2016年欧美心衰诊疗指南十大亮点
2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读
•专家论坛•2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读曾学寨刘德平100730北京医院心内科国家老年医学中心通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping@263. netD01：10. 3969j. issn. 1007-5410. 2016. 05. 004【关键词】心力衰竭，充血性；指南解读Interpretation of 2016 ESC guideline for the diagnosis and the treatment of chronic heart failureZeng Xuezhai ,Liu DepingDepartment of Cardiology, B eijing Hospital, National Center of Gerontology, Beijing 100730, ChinaCorresponding author -.Liu Deping,Email ：lliudeping@263. net【Keywords】Heart failure，congestive; Interpretation of guideline在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆 地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,H F r E F)患者住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但近30年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和 可治疗的疾病。
结合近年来临床研究进展,2016年 欧洲心力衰竭指南[1]较2012年版增加了不少新内 容，提出了新理念。
新指南对心力衰竭的定义、分 类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰 的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据 应用到心力衰竭诊治决策中。
1心力衰竭类型及诊断标准2016年欧洲心力衰竭指南根据左室射血分数(l e f t ventricular ejection fraction,L V E F)将心力衰竭 分成3种类型:HFrEF、射血分数中间范围的心力衰竭（heart failure with midrange ejection fraction, H F m r E F)、射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,H F p E F),并提出了明确的诊断标准（表1)。
2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征 症状+体征
可疑心衰 （非急性发作）
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建） 高血压病史 心脏毒性药物接触史 使用利尿剂 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查 肺部啰音 双侧脚踝浮肿 心脏杂音 颈静脉怒张 心尖搏动位置改变 3.心电图 存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开 展检测脑钠肽
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ
2016年年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南2016-07-01 09:24 来源：丁香园作者：iang字体大小-|+5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。
与2012 年ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；（3）制定一套新的心衰诊断流程；（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义2. 心衰诊断流程3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐4. 心衰患者诊断检查推荐5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐10. 心衰合并房颤治疗推荐11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐13. 心衰合并心动过缓治疗推荐14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐17. 急性心衰检查推荐18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐19. 急性心衰药物治疗推荐20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐21. 心源性休克患者管理推荐22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐指南中的「彩蛋」：玩味《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》2016-06-16 12:05 来源：丁香园作者：麦憬霆字体大小-|+看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。
2016ESC心衰指南
征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音 和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Internal Use Only
指南对预防心衰措施的部分推荐
推荐内容 推荐 级别 证据 水平
推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命 对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀， 以预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生
Internal Use Only
ACEI、β受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用
•
除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗， 以减少心衰住院和死亡风险 除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状性HFrEF患者的 治疗，以减少心衰住院和死亡风险
Internal Use Only
2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)
为预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐治疗高血压 推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀 推荐无症状的左室功能障碍患者应用
推荐三
ACEI
推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗 史患者使用β受体阻滞剂
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新亮点
AHF的容量管理
• 利尿剂“阈剂量” • 制动现象：足量利尿剂即出现反应性下降 • 低钠、低氯血症 • 利钠反应减弱或消失 • 低氧血症和酸中毒 • 低蛋白血症 • 严重感染 • 肾功能不全 • 低血容量
AHF的容量管理
1.更换利尿剂种类 托拉噻咪 呋噻米 布美他尼 2.联合应用利尿剂 噻嗪类和/或螺内酯 3.更改用药的方法
应用指征： 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是 否适宜的重要指标。 SBP>110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用； SBP:90～110mmHg之间的患者应谨慎使用； SBP<90mmHg 的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率
HF-pEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心
2016年ESC指南更新亮点（四）---诊断流程更新
强调无症状，无心衰，增加NT-proBNP切割值排除法
指南在急性心衰诊断流程中强调，所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐 检测血浆利钠肽水平，以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难（1， A）。利钠肽包括BNP、NT-proBNP和MR-proANP 。
对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题
1. 是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体 征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？
2. 急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急 处置，如：心律失常或ACS？
3. 重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致 重要脏器低灌注（心、脑、肾）
• 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物，包括联合 ACEI（如不能耐受则选用ARB）、B阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 （MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI 替换为脑啡肽酶抑制剂／缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征 的患者，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。
2016ESC急慢性心衰指南
推荐使用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊。
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
推荐内容 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命推荐治疗高血压。 对于有 CAD 或存在 CAD 高风险的患者，无论其是否存在左室收缩功能不全，为了预防或延缓心 衰的发作和延长寿命，推荐用他汀治疗。 对于吸烟或过量饮酒的人，为了预防或延缓心衰的发作，推荐戒烟咨询和治疗，减少酒精摄入量。 为了预防或延缓心衰的发作，应考虑治疗其他的心衰危险因素（如肥胖，血糖异常）。 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，应考虑用恩格列净治疗 2 型糖尿病。 推荐用ACEI治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延 长寿命。 推荐用ACEI治疗没有心肌梗死病史、存在无症状性左室收缩功能不全的患者， 以预防或延缓心衰的发作。 对于稳定性CAD患者，即使没有左室收缩功能不全，应考虑用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发作。 推荐用β 受体阻滞剂治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的 发作和延长寿命。 推荐级别 证据水平 I I I IIa IIa I A A C C B A
I
IIa I I
B
A B B
为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用 ICD： A）急性心肌梗死后至少40天，缺血性的无症状左室收缩功能不全（LVEF≤30%）； B）接受了优化的药物治疗，非缺血性、无症状性扩张型心肌病（LVEF ≤30%）；
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
对于LVEF长期降低的无症状患者，无论病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰风 险 。β 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。 本指南将恩格列净推荐用于 2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具 有里程碑意义的EMPA-REG研究。 对于年龄≥40岁、AMI 后，无症状缺血性左室收缩功能不全（LVEF<30%）的患者， 为延长寿命，推荐用植入式心脏复律-除颤器（ICD） 。 在STEMI的最早期，行直接PCI以减少梗死面积，可降低随后LVEF发生显著减少和发 生HFrEF的风险。在一次心梗后，尤其是伴有左室收缩功能不全时，立即启动ACEI、 β 受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此 。
两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点
两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点我国心血管持续上升加上人口老龄化加剧，心血管病终末阶段的心力衰竭患者人数持续增长。
据晚近部分地區的调查，我国心力衰竭患病率可能已达到1.3%，现症患者约有800万～1000万，中国可能已经成为拥有全球最大的心力衰竭患者群的国家。
对心力衰竭进行有效的防控是国内心血管医生当前和未来的工作重点。
在第七届中国心力衰竭论坛上，大会共同主席、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、北京医院心血管内科主任杨杰孚教授阐述了2016年心力衰竭诊断和治疗国际两大权威指南的亮点。
2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）在线发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。
这是对2012年版指南较为全面的更新。
同日发布的美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）的最新指南，只是针对2013年心力衰竭治疗药物指南的更新，提出两种新型治疗药物的重要更新。
心力衰竭诊治十大亮点要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。
推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估（根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集）、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。
非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者（非急性），进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史——冠心病病史（心肌梗死、血运重建）、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查——啰音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图（任意异常），以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL），如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭（基于相关证据）要明确病因并开始适当治疗。
ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质（NPs）应用于排除心力衰竭。
2016欧洲心衰指南解读
排除非急性心衰的BNP切点水平
• NT-proBNP≥125pg/mL • BNP≥35pg/mL
BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
推荐
利尿剂
• • 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。 对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。
推荐 级别
证据 水平
I IIa
B B
ARNI(LCZ696)
• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代 ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音 和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
仍有症状、LVEF≤35%？ 是 加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量) 仍有症状、LVEF≤35%？ 是
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
OMT VT/VF LVEF≤35%
能耐受 ACEI(或ARB) 使用ARNI代替ACEI 是 考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
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杨杰孚：心力衰竭的规范化治疗2015-07-01 来源：医脉通在2015年东北心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教授做了题为“心力衰竭的规范化治疗”的精彩报告。
杨教授指出，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。
欧、美及中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的心排出量下降及一系列复杂临床综合征。
指南推荐了心衰诊断及判断严重程度所需要检查，必做的常规检查包括超声心动图、心电图、血常规及生化、胸片与BNP及NT-proBNP等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素及PET与负荷超声、食道超声等。
一、BNP和NT-proBNP的新运用在诊断和鉴别方面，BNP＜100 pg/ml与NT-proBNP＜300 pg/ml可作为急性心衰的排除标准，但BNP＞100 pg/ml与NT-proBNP＞300 pg/ml不作为诊断标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性因素也会影响BNP水平；BNP＜35 pg/ml与NT-proBNP＜125 pg/ml作为慢性心衰的排除标准。
动态监测可作为评价心衰疗效的辅助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%是治疗有效的标准。
循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度及稳定心衰患者无需限盐限水。
二、HFrEF的药物治疗1、心衰治疗“金三角”指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。
ACEI/ARB适应症包括：①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类，A 级）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。
指南推荐ARB仅作为患者不能耐受ACEI时的替代治疗。
所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞）或不能耐受（Ⅰ类，A级）。
β受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择性与兼有α及β受体阻滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性或无ISA药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。
2、醛固酮受体拮抗剂2014年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即LVEF≤35%及NYHAⅡ~Ⅳ级的患者、已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）与AMI后LVEF≤40%且有心衰症状或既往有糖尿病史的患者（Ⅰ类，B级）均可使用此类药物。
研究证据显示，早期使用醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后。
3、利尿剂有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。
但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容量的效果不明显，还可致电解质紊乱，对低钠无效。
新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。
适应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损害倾向的患者。
该药作用于集合管，抑制水分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利尿效果。
4、地高辛地高辛适应症包括已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂而仍持续有症状、LVEF≤45%、伴有快速心室率的房颤患者。
用药剂量0.125~0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用者不轻易停用，NYHA Ⅰ级不应用。
5、伊伐布雷定SHIFT研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。
窦性心律的HFrEF患者在使用推荐剂量的ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然≥70 次/分，持续有症状，可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）慢性HFrEF药物治疗“新五步”慢性HFrEF的非药物治疗部分三、心衰合并房颤的处理1、心室率控制慢性心衰患者合并持续性/永久性房颤单药治疗时首先β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），不能耐受者，推荐地高辛（Ⅰ类，B级），以上两者均不耐受者可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）；联合治疗中对β受体阻滞剂反应欠佳者可加用地高辛（Ⅰ类，B级），β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受者，可在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级），治疗效果仍不理想或不耐受者可行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）。
急性心衰患者如无抗凝禁忌，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（Ⅰ类，A级）；为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（Ⅰ类，C级）。
无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药，特别是EF＜40%的患者（Ⅲ类，A级）。
2、节律控制慢性HFrEF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb类，C级）；胺碘酮用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（Ⅱb类，C级）。
急性心衰患者如存在血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（Ⅰ类，C级）；如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48小时或TEE没有左房血栓证据，应当行电复律或药物复律（Ⅰ类，C级）。
无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药，特别是EF＜40%的患者（Ⅲ类，A级）。
四、心衰合并室性心律失常的处理慢性心衰合并室性心律失常患者有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（Ⅰ类，A级）；已植入ICD，仍出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（Ⅰ类，C级）；不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱb类，C级）；如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。
其他抗心律失常药（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应用于HFrEF患者（Ⅲ类，A级）。
急性心衰合并室性心律失常患者血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（Ⅰ类，C级）。
总结1.ProBNP＜300 pg/ml或BNP＜100 pg/ml可排除急性心衰或慢性心衰恶化；Pro-BNP＜125 pg/ml或BNP＜35 pg/ml可排除慢性心衰。
2.轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐限水。
3.液体潴留患者首先应用利尿剂改善症状，对于严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；继以ACEI或β受体阻滞剂，尽早两药联用。
4.ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂构成了HFrEF治疗的“金三角”可改善患者预后；利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等可改善HFrEF症状。
5.醛固酮受体拮抗剂适应症范围由心功能Ⅲ~Ⅳ级扩大到Ⅱ级；使用ACEI、β受体阻滞剂、MRA后EF 仍≤35%且存在症状，推荐使用伊伐布雷定。
6.心脏再同步化治疗（CRT）适应症心功能条件由NYHAⅢ~Ⅳ级扩大到NYHAⅡ级，EF≤35%；对QRS宽度有更严格的限制，强调LBBB图形QRS时限≥130 ms，非LBBB图形QRS≥150 ms。
7.强调指南导向的药物治疗，建立以患者为中心的心衰管理系统，加强患者教育、随访和康复治疗。
心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。
[GWICC2014]高修仁：难治性心力衰竭的管理2014-10-28 来源：医脉通在上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评估和治疗。
一、难治性心衰的定义与诊断难治性心衰（refractory HF）又称进展性心衰（advance HF）或终末期心衰（end-stage HF）。
ACCF/AH将其划分为D阶段的心衰。
2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等”。
2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜1354mmol/l 者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。
对于已经确诊者，应首先考虑：冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？血运重建带来的获益与可行性如何？对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。
二、难治性心衰的监测1、无创监测（I，B）床旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。
密切监测体温、动脉血气、心电图、血常规与生化常规等。
有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者加强监测很有必要。
2、有创监测右心导管（IIa，C）：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（I，C）；急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。
外周动脉插管（IIa，B）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查，PiCCO监测。
肺动脉插管（IIa，B）：不常规应用。
3、生化标志物监测（I，A）BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰急性发作者，BNP ＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。
急性心衰发作时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：＜50岁成人，NT-proBNP＞450ng/L；50-75岁，NT-proBNP＞900ng/L；＞75岁，NT-proBNP＞1800ng/L；肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP＞1200ng/L。