模板样本
1. 填表说明
该登记表用于收集人员的疫情相关信息，旨在加强疫情防控工作，保护大家的健康和安全。
填表时，请提供真实准确的信息，并配合相关的防控措施。
2. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
3. 健康状况
请在以下选项中标记适用的情况：
- [ ] 有发热症状或体温超过37.3摄氏度
- [ ] 有咳嗽、咳痰、喉咙痛等呼吸道症状- [ ] 有乏力、肌肉酸痛等不适症状
- [ ] 近14天内曾接触过确诊或疑似感染者- [ ] 近14天内曾到过疫情严重地区
- [ ] 近14天内曾乘坐过公共交通工具4. 旅行史
请填写近一个月的旅行情况：
日期 | 目的地 | 是否有疫情风险地区
--- | --- | ---
[日期1] | [目的地1] | [是/否]
[日期2] | [目的地2] | [是/否]
[日期3] | [目的地3] | [是/否]
5. 签字确认
我确认以上填写的信息是真实准确的，并承诺在疫情防控期间按照相关规定配合工作人员的检查和管理。
- 签名：
- 日期：
请注意：以上信息将由相关部门保密处理，仅用于疫情防控目的。
卫生防疫记录表模版
卫生防疫记录表模版
1. 背景
为了保障员工和客户的健康与安全，我们需要建立一份卫生防疫记录表模版。
该表将用于记录定期进行的防疫措施和清洁工作的情况，以确保卫生状况达到标准并及时采取必要的补救措施。
2. 卫生防疫记录表
表格结构
表格将包含以下列：
- 日期：记录该次防疫措施或清洁工作的日期；
- 措施/工作描述：简要描述该次防疫措施或清洁工作的内容；
- 负责人：执行该次防疫措施或清洁工作的责任人；
- 检查员：对该次防疫措施或清洁工作进行检查的责任人；
- 结果/问题：记录该次防疫措施或清洁工作的结果或存在的问题。
示例：
使用方法
每次进行防疫措施或清洁工作时，负责人将填写该次操作的日期、措施/工作描述以及自己的姓名。
之后，检查员将对该次操作进行检查，记录检查的日期和自己的姓名，并填写该次操作的结果或存在的问题。
记录表应作为工作流程的一部分储存，以便日后参考和审查。
3. 保密性和数据保护
4. 定期审查和更新
卫生防疫记录表应定期进行审查和更新，以确保其内容的准确性和适用性。
如果发现任何需要修改或补充的地方，应及时进行调整，并通知相关人员关于更新的信息。
5. 免责声明
该卫生防疫记录表仅为了指导和记录卫生防疫工作，不代表法律咨询或法律意见。
在执行具体操作时，请遵循相关法律法规和政策，并寻求法律专业人士的建议。
以上为卫生防疫记录表模版的内容，如有疑问或需要进一步辅助，请随时与我们联系。
中小学(幼儿园)疫情防控期间健康状况登记表模板
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；