直肠内瘢痕切除术
结直肠肿瘤性病变内镜黏膜下剥离术后息肉样瘢痕结节的临床分析
山东医药2023 年第 63 卷第 35 期结直肠肿瘤性病变内镜黏膜下剥离术后息肉样瘢痕结节的临床分析罗玉梅，任牡丹，卢桂芳，殷燕，卢新兰，和水祥西安交通大学第一附属医院消化内科，西安710061摘要：目的 探讨结直肠肿瘤性病变患者内镜黏膜下剥离术（ESD）后息肉样瘢痕结节（PNS）的临床特点。
方法 选择行ESD并整块切除、R0切除的结直肠肿瘤性病变患者348例，术后间隔3、6、12个月行结肠镜检查，观察创面愈合情况，出现PNS时需行病理活检检查，比较ESD后PNS患者与正常愈合患者的基本资料。
结果 348例患者中有27例（7.76%）出现PNS，均表现为术区原位突出于肠道的息肉样隆起，组织呈红色，质地柔软，病理结果均提示为炎症增生组织，无恶性肿瘤复发或增生不良征象。
ESD后PNS患者与正常愈合患者的性别、年龄、原发灶直径、病理类型比较差异均无统计学意义（P均>0.05），ESD后PNS患者原发部位为左半结肠及直肠的比例高于正常愈合患者（P均<0.05）。
27例ESD后PNS患者随访（33.26 ± 15.10）个月，其中随访时间>36个月14例（51.85%），均未发现PNS发生恶性改变。
结论 结直肠肿瘤性病变患者ESD后PNS发生率为7.76%，好发于左半结肠和直肠，病理倾向为良性病变。
关键词：内镜黏膜下剥离术；黏膜愈合；息肉样瘢痕结节；结直肠肿瘤性病变doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.35.020中图分类号：R574.6 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）35-0082-03内镜黏膜下剥离术（ESD）是消化内科常用的治疗手段，广泛应用于消化道浅表肿瘤的治疗，具有创伤小、恢复快的特点，是治疗消化道早癌及癌前病变的首选治疗方式［1-3］。
在结直肠肿瘤性病变的治疗中，对于浸润深度不超过黏膜下层的病变，ESD仍是首选的治疗方案［4-5］；即使对于病灶直径>2 cm的肿瘤，如果浸润深度不超过黏膜下层，仍可使用ESD 手术切除［4］。
等离子前列腺电切系统治疗直肠瘢痕性狭窄的手术配合体会
１ 临床 资料 本组 ｌ 例低 位 瘢 痕 性 直 肠 狭 窄 患 者 ， ０ 男性 ７ ， 例 女性 ３ ； 龄 例 年
４ ～７ 岁 ， ５ ５ 经病 理 学证 实 均 为直 肠 癌 ， 往 行 经腹 低 前切 除 术 ８ ， 既 例 三维 适形 精 确放 疗２ 。 例 治疗 后 均 出现 进行 性 排便 困难 和 腹胀 ， 肛门
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程， 这样才 能做好 手术患者 的术 前和术 中各项 护理 。 前访视患 者 ， 术 根 据 不 同病 人的心 理需求 ， 制定心 理护理 内容 ， 中视病 人的情绪 ， 术 做心 理 疏导 ， 解除 病人 紧张 的心 理压 力 ， 之能 很好 配合 手术 。 使 （） 械 、 品规范 严格 灭菌准 备 ， ２器 物 按无 菌要求 准备 手术所 需的 特 殊 器械和 物 品 ； 用 已熟练掌 握的 各仪 器使 用和 操作 技术 ， 应 与医生 密 切 配合 ， 严格 按技 术规范 进行 手术 操作 ， 术前 常规 检查 各仪 器运转 情 况及 手术 器械 的性 能 ， 时发 现问 题及 时解决 ， 术护士 应 了解手 术 及 手 全过 程 ， 悉手 术 步 骤 ， 熟 熟练 掌 握 手 术 仪器 的 正 确 使 用 。 （） 中严密观 察患者的生 命体 征变化 ， ３ 术 及时报告 手术和麻醉 医生 ， 有效处 理术 中出现的 各种 问题 。 患者 均为癌 症病人 往往病 程较长 ， ８ 例 有手术史 ， 且不 同程 度合并心 、 、 肺 肾等功能损害 ， 需随时注意病 人生 故 命体征的变化 ， 保证输液通 畅。 因此 ， 中应严密监测心 电图 、 术 生命体征 和血氧饱和度 ， 如遇胸闷 、 气促 、 轻度意识障碍 、 口吐粉红色泡沫痰 、 肉 肌 颤动时 ， 立即 中止手 术 ， 应 配合医生进 行抢救 。 同时认真 核对冲 洗液 ， 术
经肛门微创手术(TME)
• 2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验模 型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使用器械 吻合19例
尸体实验
临床应用
• 2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用
• TEM术后并发症明显小于TME (8.2 vs 47.2%）
• TEM和TME比较局部复发率 低危组（4 vs 3%），高危组（33 vs 18%）
• TEM术后高危险组追加TME
低危组和高危组复发率相同6%
低危组和高危组5年生存率（94 vs 93%）
经肛门微创手术扩展应用
• 双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴操作
千佛山医院
• 106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90 min(47~133 min)。平均住院时间4.8d(3~7 d)。主要并发症6%
• 平均随访16个月(3~40个月)。直肠腺瘤(T0期)77例中 3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例,复发率 4.5%;原位癌3例无复发。
T1期直肠癌TEM与TME
TEM经肛门直肠癌切除的临床应用
• 2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES结
直肠切除术
• 2013年 Ｚｈaｎｇ Ｈ • 2014年汪建平，三军医大平医院，等 经肛门
腔镜下全直肠系膜切除术
经肛门内镜直肠切除术
手术操作
• 全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统
• 在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进 入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧 游离直肠系膜至骶骨岬
• 切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和
直肠癌术后低位前切除综合征的研究进展
直肠癌术后低位前切除综合征的研究进展胡月星王举内蒙古自治区人民医院胃肠外科，呼和浩特010017通信作者：王举，Email:wangju_86@ 163 •com【摘要】随着外科器械的发展和外科技术的提高，有更多的低位直肠癌患者在得到根治肿瘤效果的 同时也可以保留肛门，但术后有60% ~90%的患者会出现低位前切除综合征，其排便功能紊乱会严重影响 患者术后的生活质量。
本文将从低位前切除综合征的概念、症状、可能的发病机制、防治措施等方面进行阐 述，为LARS诊治和预防提供帮助。
【关键词】直肠肿瘤；排便；综述；低位前切除术；低位前切除综合征DOI ：10. 3760/cma. j. issnl 15396-20201227-00416Progress in low anterior resection syndrome of rectal cancerHu Yuexing, Wang JuDepartment of Gastrointestinal Surgey, Inner Mongolia People's Hospital, Hohhot 010017, ChinaCorresponding author：Wang Ju, Em ail：*****************【Abstract】With the development of surgical instruments and improved surgical techniques，more and more patients with low rectal cancer can get the effect of the radical cure while preserving the anus. Still，nearly 60%- 90% of patients will undergo low anterior resection after surgery Syndrome ( down anterior resection syndrome，LARS) LARS can seriously affect patients' quality of life after surgery. This article will explain the concept, symptoms, possible pathogenesis, prevention, and treatment measures of LARS and provide help for the diagnosis, treatment and prevention of LARS.【Keywords】Rectal neoplasms; Defecation ；Review；Low anterior resection ；Low anterior resection syndrome ；AdvancementDOI ：10. 3760/cma. j. issnl 15396-20201227-00416低位前切除综合征（Low anterior resection syndrome,LARS)是指直肠癌切除术后排便功能的紊 乱，临床上表现为便频、便急、肛门不自觉漏液漏便、气便失禁、排便困难等症状。
手术讲解模板：直肠狭窄切开术
手术资料：直肠狭窄切开术
术前准备： 5.其他药物 维生素K 4～8mg，每日4次。
手术资料：直肠狭窄切开术
术前准备： 6.肛周皮肤剃毛。
手术资料：直肠狭窄切开术
概述：
一环形，直肠纵径＜2.5cm；②管状狭窄： 直肠纵径在2.5cm以上，成管状；③线状 狭窄：是直肠腔一部分缩窄，不波及肠腔 全周。
手术资料：直肠狭窄切开术
适应证： 适用于腹膜反折平面以下，手指可摸到的 环状狭窄。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术禁忌： 无绝对禁忌症。手术资料：直肠狭窄切开术
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
3.以较粗的橡皮管，外绕凡士林纱布数层 并将其固定于橡皮管后，塞入肛门内，通 过已切开的狭窄肠段，以维持扩张，另一 方面可控制出血并供排气。以大号别针贯 穿肛门外的橡皮管以防止其缩入肛门。
手术资料：直肠狭窄切开术
注意事项： 1.术中应仔细探查狭窄的程度及范围，以 决定纵行切开是单处或多处。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
1.术者以手指充分扩张肛管后，以组织钳 将肛缘向前、后、左、右拉开，以显露狭 窄段的下缘。在后中线将环状狭窄以电刀 做纵行切开，深达肠壁肌层（图1.8.4.21）。
手术资料：直肠狭窄切开术
手术步骤：
2.狭窄切开后，可先以手指再以扩张条做一系列扩张，直至狭窄舒张为止。 需要时可在环状狭窄的后半圈再做2或3个纵行切开。出血点用电凝止血。
术后处理： 6.术后第7天用植物油（60～80ml）灌肠， 以后，每晚给液状石蜡20～30ml，直至大 便通畅为止。
结直肠息肉切除术和内镜下黏膜切除术更新版
结直肠息肉切除术和内镜下黏膜切除术更新版内镜下切除结直肠息肉可降低结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率。
本指南是在2017年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）结直肠息肉切除术指南基础上进行了更新，基于现有的证据以解决内镜切除结直肠病变的主要问题。
本指南并未涉及围手术期抗凝药物和其它药物的管理，也未涉及息肉切除术后的监测。
现就本指南推荐意见部分翻译如下：息肉的定义和分类ESGE推荐应按照息肉的部位、大小（以mm为单位）和形态（巴黎分类）进行描述和报告。
≥10mm的非息肉样病变（侧向发育型病变（LSL））也应分为：（a）颗粒均一型；（b）结节混合型；（c）非颗粒状隆起型；（d）非颗粒状假凹陷型（强推荐，中等质量的证据）ESGE推荐行光学诊断描述和报告，包括息肉pit 和血管形态，如同ESGE课程推荐的那样。
并应该与大体形态和部位相结合以预测黏膜下浸润的风险（强推荐，中等质量的证据）01、黏膜下浸润的鉴别ESGE推荐在抉择治疗策略之前，使用高清白光内镜结合虚拟色素内镜以检查大的（≥20mm）无蒂结直肠息肉（LNPCPs）是否存在黏膜下浸润并且预测其深度（强推荐，高质量的证据）ESGE推荐具有深层黏膜下浸润内镜影像特征的息肉在其治疗之前应行多学科讨论（强推荐，中等质量的证据）02确定进展期病理组织学ESGE推荐优先使用高质量图片和/或视频文件而不是活检以确定LNPCP的进展期病理组织学，并告知最佳的治疗选择策略或转诊三级医疗中心。
如疑是深层黏膜下浸润则需要活检（强推荐，高质量的证据）切除和回收息肉行组织学检查ESGE推荐切除所有息肉，但除外那些有高度信心预测为非腺瘤的直肠及乙状结肠微小(≤5mm)息肉（强推荐，高质量的证据）ESGE推荐回收切除的息肉并行组织病理学检查。
使用实时光学诊断和虚拟或色素内镜对微小结直肠息肉进行切除与丢弃策略仅适用于专家（强推荐，高质量的证据）息肉切除术和黏膜切除术的定义ESGE推荐通过常规息肉切除术和/或黏膜切除术（EMR）可以有效地切除大多数结直肠病变（强推荐，高质量的证据）有蒂息肉的切除术ESGE推荐热圈套器息肉切除术切除有蒂息肉（强推荐，高质量的证据）ESGE建议头部长径≥2cm或蒂部宽度≥1cm的有蒂结直肠息肉使用稀释的肾上腺素注射和/或机械止血，以预防息肉切除术后即刻出血（弱推荐，低质量的证据）平坦和无蒂病变切除术01微小息肉(≤5mm)的切除术ESGE推荐冷圈套器息肉切除术切除微小息肉（≤5 mm）（强推荐，高质量的证据）ESGE推荐切除包括息肉周边清晰的正常组织边缘（1-2mm）（强推荐，高质量的证据）ESGE不推荐使用冷活检钳钳除，因为它的不完全切除率高(译者注：2024更新版指南删除了2017版中当息肉长径1-3mm且冷圈套器息肉切除术技术难度高或不可行时可考虑冷活检钳钳除)（强推荐，中等质量的证据）ESGE不推荐使用热活检钳，因为与冷圈套器切除术比较，其不完全切除率高、病理学检查的组织取样不足，且不良事件（深部热损伤和延迟出血）的风险高（强推荐，高质量的证据）02小的息肉(6–9mm)的切除术ESGE推荐冷圈套器息肉切除术切除小的息肉（6-9mm）（强推荐，高质量的证据）ESGE推荐切除包括息肉周边清晰的正常组织边缘（1-2mm）（强推荐，高质量的证据）03平坦和无蒂息肉（10-19mm）切除术ESGE推荐热圈套器息肉切除术（HSP）作为切除长径10-19 mm无蒂腺瘤息肉公认的标准治疗（强推荐，高质量的证据）ESGE建议HSP之前行黏膜下注射，以降低深部热壁损伤的风险（弱推荐，低质量的证据）ESGE推荐分片冷圈套息肉切除术（pCSP）切除长径10-19 mm无不典型增生的无蒂锯齿状病变（SSLs）（强推荐，高质量的证据）ESGE建议pCSP之前可以使用黏膜下注射，以利于组织横切并更好地显示息肉边界（弱推荐，低质量的证据）ESGE推荐热圈套器息肉切除术切除伴有不典型增生的SSLs，并整块切除不典型增生部分（弱推荐，低质量的证据）ESGE建议经仔细挑选的的10–19mm平坦腺瘤（颗粒均一型：LNPCPs），特别是位于右半结肠且并发疾病较多时，可以考虑分片冷圈套器EMR，以降低深部壁损伤和EMR术后延迟出血的风险（弱推荐，低质量的证据）04内镜黏膜切除术治疗大的（≥20mm）无蒂结直肠息肉ESGE推荐常规（基于透热）内镜黏膜切除术（EMR）切除大的（≥20mm）无蒂腺瘤息肉（LNPCPs）（强推荐，高质量的证据）。
肛门直肠解剖生理
肛门直肠解剖肛隐窝：肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝,称肛窦肛隐窝.窦口向上,深约3—5mm,底部有肛腺的开口.交界处.肛管肛管起于齿状线,下止肛门缘,长2～3厘米,由肛门内外括约肌和肛提肌围绕.直肠柱：肠腔内壁垂直的粘膜皱襞,有6-10个.肛瓣：相邻直肠柱下端之间半月形的粘膜皱襞,有6-12个.肛乳头：肛管与直肠柱连接的部位,常有三角形乳头状隆起.齿线：肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线,是直肠与肛管的分界线.齿线的临床意义①表层不同引起癌变不同,线上为直肠癌,多为腺癌.线下为肛管癌,多为鳞状细胞癌,②齿线是粘膜皮肤的分界线,手术时应认真保护这一关系,若手术破坏,交界线下移,粘膜可翻出肛门外,分泌物污染衣裤,给患者造成痛苦；③神经分布不同,对疼痛反应不同,齿线上内痔冷冻、结扎,注射治疗都不会疼痛,齿线下肛裂,感染,血栓外痔等,均可剧烈疼痛；④排便中作用,当粪便下行达齿线时,产生便意感.一旦遭到破坏,将影响排便感,容易使粪便积滞于直肠内.神经齿线以上直肠粘膜一般无痛感,肛管和肛周皮肤则感觉敏锐,炎症或手术后刺激可引起剧痛.血管直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉,肛管动脉和骶中动脉.肌肉肛门内括约肌是直肠环形肌在肛管处明显增厚所形成的,环绕直肠下段及肛管上部,止于白线.属不随意肌,能帮助排便,但无括约肛门功能.肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌,是随意肌,有括约肛门及随意控制排便功能.肛门外括约肌以其纤维所在位置分3部,即皮下部、浅部和深部.肛管直肠环由肛门外括约肌深、浅两部,肠壁的纵形肌、肛门内括约肌以及耻骨直肠肌所组成的肌性环,起括约功能.此环在肠管的两侧和后方发达,而在肠管前方纤维较少.肛门部手术时必须注意环的部位,若不慎切断,可造成肛门失禁.肛管直肠周围间隙1、骨盆直肠间隙位于盆底腹膜与盆膈之间,在直肠两侧,左右各一.2、直肠后间隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间,又称骶前间隙.3、坐骨肛管间隙又称坐骨直肠窝,位于肛管和坐骨之间,左右各一,尖朝上底向下呈楔形.4、黏膜下间隙位于肛管齿线以上的黏膜与内括约肌之间,向上与直肠的黏膜下层连续.5、括约肌间间隙即内外括约肌之间的间隙.6、皮下间隙位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间.7、肛管后浅间隙位于肛尾韧带的浅面,此处感染只限于皮下组织,皮下脓肿的所在位置.8、肛管后深间隙位于肛尾韧带的深面,与两侧坐骨直肠间隙相交通,脓液可从一侧的坐骨直肠间隙经此通道侵入对侧,形成后蹄铁形瘘管.9、肛管前浅间隙位于会阴体的浅面;与肛管后浅间隙相同,一般感染仅局限于邻近的皮下组织.10、肛管前深间隙位于会阴体的深面,较肛管后深间隙为小.11、中央间隙位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间,环绕肛管下部一周.痔疮的诊断和治疗痔疮分内痔、外痔、混合痔等三种类型.主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等.痔是由于肛肠部血液循环不畅,直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团,是最常见的肛肠疾病.病因1．解剖方面：只有直立的人才容易患痔.直肠上静脉及其分支均无静脉瓣,受地心吸引力的影响,容易造成肛门直肠区静脉丛淤血、扩张,就会形成痔；肛垫,起闭合肛管、节制排便作用.肛垫下移到肛管,则成为痔.2．职业方面：长时间保持坐姿导致腹部血流速度减慢,会妨碍血液循环,直肠静脉丛易发生曲张,淤积,形成静脉团,形成痔疮.3．生活习惯：饮酒过多、喜食辛辣食物.久蹲厕所,因持续性增加腹压,直接影响肛门直肠静脉血液回流,同时括约肌松弛,可引起直肠粘膜脱出,是引发痔的重要原因.4．胃肠方面：长期慢性腹泻者,频繁地受到刺激,使静脉丛发生静脉炎,导致血管管壁脆化,继发血管扩张,充血,引起痔或加重痔.长期便秘,痔因粪便在直肠内潴留过久,压迫和刺激肠壁,影响静脉丛血液回流.形成痔.5．腹压增高：能引起内括约肌下缘增厚,静脉瘀血、肛垫充血下滑成痔.6．其他原因：肝硬化、门静脉高压、肺气肿、心脏病等能直接阻碍直肠静脉血液回流,使直肠静脉丛淤血扩张成痔.分期及临床表现1、内痔一期内痔：除大便带血、滴血和射血外,痔核体积小,太不脱出肛外.二期内痔：有间歇性便后滴血史,感染时则有肛门胀痛,坠胀和里急后重等,痔核较大,排便时脱出肛外,但便后能自行复位.三期内痔：痔核体积增大,有结缔组织增生,粘膜变厚,暗红色,表面粗糙.脱出后不能自然复位,需用手推回或平卧后始能复位.凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时,都可能脱出. 2．外痔外痔位于于齿线以下,是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块.临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔.一、结缔组织外痔结缔组织外痔因其形态而命名,又称赘皮痔.肛门缘皮肤皱襞增厚肥大,有结缔组织增生,痔内无曲张静脉,血管甚少,呈黄褐色或褐黑色,突出易见,大小形状不等.二、静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张,在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块.本病一般不疼痛、不出血,仅觉肛门坠胀或有异物感.三、炎性外痔常因肛门受损后感染,或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致.四、血栓性外痔是外痔中最常见的一种.常因排便时用力过猛,剧烈活动或用力咳嗽使肛门缘静脉破裂,血液外渗到结缔组织内,成为血块,在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块,大小不等,位于肛管内或肛缘外.混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血,相互沟通吻合,括约肌间沟消失则称为混合痔.其多发于截石位3、7、11点位.痔疮的危害痔疮最主要的症状是便血和脱出,大便时反复多次的出血,会使体内丢失大量的铁,引起缺铁性贫血.痔疮的另一个主要症状是内痔脱出.脱出于肛门外的内痔,受到括约肌的夹持,静脉回流受阻,而动脉血仍不断输入使痔核体积增大,直至动脉血管被压闭,血栓形成,出现痔核变硬、疼痛,难以送回肛门内.痔疮的治疗一、一般治疗在痔的初期和无症状静止的痔,只需增加纤维性食物,改变不良的大便习惯,保持大便通畅,不需特殊治疗.热水坐浴可改善局部循环.血栓性外痔有时经局部热敷、外敷消炎止痛药物后,疼痛可缓解而不需手术.嵌顿痔初期也采用一般治疗,用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内,阻止再脱出.二、注射疗法治疗一、二期出血性内痔的效果较好.注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应,粘膜下组织纤维化,致使痔块萎缩.三、手术治疗1．痔单纯切除术主要用于二、三期内痔和混合痔的治疗.2．痔环形切除术适用于严重的环形痔,方法同单纯切除同3．血栓外痔剥离术用于治疗血栓性外痔.肛周脓肿肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿,称为肛管、直肠周围脓肿.其特点是自行破溃,或在术切开引流后常形成.治疗措施少数肛周脓肿用抗生素,热水坐浴及局部理疗等可以消散,但多数需要手术治疗,手术有两种方式.一单纯性脓肿的治疗脓肿部位做放射状切口,放出脓液后,伸入食指探查脓腔大小,分开其间隔.以利引流,最后用凡士林纱条放入脓腔做引流.二脓腔与肛瘘相通的脓肿可在切开脓肿后,用探针仔细检查内口,然后切开瘘管,适当切除皮肤和皮下组织,内口周围组织也稍加切除,使引流通畅.临床表现肛门周围皮下脓肿最常见,多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成.常位于肛门周围皮下部,一般不大.主要症状是肛周持续性剧痛,受压或咳嗽时加重,行走不便,坐卧不安,全身感染症状不显.局部检查：肛旁皮肤有明显红肿,伴硬结和触痛,可有波动感,必要时可行穿刺证实.如不及时切开,常自行破溃,形成低位肛瘘.肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡.其方向与肛管纵轴平行,长约0.5～1.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起剧痛,愈合困难.诊断询问排粪疼痛史,有典型的疼痛间歇期和疼痛周期,即不难诊断.局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”,则诊断明确.治疗措施原则是软化大便,保持大便通畅,制止疼痛,解除括约肌痉挛,中断恶性循环,促使创面愈合.具体措施如下：一保持大便通畅口服缓泻剂,使大便软、润滑,增加多纤维食物和改变大便习惯,逐步纠正的发生.二局部坐浴排便前后用1∶5000温涂液坐浴,保持局部清洁.三肛管扩张适用于急性或慢性肛裂并不并发乳头肥大及前哨痔者.优点是操作简便,不需要特殊器械,疗效迅速,术后只需每日坐浴即可.对经久不愈,非手术治疗无效的慢性肛裂可采用以下的手术治疗.1.肛裂切除术即切除肛裂及其周围的三角状皮肤,行梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌.2.内括约肌切断术内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性,易发生痉挛及收缩,这是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用内括约肌切断术治愈肛裂.病因学肛裂的病因与下列因素有关：一解剖因素肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带,较坚硬,伸缩性差,且肛门后方承受压力较大,故后正中处易受损伤.二外伤慢性便秘患者,由于大便干硬,排粪时用力过猛,易损伤肛管皮肤,反复损伤使裂伤深及全层皮肤,形成慢性感染性溃疡.三感染齿线附近的慢性炎症,如后正中处的,向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡.临床表现肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和便血.一疼痛肛裂可因排粪引起周期性疼痛,这是肛裂的主要症状.二便秘因肛门疼痛不愿排便,久而久之引起便秘,粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,形成恶性循环.三便血排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹,或滴鲜血.大出血少见.四其它如瘙痒、分泌物、等.肛瘘肛管直主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为.诊断目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类.1.括约肌间肛瘘2.经括约肌肛瘘3.括约肌上肛瘘4.括约肌外肛瘘治疗措施肛瘘不能自愈,必须手术治疗.手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合.根据瘘管深浅、曲直,可选用、肛瘘切开或切除术.一挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法.系利用橡皮筋或药线的机械作用,在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合.此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁.二肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合.本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘.三肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织.本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘.四肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好.手术后护理肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题.即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败.因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口.病因学肛管直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”.肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染.病理改变一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见.若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口.如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘.临床表现肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口.主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感.若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通.检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管.高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个.由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红.1、手术后卧床4－6小时,“如采用穴位可不用”,可在床上活动,密切注意切口辅料及引流管渗血情况,如较多通知护士及医生.2、24小时内避免解大便,肛门敷料用于压迫止血,第二天医生视情况揭去,请不要自行拆除.术后未完全消除少数会出现排尿困难,请不要紧张,请用热毛巾热敷腹部.3、术后不需要禁食,术后6小时后可以进食饮食宜清淡易消化的流质或半流饮食,如粉,粥,面条等.手术后第二天宜多饮水及进食新鲜蔬菜水果,豆类等含维生素和纤维素较多的饮食,禁忌辛辣煎炸,如辣椒、芥末、姜等,合理搭配食物,纠正改善胃肠功能,也可以养成定时排便的习惯.4、术后肛门会有疼痛的症状,不能耐受者予及时告知医生.一星期内肛门会有少量的血水渗出,请不要过分恐慌.5、术后第1天清晨,自行携带栓剂及膏剂找经治疗医生换药.6、痔术后第5-14天为内痔结扎线的脱落期,在此期间应多休息,避免剧烈活动；如果大便时少量出血是痔脱落期出血,为病症的一个过程；如果出血偏多应及时向主管医师汇报,做一些有针对性的处理；8、高位肛瘘或脓肿的橡皮筋挂线一般在术后第10-14天脱落,在橡皮筋脱落前后如果出现大便时少量出血或一次性大便失禁为疾病发展的过程；9、肛周疾病的手术方式一般为开放性的术式,术后应坚持每日换药直至创面愈合.10、如有不适,请即时告知当班护士及医生.。
肛门狭窄的手术治疗进展
肛门狭窄的手术治疗进展贾志春;徐伟【摘要】肛门狭窄是多种因素造成的疑难复杂性疾病,按照发病原因可分为先天性与后天性两种,而临床中多见于因肛门部手术操作不当造成的医源性肛门狭窄,目前对于肛门狭窄的治疗主要为手术治疗,本文对肛门狭窄的手术治疗进展做简要探讨.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2016(048)004【总页数】3页(P440-442)【关键词】肛门狭窄;治疗;进展【作者】贾志春;徐伟【作者单位】内蒙古医科大学,内蒙古呼和浩特010059;内蒙古自治区人民医院中西医科,内蒙古呼和浩特010017【正文语种】中文【中图分类】R671.1肛门直肠狭窄是指肛门和直肠由于先天性发育不良、炎症、损伤等因素造成肛管直肠内径缩小，导致排便受阻大便形状变细，伴疼痛、腹胀等症状的疾病。
本病常见于20～40岁的青壮年。
肛门狭窄按照发病原因可分为先天性与后天性两种。
先天性肛门狭窄是肛门和直肠先天性发育不良致肛门直肠畸形造成肛管直肠内径窄小。
后天性肛门狭窄多因创伤、炎症、肿瘤、滥用泻药等所致[1]。
而临床中多见于因肛门部手术操作不当造成的医源性肛门狭窄。
据国外学者报道混合痔外剥内扎术引起肛门狭窄的发生率约2.9%[2]，而PPH (吻合器痔上黏膜环切术)术后肛门狭窄的发生率大概是0.8%～2.5%[3～5]。
肛门狭窄不是一个独立存在的疾病，是各种肛肠疾病和损伤的结果，而肛门狭窄的治疗主要以手术治疗为主[6]。
扩肛法适用于肛门轻度狭窄。
临床中常见有食指、扩肛器、球囊扩肛[7]。
其中手指扩肛是指用食指在肛内引导，用力向外侧扩张肛管，环形推挤一周，使括约肌放松[8～10]。
郑少康[11]在早期应用单指扩肛法预防环状混合痔术后肛门狭窄103例报告中认为，混合痔术后结扎线完全脱落后进行扩肛，术后无1例发生重度肛门狭窄。
但该技术很难标准化，有使括约肌损伤造成肛门失禁的潜在危险[12]。
挂线疗法是中医外科的传统疗法之一，是一种以线代刀的慢性切开术。
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病因病理
炎 症：直肠肛门部的各种急、慢性炎症和 溃疡
损伤和手术不当 肿 瘤：包括良性和恶性肿瘤 肌肉痉挛：肛门、直肠部各种原因引起的
溃疡可直接刺激肛门内括约肌引起痉挛性 肛门狭窄。
分型
按狭窄性质分类： 良性 恶性
塞药法
将栓剂塞入肛内，依靠体温将其熔化，直接 敷于肛管直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、 止痛止血作用。常用的药物有痔疮栓、太 宁栓。
理疗
红外线照射和微波透热治疗，对轻度狭窄有 一定疗效，一般每天1次，每次20～30分 钟，连续4～6周。
其他疗法
注射软化剂 对局限性瘢痕可用醋酸氢化 可的松1ml加1%普鲁卡因2～3ml，局部 注射于瘢痕区，5～7天1次，6～10次为一 疗程。
肛门狭窄切开扩张术
医源性肛管狭窄
由于治疗错误，手术操作不当或术后继发 感染未能及时处理所致。
痔瘘手术约占73％。多个混合痔、复杂性 肛瘘切除缝合手术时，一次性切除过多肛 缘皮肤、肛管上皮、直肠粘膜和肛门括约 肌，则术后瘢痕过多，创面挛缩、弹性减 弱而致狭窄。
低位直肠癌的保肛手术、 PPH术后，吻合 口瘢痕增生形成狭窄。
重度狭窄：多为严重的环状或管状狭窄， 狭窄孔小于1cm,小指不能通过。症状严重， 伴较重的全身症状及不完全性肠梗阻
临床表现
病史： 肛管直肠手术、损伤或炎症病史，或局
部注射、腐蚀栓剂等用药史
临床表现
大便困难，便条变细或呈扁条状。
排便通过狭窄处所造成的损伤 便时、便后均有局部疼痛 肛门坠胀不适，粪便排不尽感。
良性狭窄：先天发育、创伤、感染和医源 性操作等因素引起
恶性狭窄：恶性肿瘤引起
按狭窄部位分类 ：肛门 直肠
肛门狭窄：低位狭窄，部位位于肛管
直肠狭窄：位于直肠内，多在直肠壶腹部 中位狭窄：距肛门4－7cm 高位狭窄：距肛门7cm以上
按狭窄形态分类 ：线形 环状 管状
线形狭窄：占肛门、直肠一部分，呈线状 或半环状，不构成环，又称为镰状狭窄
肛裂 直肠肿瘤 性病性淋巴肉芽肿 溃疡性直肠炎 日本血吸虫性肠病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗原则
针对狭窄的原因采取适当的治疗
轻度 保守治疗
保守治疗无效或中重度狭窄可考虑手 术治疗
保守治疗
辨证论治
气滞血瘀证 证候：大便困难，便条变细，肛门有紧缩
感，刺痛或胀痛，排便时加重，伴有腹胀、 肠鸣；舌紫暗或有瘀斑，苔黄或白，脉弦。 治法：行气活血，化瘀软坚。 方药：桃红四物汤加减。
其程度和范围
诊断
病史： 询问有无有肛门直肠外伤、手术、烧伤、注 射、药物腐蚀等病史； 有无炎症性肠病、传染病接触史、个人冶游 史等病史；
诊断
排便困难 便意频数 腹胀 脓血便 肛门疼痛 里急后重 消瘦
诊断
肛门指诊： 发现狭窄及确定狭窄部位、范围、形状、 质地等有决定性的意义
鉴别诊断
肛门直肠狭窄
（后天获得性）
罗敏 湖南中医药大学第二附属医院
肛肠科
概念
肛门、肛管和直肠由于炎症、损伤等某种 原因造成的肠径缩小，肠道变窄，粪便通 过受阻，排出困难。
患者多伴有肛门疼痛，便次增多，粪便变 形变细和有脓性或粘液性分泌物流出。 严重者可出现进行性便秘、腹胀、腹痛或肠 梗阻。。
病因病机
扩肛疗法
侧卧位，用手指扩肛，以食指轻轻纳入肛内， 初次进入头节，渐次可进入中节、末节而 无痛苦即可。也可用肛门镜或扩肛器进行 扩肛，每次扩3～5分钟。开始每天扩肛一 次，以后间隔时间逐渐延长每周1～3次， 直至狭窄消失，排便正常，肛内可纳入2指。
常用术式：
➢ 肛门狭窄切开扩张术 ➢ 肛管狭窄Y—V成形术 ➢ 直肠狭窄挂线术 ➢ 直肠内瘢痕切除术 ➢ 直肠纵切横缝术
环状痔切除皮肤 过多致狭窄
环状痔激光术 后肛门狭窄
术式原理
切除过多或增生的瘢痕，松解肛门括约肌， 然后横向缝合创面或转移皮瓣缝合。从而 达到扩张肛管的目的。
适应症：肛门轻、中、重度狭窄。
手术技巧
瘢痕切除 括约肌切断 游离皮瓣缝合
瘢痕切除
对于齿状线以下的肛门狭窄患者，一般采用 6点位纵行切口，从齿线至肛缘外1.5～ 2.0cm切开肛管皮肤。合并直肠下段狭窄可 向上适当延长。
大便秘结，长期的排便困难者还可伴有腹痛， 腹胀，恶心，食欲不振，便次增多，粘液， 脓血便，消瘦等全身症状，分泌物刺激肛 周皮肤而继发肛周湿疹、皮炎等。
体征
肛门紧、小，肛门括约肌痉挛
肛管直肠瘢痕形成
直肠指诊食指通过困难或不能，或摸到坚 硬的纤维带或环状的狭窄
诊断
要点： 首先确立有无狭窄
确定其性质：良性 恶性
环状狭窄：占肛门、直肠一周，形成环状， 其上下长度不超过2cm
管状狭窄：狭窄呈管状，上下长度超过 2cm
按病变程度分类： 轻度 中度 重度
轻度：多为线状或肠外肿瘤压迫，以排便 不畅为主，食指可通过，不能通过两指
中度狭窄：多呈环状或管状，狭窄孔在 1cm, 小指能通过。有明显的排便困难，伴 有狭窄所致的全身症状或不完全肠梗阻
外治法
灌肠法 对肛门直肠轻度狭窄者，可用清热 利湿、解毒通便作用的中药汤剂灌肠，以 缓解症状。
对溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病者可 采用抗生素保留灌肠，必要时也可加用激 素以减少瘢痕形成，促进愈合。
敷药法
具有消肿止痛、活血化瘀作用。常用五倍子 散、九华膏、痔疮膏等，根据不同的症状 选用不同的油膏、散剂、以药物直接敷于 患处。
向两侧楔形切除瘢痕，充分松解狭窄环，以 可顺利通过一指为度。
括约肌切断
将切口下内括约肌下端和外括约肌皮下部、 浅部切开。
若切开后，肛管仍松弛不理想，可以在3点 位和9点位辅以挂线。缓慢切断狭窄环，以 达到扩大口径作用。
Y—V成形术
游离皮瓣缝合
充分潜行游离皮下或粘膜下层组织，然后 将切口向两侧牵拉，横向缝合切口。
湿热蕴结证
证候：排便困难，便条扁细，腹泻与便秘 交替出现，小腹坠胀，里急后重，肛门灼 热；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿
方药：内疏黄连汤加减
中成药治疗 常用的有润肠丸、麻仁丸等。
西药治疗 对炎性疾病或各种损伤伴感染的 病人，采用针对原发病因的治疗。内服液 状石蜡，以改善排便困难。