《心内科病例》PPT课件
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心内科ccu病例课件
病情演变
2021-02-13 患者无发热，无胸闷气急。右下肢肿胀明显消退好转。心 率86次/分，血压：123/59mmHg. SO2：99%
(20210213)血常规:白细胞计数 19.80 10^9/L|中性粒细胞% 83.2 %|血红 蛋白 187 g/L|血小板计数 107.00 10^9/L|
各项指标显著好转。
出院情况
2021-02-26 患者无胸闷气急。无下肢疼痛红肿。 查体：神清，气平，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率
82次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及 病理性杂音，未及心包摩擦音。双下肢无浮肿。 BP115/70mmHg。 (20210225):胆汁酸 4.6 umol/L |谷丙转氨酶(干片法) 82.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 37.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 131 u/L|GGT〔干片法〕 148 u/L|总胆红素(干片法) 9.4 umol/L|直接胆红素(干片法) 0.00 umol/L|总蛋白〔干片法〕 66 g/L|白蛋白(干片法) 40.0 g/L|白球比例 1.54 | (20210225):白细胞计数 6.60 10^9/L |中性粒细胞% 66.8 %|血红蛋白 132 g/L|血小板计数 247.00 10^9/L (20210225):D-D二聚体 0.45 mg/L |
辅助检查
(20210202)血气:pCO2 4.31 kpa |pO2 15.95 kpa|pH 7.43 (20210202):凝血酶原时间 12.70 s |凝血酶原时间INR 1.18 |局部凝血活酶时间
34.3 秒|纤维蛋白原 3.35 g/L|凝血酶时间 13.00 秒|D-D二聚体 0.21 mg/L|抗凝血 酶活性测定 88 %|纤维蛋白(原)降解产物 1.30 mg/L| (20210202)血常规:CRP <8 mg/L |白细胞计数 4.91 10^9/L|中性粒细胞% 73.3 %|血 红蛋白 141 g/L|红细胞压积 39.8 %|平均红细胞体积 86.1 fl|平均血红蛋白量 30.5 pg|平均血红蛋白浓度 354 g/L|血小板计数 142.00 10^9/L| (20210202):肌红蛋白 74.10 ng/ml |CK-MB(mass) 40.2 ng/ml|肌钙蛋白 12.524 ng/ml| (20210202):proBNP 4487.00 pg/ml |钠(干片法) 135.0 mmol/L|钾(干片法) 3.50 mmol/L|氯(干片法) 104.0 mmol/L|尿素氮(干片法) 4.3 mmol/L|肌酐(干片法) 79.9 umol/L|尿酸(干片法) 379.90 umol/L|胆汁酸 4.5 umol/L|谷丙转氨酶(干片法) 27.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 78.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 67 u/L|GGT〔干片法〕 28 u/L|总胆红素(干片法) 7.7 umol/L|直接胆红素(干片法) 0.00 umol/L|总蛋白〔干片 法〕 61 g/L|白蛋白(干片法) 36.3 g/L|白球比例 1.47 |肌红蛋白 68.60 ng/ml|CKMB(mass) 33.6 ng/ml|肌钙蛋白 12.030 ng/ml|
心内病例讨论课件
06
病例总结与讨论
病例诊断思路及依据
• 患者为中年男性，既往有高血压、糖尿病病史，无胸痛、胸闷等典型表 现，体检发现心脏杂音，超声心动图检查示左心房内径增大，二尖瓣中 重度关闭不全，诊断思路首先要考虑患者是否存在冠心病。
• 根据患者病史、症状、体征及辅助检查，排除了冠心病、心肌炎等常见 心脏疾病，结合患者长期高血压、糖尿病病史，考虑诊断为高血压性心 脏病。
CT和MRI等其他影像学检查及解读
总结词
CT和MRI等其他影像学检查可以提供更 详细的图像信息，帮助医生评估心脏的 结构和功能，以及诊断心肌病和其他心 脏病。
VS
详细描述
CT和MRI等其他影像学检查可以提供更 详细的图像信息，帮助医生评估心脏的结 构和功能。CT检查通常使用X射线和计算 机技术，生成心脏的横断面图像。MRI检 查则使用磁场和射频脉冲，生成心脏的横 断面和矢状面图像。这些图像可以显示心 脏腔室的大小和形状变化，心肌的厚度和 硬度变化，以及心脏瓣膜的开闭情况等。 通过对这些图像的分析，医生可以诊断心 肌病和其他心脏病。
激动时加重。休息后可缓解。
既往史
患者有高血压病史10年，一直服 用降压药。
既往史和家族史
既往史
患者有高血压病史10年，一直服 用降压药。无糖尿病、高脂血症 等慢性病史。
家族史
患者家族中有心脏病史，其父和 兄均因心脏病去世。
02
心电图解读
心电图基础知识
心电图的基本构成
心电图是通过导联系统收集心脏的电活动，将其记录成图 形的方法。每个心电图都有一个P波、QRS波群、T波和U 波。
高血压性心脏病与二尖瓣关闭不全等 瓣膜疾病之间存在一定关联，需在临 床实践中加以重视。
对于存在心脏杂音的患者，应进一步 检查明确病因，避免漏诊或误诊。
心内科病例讨论 ppt课件
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40
正确封管的方法（正压脉冲式）
肝素封管法（0.9%NS+1/2肝素钠）
生理盐水封管法
可来福无针密闭输液接头封管法
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41
发生导管阻塞时,应立即用尿激酶500U/ml溶栓,然后尽量 往外吸出血栓,不可强行挤压、推注药物,若无效,尽快更 换导管。
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42
合理输液
注意起搏和感知功能是否正常（通常大于自身 心率10次以上）
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29
起 搏 器 功 能 失 调 的 主 要 原 因 ： A导管电极与脉冲发生器连接不紧。 B C D E感知失灵。 电 起 电 极 搏 源 导 阈 管 值 不 脱 升 足 位 高 。 。 。
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30
感知部位在心室
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7
心肌肌钙蛋白 8.3ug/ml
正常范围0.00-0.04ug/ml
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8
血生化：ALT
79u/l
LDH
556u/l 尿蛋白（+﹣）
尿常规：RBC(3+) 血凝： 凝血酶原t:12.1s
尿葡萄糖（1+） 尿胆红素（1+ ）
纤维蛋白原：6.07g/l
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9
临床表现
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21
6.9 停力月西、芬太尼 患者时有烦躁不安，同时间断有 自主呼吸，双肺无明显干湿啰音，给予醒脑静营养脑细 胞。 6.10 神志清楚，双侧瞳孔直径 2mm ，对光反射存在，痰 鸣音明显，气管插管吸出物痰培养提示：对多种药物耐 药性。呼吸科会诊后，患者自主呼吸恢复，调呼吸机参 数为频率10次/分，FiO 50%。
心内科病例分享PPT精品课程课件讲义
糖尿病15年
冠心病15年 心肌梗死13年 双下肢动脉硬化闭塞症1年
二、入院诊断
肺部感染 重症肺炎 休克原因待查 高血压病（3级 极高危）
冠心病 陈旧性心肌梗死（下壁）PCI术后 2型糖尿病
双下肢动脉粥样硬化闭塞症
四、诊治经过
液体
感 染
血 压
血 糖
呼 吸 环 境 心 衰
营 养
1.体温变化
替考
2.WBC/N趋势图
4. 抗生素使用
哌拉西林舒巴坦4/5-19/5
伏立康唑
美罗 替考
替加环素 米诺环素胶囊29/4-19/5
复方磺胺甲恶唑
万古
国外文献报道及《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防
控专家共识》指出：对鲍曼不动杆菌感染，可选用舒巴
坦及含有舒巴坦的B内酰胺类抗生素的复合制剂、碳青
及氨基糖苷类等，有时需联合用药以提高治愈率[1]。
1.现病史
体温最高达39.7℃
WBC 12.75X109/L，N 90.61%
进行性呼吸困难，血氧饱 合度下降
诊断为“肺部感染”
2.入院体检
T 37.5℃，P 122次/分，R 21次/分， BP 115/64mmHg，SP02 90%
心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺 可闻及广泛湿罗音
皮肤可见花斑
双足动脉搏动未触及，8X8cm巨大溃 疡并化脓，双足紫绀，皮温低。
适应证 推荐剂量
负荷量（SBP>100mmHg）,10min,静推，12-24ug/kg
维持量：0.05-0.2ug/kg/min,依血压而定(GS45+12.5mg)
药物联合应用
低血压患者可应用去甲肾上腺素 多巴酚丁胺可减量
不良反应
病例书写心内科PPT课件
如何写好病历
心内科
1
病历书写要求
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴、
阳性体征 完整性：各资料按序收集
2
大病历的书写
3
主诉
精准 术语 避免应用诊断用语 特殊情况下，“白血病复发两周，规律化
疗入院” 无症状，可用：
体检发现右上肺肿块三天 体检发现血压增高一年
28
29
隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy
（－），移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
3、门诊资料：动态心电图（大庆市第四医院 2012-11-2）：窦性
心律，动态心电记录总心搏：101206次，平均心率：76次/分，最快心
一.病例特点： 1.患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2010、
9、20。 2.主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐
转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3.既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、
手术史，无药物过敏史，无输血史。 4.查体：
14
范文
15
诊断依据
重点突出 简明扼要 有理有据 有诊断意义的阳性体征
3、顶格书写病例特点 内容与格式为： 1）患者系(老中青年)，男/女性，病程有多长时 间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床 鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史等。
4、体格检查 5、辅助检查
13
范文
2010-10-7 15：35 首次病程记录 患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转 移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
心内科
1
病历书写要求
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴、
阳性体征 完整性：各资料按序收集
2
大病历的书写
3
主诉
精准 术语 避免应用诊断用语 特殊情况下，“白血病复发两周，规律化
疗入院” 无症状，可用：
体检发现右上肺肿块三天 体检发现血压增高一年
28
29
隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy
（－），移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
3、门诊资料：动态心电图（大庆市第四医院 2012-11-2）：窦性
心律，动态心电记录总心搏：101206次，平均心率：76次/分，最快心
一.病例特点： 1.患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2010、
9、20。 2.主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐
转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3.既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、
手术史，无药物过敏史，无输血史。 4.查体：
14
范文
15
诊断依据
重点突出 简明扼要 有理有据 有诊断意义的阳性体征
3、顶格书写病例特点 内容与格式为： 1）患者系(老中青年)，男/女性，病程有多长时 间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床 鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史等。
4、体格检查 5、辅助检查
13
范文
2010-10-7 15：35 首次病程记录 患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转 移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
心内科常见疾病ppt课件
心肌梗死
6.保持二便通畅，多进食新鲜蔬菜、水果等 纤维素丰富的食物，利于通便，避免排便 用力而发生意外。 7.保证充足的睡眠。胸痛持续不缓解，及时 告知医生、护士，并绝对卧床、停止一切 活动。
心绞痛
定义：心绞痛的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血
液和氧不能满足心肌需要的结果，其特点为阵发性前胸疼痛 和压迫感，主要位于胸骨后，可放射至心前区，左上肢和颈 部，持续几分钟之久，经休息或舌下含服硝酸甘油后症状迅 速消失，如含硝酸甘油不能缓解，持续心绞痛时，有可能发 生心肌梗塞，应尽快到医院就诊。有些病人发病时并非典型 的心前区痛，可能表现为上腹部不适或疼痛，颈部疼痛
心肌梗死
1.克服焦虑、恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的 信心。 2.保持病房安静、整洁、舒适、减少家属探访， 避免紧张和刺激。 3.饮食原则：前3日进食清淡、易消化的流质饮食， 以后逐渐过渡到低盐（2g/d）低脂半流质饮食。 忌食油炸、腌渍食物，少食动物内脏、蛋黄、鱿 鱼等高胆固醇食物。宜少量多餐，禁食过冷、过 热或刺激性食物，以减少心脏负担。
风湿性心脏瓣膜病
3. 生活习惯：注意保持良好的生活习惯，少熬夜， 避免劳累。 4. 预防感染：平时可适当锻炼，增强体质，防止感 冒等呼吸道炎症，如果患有牙周炎、破溃、泌尿系 感染等。应该及时就医，并主动向医生讲解自己曾 接受过心脏瓣膜手术，并准确提供自己目前的用药 情况。 5.就医：一旦身体不适，应该在医生指导下用药， 不可自己随便使用感冒药和抗生素等药物
充血性心力衰竭
7、服用洋地黄类制剂时，严格遵守医嘱，不可随意增减剂量或停药。 服用前要数脉搏，若脉搏<60次/分，应立即停药并报告医生。如出现恶 心、呕吐、食欲减退、黄视或绿视等毒性反应时，及时告诉医护人员给 予处理。 8、在服用利尿剂尿量多时，多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的 食物。当出现倦睡、 肌肉无力、腹胀、恶心等低血钾症状时，应报告医 生，并遵医嘱给予补钾药物。
心内科病例讨论PPT课件
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 不同ACEI对地高辛血药浓度的影响不同，服用地高辛0.25mg/d，联用卡托 普利可使地高辛血药浓度升高29.6%，而地高辛血药浓度达稳态后，加用雷米
普利对地高辛血药浓度无显著影响.
利尿药 保钾利尿药螺内酯抑制肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，可使地 高辛血药浓度增加2～3倍。 排钾利尿剂如噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等可使电解质紊乱致低血钾，在低
• 地高辛在肝脏中代谢20%，肝药酶诱导剂如：苯巴比妥、苯妥英
钠、保泰松、乙胺丁醇、异烟肼、利福平等可增肝药酶活性，加速地 高辛代谢，使其血药浓度降低
地高辛的药物相互作用
大环内酯类：
地高辛口服后部分被肠内厌氧菌、双歧杆菌等细菌代谢为无强心作用的双氧
地高辛和双氢地高辛苷元。大环内酯类可抑制了肠道细菌，阻断了这一代谢过程 ，导致地高辛血药浓度明显升高。
交感神经兴奋、儿茶酚胺↑
自律性增高、中毒表现
Reinbach R,Villa L,Giraudo P, et a1．Digoxin plasma levels in four different prescription schedules of common use in clinical practice[J],Rev Med Chil,2003,131:373-380
患者诉食欲不振、 恶心呕吐，考虑：1. 胃肠道淤血引起， 加用多潘立酮、甲 氧氯普安 2.考虑地 高辛中毒，测地高 辛浓度
患者仍诉恶心呕吐， 地高辛血药浓度 3.96ng/ml,予以停用 地高辛
治疗时血清浓度范围应在0.5-2.0 ng/ml。如发生恶心、呕吐、视觉异常、心律失常等表现，需警惕洋地黄中毒的可能。
不良反应
心内科病历分析 PPT课件
讨论
福建医科大学附属第一医院心内科 卢卓强
患者卢XX，男，53岁，以"突发胸痛18小 时"为主诉入院。患者于18小时前睡觉时突 发胸痛，心前区为主，巴掌大小范围，压 榨性，与呼吸和体位无明显相关性，无向 他处放射，伴全身大汗淋漓，呕吐胃内容 物一次，未就诊，胸痛持续存在。
入院前4小时就诊于当地医院，予静脉滴注 治疗（具体不详）后胸痛症状消失，转诊 我院。
二级预防与康复治疗
• 一、非药物干预： • 1.戒烟 • 2.运动 每日30-60min中等强度有氧运动，
每周至少5天 • 3.控制体重 BMI<24kg/m2
• 二、药物治疗 • 1.抗血小板治疗 • 2.ACEI和ARB类药物 • 3.β受体阻滞剂 • 4. 醛固酮受体拮抗剂
• 三、控制心血管危险因素
• 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛， 易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死 相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。 无心肌酶及心电图特征性变化。
辅助检查结果
• TnI43.17ug/L，CK1595U/L，CK-MB75U/L; • ,BNP86.11pg/ml • 糖化血红蛋白7.3%, • D2聚体正常； • 血常规：WBC11×109/L，N%71% Hb120g/L • 肺部CT：双肺下叶少许炎症性改变
• 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼 吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或
前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷 急剧增加，p2亢进，颈静脉怒张、肝大等。 心电图肺性p波、电轴右偏、呈SIQIIITIII及t 波倒置。x线胸片显示肺梗塞阴影。放射性 核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
• 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样 锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在 颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音， 两上肢血压、脉搏不对称。胸部x线示纵隔 增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共 振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图 无典型的心肌梗死演变过程。
福建医科大学附属第一医院心内科 卢卓强
患者卢XX，男，53岁，以"突发胸痛18小 时"为主诉入院。患者于18小时前睡觉时突 发胸痛，心前区为主，巴掌大小范围，压 榨性，与呼吸和体位无明显相关性，无向 他处放射，伴全身大汗淋漓，呕吐胃内容 物一次，未就诊，胸痛持续存在。
入院前4小时就诊于当地医院，予静脉滴注 治疗（具体不详）后胸痛症状消失，转诊 我院。
二级预防与康复治疗
• 一、非药物干预： • 1.戒烟 • 2.运动 每日30-60min中等强度有氧运动，
每周至少5天 • 3.控制体重 BMI<24kg/m2
• 二、药物治疗 • 1.抗血小板治疗 • 2.ACEI和ARB类药物 • 3.β受体阻滞剂 • 4. 醛固酮受体拮抗剂
• 三、控制心血管危险因素
• 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛， 易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死 相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。 无心肌酶及心电图特征性变化。
辅助检查结果
• TnI43.17ug/L，CK1595U/L，CK-MB75U/L; • ,BNP86.11pg/ml • 糖化血红蛋白7.3%, • D2聚体正常； • 血常规：WBC11×109/L，N%71% Hb120g/L • 肺部CT：双肺下叶少许炎症性改变
• 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼 吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或
前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷 急剧增加，p2亢进，颈静脉怒张、肝大等。 心电图肺性p波、电轴右偏、呈SIQIIITIII及t 波倒置。x线胸片显示肺梗塞阴影。放射性 核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
• 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样 锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在 颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音， 两上肢血压、脉搏不对称。胸部x线示纵隔 增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共 振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图 无典型的心肌梗死演变过程。
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无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司 匹林或不进行抗栓治疗。
.
20
结果
ESC 指南建议，对于拒绝服用或具有华法 林禁忌证（如无法进行INR 监测）且出血 风险较低的患者，双联抗血小板可以作为 华法林的替代治疗（Ⅱ a/B）。
该患者如何选择？
.
21
发热原因
⑴ 感染性心包炎 首先考虑结核菌感染。 支持点：①患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。 ②患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感
他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感
染。
.
6
治疗过程
以上药物连续维持治疗4天，患者病情稳定， 体温一直正常。
第5天（患者入院第7天）患者在静滴头孢 呋辛后不久出现体温升高，当日最高达 38.2℃。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温 逐渐下降。第6日晨6时体温36.9℃。当日 患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高 到38.2℃，物理降温后体温逐渐下降。凝血 全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口 服抗凝并监测INR值。
染结核菌。 ③入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。 ④体温一般在中下午最高。 ⑤彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。 ⑥胸片示肺部有多个局灶阴影。 ⑦血沉为75mm/h。 不支持点：①患者无明显咳嗽史。 ②PPD皮试阴性。 可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。
.
22
发热原因
其次考虑霉菌感染。 支持点：①患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。 ②患者呈杨梅舌。 ③患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。 ④血培养无细菌。 ⑤血常规正常。 ⑥心房内有赘生物。 ⑦胸片示肺部有多个局灶阴影。 不支持点：①霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。 ②血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染 。
.
7
.
8
治疗过程
如此反复至患者入院第10天（头孢呋辛使 用7天），患者在静滴头孢呋辛后体温升高 时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片 示双下肺少许斑片影，血常规嗜酸性细胞 偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌， 左颈淋巴结长大约蚕豆大小。
.
9
治疗过程
第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正 常。
停用抗菌药后，患者体温一直在36.5～ 37℃之间。PPD皮试(-)，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ沉75mm/h，肿 瘤标志物、血培养、血涂片阴性。
入院以来，患者精神一直较好，食欲佳 。
.
13
讨论
1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关
.
14
抗凝/抗血小板聚集治疗
患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变， 加之长期的左房高压导致左房长大引起心 房颤动，较易形成血栓而引起卒中，应及 早给予抗凝/抗血小板聚集治疗。
.
17
抗凝/抗血小板聚集的选择
欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新 的心房颤动(房颤)治疗指南。其在CHADS2 积分基础上将年龄≥75 岁由1分改为了2分， 同时增加了血管疾病、年龄65~74 岁、性 别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
.
18
.
19
选择
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。
心血管专业病例分析1例
李刚
四川省人民医院药剂科临床药学室
.
1
讨论
1、抗凝抗血小板聚集药物的选择 2、反复发热是否与所用药物有关
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病史摘要
病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加 重1天入院。
一般情况：
T36.4℃ P158次/分 BP128/67mmHg
入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼 吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心 率158次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张中晚期 雷鸣样杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张 及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双 下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有 夜间阵发性呼吸困难。
存在一个主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年 龄≥75 岁）或两个以上临床相关的非主要危险因素(心力衰 竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险 因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾等),CHA2DS2VASc 积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）；
存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；
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3
检查： 8年前胸片示全心长大。
本次入院心电图：快速房颤。
彩超示： 二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘 生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。
无药物过敏史。
在院外曾口服地高辛、单硝酸异山梨酯、氢氯噻嗪、安体舒通， 效果不佳。
既往有胆囊炎病史。其它无特殊 。
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诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、 心包积液、心力衰竭、心功Ⅲ级
第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠 后不久体温升高至39.4℃,给予赖安匹林肌 注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加 用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍 在用药后出现体温反复。
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治疗过程
第23天(哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用12天）， 为明确发热原因，经讨论，临床药师建议 停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、 肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热 原因。
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抗血小板聚集治疗
阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制 TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制 TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓 形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃 炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出 血的危险。
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抗凝治疗
华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生 素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血 液凝固。但需根据凝血相关的实验室检测 结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药 剂量。
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发热原因
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治疗过程
继续完善各项检查
入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，
给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、 阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。
次日患者心室率130次/分、体温正常。
第3天，患者呼吸困难加重血常规结果正常，肝功：
总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率
150次/分，体温正常，肺部出现湿啰音，加用倍
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结果
ESC 指南建议，对于拒绝服用或具有华法 林禁忌证（如无法进行INR 监测）且出血 风险较低的患者，双联抗血小板可以作为 华法林的替代治疗（Ⅱ a/B）。
该患者如何选择？
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发热原因
⑴ 感染性心包炎 首先考虑结核菌感染。 支持点：①患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。 ②患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感
他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感
染。
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治疗过程
以上药物连续维持治疗4天，患者病情稳定， 体温一直正常。
第5天（患者入院第7天）患者在静滴头孢 呋辛后不久出现体温升高，当日最高达 38.2℃。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温 逐渐下降。第6日晨6时体温36.9℃。当日 患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高 到38.2℃，物理降温后体温逐渐下降。凝血 全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口 服抗凝并监测INR值。
染结核菌。 ③入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。 ④体温一般在中下午最高。 ⑤彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。 ⑥胸片示肺部有多个局灶阴影。 ⑦血沉为75mm/h。 不支持点：①患者无明显咳嗽史。 ②PPD皮试阴性。 可考虑对患者心包积液进行检查是否为结核感染。
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发热原因
其次考虑霉菌感染。 支持点：①患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。 ②患者呈杨梅舌。 ③患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。 ④血培养无细菌。 ⑤血常规正常。 ⑥心房内有赘生物。 ⑦胸片示肺部有多个局灶阴影。 不支持点：①霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。 ②血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染 。
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8
治疗过程
如此反复至患者入院第10天（头孢呋辛使 用7天），患者在静滴头孢呋辛后体温升高 时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片 示双下肺少许斑片影，血常规嗜酸性细胞 偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌， 左颈淋巴结长大约蚕豆大小。
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治疗过程
第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正 常。
停用抗菌药后，患者体温一直在36.5～ 37℃之间。PPD皮试(-)，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ沉75mm/h，肿 瘤标志物、血培养、血涂片阴性。
入院以来，患者精神一直较好，食欲佳 。
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讨论
1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关
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抗凝/抗血小板聚集治疗
患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变， 加之长期的左房高压导致左房长大引起心 房颤动，较易形成血栓而引起卒中，应及 早给予抗凝/抗血小板聚集治疗。
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抗凝/抗血小板聚集的选择
欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新 的心房颤动(房颤)治疗指南。其在CHADS2 积分基础上将年龄≥75 岁由1分改为了2分， 同时增加了血管疾病、年龄65~74 岁、性 别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
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选择
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。
心血管专业病例分析1例
李刚
四川省人民医院药剂科临床药学室
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讨论
1、抗凝抗血小板聚集药物的选择 2、反复发热是否与所用药物有关
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病史摘要
病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加 重1天入院。
一般情况：
T36.4℃ P158次/分 BP128/67mmHg
入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼 吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心 率158次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张中晚期 雷鸣样杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张 及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双 下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有 夜间阵发性呼吸困难。
存在一个主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年 龄≥75 岁）或两个以上临床相关的非主要危险因素(心力衰 竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险 因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾等),CHA2DS2VASc 积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）；
存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；
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检查： 8年前胸片示全心长大。
本次入院心电图：快速房颤。
彩超示： 二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘 生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。
无药物过敏史。
在院外曾口服地高辛、单硝酸异山梨酯、氢氯噻嗪、安体舒通， 效果不佳。
既往有胆囊炎病史。其它无特殊 。
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诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、 心包积液、心力衰竭、心功Ⅲ级
第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠 后不久体温升高至39.4℃,给予赖安匹林肌 注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加 用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍 在用药后出现体温反复。
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治疗过程
第23天(哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用12天）， 为明确发热原因，经讨论，临床药师建议 停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、 肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热 原因。
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抗血小板聚集治疗
阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制 TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制 TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓 形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃 炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出 血的危险。
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抗凝治疗
华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生 素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血 液凝固。但需根据凝血相关的实验室检测 结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药 剂量。
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发热原因
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5
治疗过程
继续完善各项检查
入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，
给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、 阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。
次日患者心室率130次/分、体温正常。
第3天，患者呼吸困难加重血常规结果正常，肝功：
总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率
150次/分，体温正常，肺部出现湿啰音，加用倍